FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian:................................

A. DATA BIOGRAFI Nama: ..................................................L/PTempat dan tanggal lahir: .................................................. Gol. Darah : O / A / B / ABPendidikan terakhir: Tidak Sekolah / SD / SLTP / SLTA / DI /DIII /DIV /SI / S2Agama: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / KonghucuStatus perkawinan: Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )TB/BB: ....................Cm /.................Kg Penampilan : Ciri-ciri Tubuh : : ..............................................................................................Alamat: ..............................................................................................: .............................................................................................:Telp./...........................................Orang yang dekat dihubungi: ............................................ L/PHubungan dengan lansia: ..............................................................................................Alamat : .........................................................................................:Telp./..........................................

B. RIWAYAT KELUARGA

Susunan Anggota Keluarga :No.NAMAL/PHUBUNGAN KELUARGAPENDIDIKANPEKERJAANKETERANGAN

Tipe / Bentuk Keluarga:

Genogram:

C. RIWAYAT PEKERJAANPekerjaan saat ini:Alamat pekerjaan: Berapa jarak dari rumah:(Km)Alat transportasi:Pekerjaan sebelumnya:Sumber pendapatan & Kecukupan:Terhadap kebutuhan :

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (DENAH)Tipe tempat tinggal:Jumlah kamar:Jumlah tongkat dikamar:Kondisi tempat tinggal:Jumlah orang yang tinggal:Derajat Privasi:Tetangga terdekat:Alamat / Telepon:

E. RIWAYAT REKREASIHobby / Miat:Keanggotaan Organisasi:Liburan Perjalanan:

F. SISTEM PENDUKUNGPerawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi:Jarak dari rumah:Rumah sakit:KmKlinik:KmPelayanan kesehatan dirumah:Makanan yang dihantarkan:Perawatan sehari-hari yang dilakukaan keluarga:Lain-lain:

G. DISKRIPSI KEKHUSUSANKebiasaan Ritual:Yang Lainnya:

H. STATUS KESEHATANStatus kesehatan umum selama setahun yang lalu:Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:KELUHAN UTAMA:Povokative / Pallative:Quality / Quantity:Region:Severity Scale:Timming:

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan:

OBAT-OBATANNo.NAMA OBATDOSISKETERANGAN

STATUS IMUNISASI: ( Catat tanggal terbaru)Tetanus, Difteri:Influensa:Pneumothoraks:

ALERGIObat-obatan:Makanan :Faktor lingkungan :

PENYAKIT YANG DIDERITAHipertensi:Rheumatoid :Asthma :Dimensia : Lain-lain:

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI ( ADL )Indeks Katz: A / B / C / D / E / F / GOksigenasi:Cairan & Elektrolit:Nutrisi:Eliminasi:Aktivitas:Istirahat & Tidur:Personal Hygiene:Seksual:Rekreasi:Psikologis: Persepsi klien: Konsep diri: Emosi: Adaptasi: Mekanisme pertahanan diri:

Keadaan umum:Tingkat kesadaran: Composmetis, Apatis, Somnolens, Suporus, ComaSkala Koma Glasgow: Eye: Verbal: Psikomotor:Tanda-tanda Vital :a. Suhu/T : .0C Axilla Rektal Oralb. Nadi/HR : x/mtc. Pernapasan/RR : ....x/tmd. Tekanan Darah/BP : .....mm Hg Sistem kardiovaskular: Sistem Pernafasan: Sistem Integumen: Sistem Perkemihan: Sistem Muskulo Skeletal: Sistem Endokrin: Sistem Gastrointestinal: Sistem Reproduksi: Sistem Persarafan: Sistem Penglihatan: Sistem Pendengaran: Sistem Pengecapan: Sistem Penciuman: Tactil Respon:

J. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF / SOSIALShort Porteble Mental Status Quuestionnaire ( SPMSQ ):Mini Mental State Exam ( MMSE):Inventaris Depresi Beck:APGAR Keluarga:

K. DATA PENUNJANGLaboratorium:Radiologi :Lain-lain :

INDEKS KATZIndeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama: Tn. : /Ny:Jenis Kelamin: L /P Umur: Tahun.Pendidikan: Tidak Sekolah / SD / SLTP / SLTA / DI /DIII /DIV /SI / S2Agama: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / KonghucuTanggal : TB/BB: ....................Cm /.................Kg Gol. Darah : O / A / B / ABAlamat: ..............................................................................................SKOREKRITERIA

AKemandirian dalam hal makanan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi.

BKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut pada (Skore A)

CKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,dan satu fungsi tambahan pada (Skore A)

DKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan pada (Skore A)

EKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan pada (Skore A)

FKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan pada (Skore A)

GKetergantungan pada ke enam fungsi tersebut pada ( Skore A)

Lain-lainKetergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C,D,E atau F

SHORT PORTEBLE MENTAL STATUS QUUESTIONNAIRE ( SPMSQ )Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia.

Nama: Tn. : /Ny:Jenis Kelamin: L /P Umur: Tahun.Pendidikan: Tidak Sekolah / SD / SLTP / SLTA / DI /DIII /DIV /SI / S2Agama: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / KonghucuTanggal : TB/BB: ....................Cm /.................Kg Gol. Darah : O / A / B / ABAlamat: ..............................................................................................

SKORENO. PERTANYAANJAWABAN

+-

1Tanggal berapa hari ini?Hari: Tgl: Thn:

2Hari apa sekarang ini?

3Apa nama tempat ini?

4Berapa nomor telepon anda?Dimana alamat anda?(Tanyakan bila tidak memiliki telpon)

5Berapa umur anda?

6Kapan anda lahir?

7Siapa presiden indonesia sekarang?

8Siapa presiden sebelumnya?

9Siapa nama kecil ibu anda?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun?

Jumlah Kesalahan Total

Keterangan :1. Kesalahan 0 - 2 Fungsi Intelektual Utuh2. Kesalahan 3 - 4 Kerusakan Intelektual Ringan3. Keslahan 5 - 7 Kerusakan Intelektual Sedang4. Kesalahan 8 - 10 Kerusakan Intelektual Berat Bisa dimaklumi bila lebih dari 1(satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD Bisa dimaklumi bila kurang dari 1(satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD Bisa dimaklumi bila lebih dari 1(satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam,dengan mengunakan kriteria pendidikan yang lama.

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE)Menguji Aspek Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI MAKSIMUMPASIENPERTANYAAN

Orientasi

5(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan apa sekarang? Dimana kita: negara bagaimana, wilayah, kota) di RS, lantai? )

5

Registrasi

3Nama 3 obyek ( 1 detik unutl mengatakan masin-masing) tanyakan klien 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point utuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan:................

Perhatian & Kalkulasi

5Seri7s(1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang)

Mengingat

3Minta untuk mengulangi 3 objek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran

Bahasa

9

Nama pensil & melihat (2 point)Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1point

30 Nilai Total

Keterangan :Mengkaji tingkat kesdaran pasien sepanjang kontinum:Composmetis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.Nilai maksimum 30 ( Nilai 21/kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut)

INVENTARIS DEPRESI BECK(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decles, 1972)

Nama: Tn. : /Ny:Jenis Kelamin: L /P Umur: Tahun.Pendidikan: Tidak Sekolah / SD / SLTP / SLTA / DI /DIII /DIV /SI / S2Agama: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / KonghucuTanggal : TB/BB: ....................Cm /.................Kg Gol. Darah : O / A / B / ABAlamat: ..............................................................................................

SKORE URAIANAKESEDIHAN

3Saya sangat sedih / tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya

2Saya galau / sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya

1Saya merasa sedih / galau

0Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME

3Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik

2Merasa tidak punya apa-apa & memandang kemasa depan

1Merasa kecil hati tentang masa depan

0Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

CRASA KEGAGALAN

3Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua ( suami/istri)

2Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan

1Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya

0Tidak merasa gagal

DKETIDAK PUASAN

3Tidak puas dengan segalanya

2Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun

1Tidak menyukai cara yang saya gunakan

0Tidak merasa tidak puas

ERASA BERSALAH

3Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga

2Merasa sangat bersalah

1Merasa buruk / tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0Tidak merasa benar-benar bersalah

FTIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3Saya benci diri saya sendiri

2Saya muak dengan diri saya sendiri

1Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

GMEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3Saya akan bunuh diri jika saya punya kessempatan

2Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1Saya merasa lebih baik mati

0Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

HMENARIK DIRI DARI SOSIAL

3Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak peduli pada mereka semuanya

2Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0Saya tidak kehilangan minat pda orang lain

IKERAGU-RAGUAN

3Saya tidak dapat mebuat keputusan sama sekali

2Sayamempunya banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1Saya berusaha mengambil keputusan

0Saya membuat keputusan yang baik

JPERUBAHAN GAMBAR DIRI

3Merasa bahwa saya jelek/ tampak menjijikan

2Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan

1Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik

0Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

KKESULITAN KERJA

3Tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

LKELETIHAN

3Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1Saya merasa lelah dari yang biasanya

0Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

MANOREKSIA

3Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali

2Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1Nafsu makan tidak sebaik sebelumnya

0Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :PENILAIAN0 4: Depresi Tidak Ada / Minimal5 7: Depresi Ringan8 15: Depresi Sedang16 +: Depresi Berat

APGAR KELUARGA LANSIAAlat Skrining Singkat Yang Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial LansiaNama: Tn. : /Ny:Jenis Kelamin: L /P Umur: Tahun.Pendidikan: Tidak Sekolah / SD / SLTP / SLTA / DI /DIII /DIV /SI / S2Agama: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / KonghucuTanggal : TB/BB: ....................Cm /.................Kg Gol. Darah : O / A / B / ABAlamat: ..............................................................................................

NOURAIANFUNGSISKORE

1Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ( teman-teman) saya untuk mebantu pada waktu sesuatu menyusahkan sayaADAPTATION

2Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkapkan masalah dengan sayaPARTNERSHIP

3Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman) saya menerima & mendukungg keinginan saya untuk melakukan aktivitas/ arah baruGROWTH

4Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah , sedih / mencintai. AFFECTION

5Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama.RESOLVE

PENILAIAAN:Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:Selalu : Skore 2Kadang-kadang : Skore 1Hampir tidak pernah : Skore 0

TOTAL

ANALISIS DATADATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIFKEMUNGKINAN PENYEBAB (ETIOLOGI)MASALAH(PROBLEM)

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: ..

Ruang Rawat: ..

No. DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, JamImplementasiEvaluasi (SOAP)Tanda tangan danNama Perawat

CATATAN PERKEMBANGANNO.HARI / TGL / JAMDIAGNOSA NOCATATAN PERKEMBANGAN(SOAP)EVALUASITTD / NAMA

1

23456