FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU

RUANG RAWAT : Merpati

TANGGAL DIRAWAT : 24 April 2007

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. J

Tanggal pengkajian : 25 Juni 2007

Umur : 30 tahun

RM No : 021566

Tanggal dirawat : 24 April 2007

Informasi diperoleh dari : Dari klien dan status tanggal masuk

II. ALASAN MASUK

Mengapa bapak A bisa sampai disini ?

Klien mengatakan dirinya jelek dan tidak pintar. Klien merasa malu, sudah umur

30 tahun belum menikah. Distatus klien masuk melalui IGD RS Jiwa Tampan,

diantar oleh keluarganya pada tanggal 24 April 2007 dengan keadaan : dirumah

marah-marah, memecahkan barang, memukul dan meludahi orang, curiga (+),

tidur kurang.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Apakah bapak pernah datang ketempat ini sebelumnya ?

Mengapa bapak bisa sampai kesini lagi ?

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya

2. Pengobatan sebelumnya : Kurang berhasil

Penjelasan :

Klien sudah untuk yang ketiga kalinya dirawat RSJ Tampan, dan sebelumnya

pernah dirawat di RSJ Padang lebih kurang tahun 2002. klien sering keluar masuk

RSJ karna dirumah minum obat tidak terkontrol.

3. Riwayat aniaya fisik

Klien tidak mempunyai riwayat aniaya baik fisik atau seksual. Riwayat

pwnolakan, kekerasan dan tindakan kriminal juga tidak ada.

Masalah keperwatan :

- Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien

dirumah.

- Penatalaksanaan regiment theraupetik tidak efektif

3. Adakah anggota yang mengalami gangguan jiwa? Tidak ada anggota

keluarga yang menderita gangguan jiwa.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Adakah cerita tentang masa lalu bapak, yang tidak menyenangkan ?

Klien mengatakan merasa minder jika bergaul dengan temannya, karena waktu

SMP temannya pernah mengolok-olok klien.

Masalah keperawatan :

- Isolasi sosial : menarik diri

- Harga diri rendah

IV. FISIK

1. Tanda vital :TD: 130/70 Mmhg N : 88 x/i S : 37 0 C

P: 18 x/i

2. Ukur :TB 165 cm BB: 56 kg

3. Keluhan Fisik : Tidak ada

Tidak ada Masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

= laki-laki meninggal = Perempuan meninggal

= laki-laki hidup = perempuan yang hidup

= Klien

Penjelasan :

Klien J, tinggal bersama orang tuanya dirumah kontrakan. Klien anak ke 2

dari 7 bersaudara.

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri

Mana dari bagian tubuh bapak yang disukai dan tidak disukai ?

Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang tidak

disukai.

b. Identitas

Berapa saudara bapak, dan bapak anak keberapa ?

Apakah pekerjaan bapak, sebelum sampai kesini ?

Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara, sebagai seorang laki-laki klien pernah

bekerja membantu berjualan, tapi kurang laku, klien merasa sedih karna

daganganya kurang laku.

c. Peran : Klien berperan sebagai seorang anak dan adik

paling kecil dari 10 orang bersaudara.

d. Ideal diri : Klien berharap ingin cepat sembuh dan pulang

kerumahnya nanti.

e. Harga diri : Klien merasa tidak dihargai oleh temannya dan

lingkungannya.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial.

a. Orang yang berarti :

Siapa orang yang terdekat/bermakna dalam kehidupan bapak ?

Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah adiknya no 4

kalau punya masalah lebih suka cerita sama adiknya.

b. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat :

Apa saja kegiatan kelompok/mayarakat yang pernah bapak ikuti?

Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak punya teman lagi, teman-tamannya sudah

menikah semua, sementara untuk mencari teman yang baru klien kurang

paham dan klien lebih senang sendiri.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

d. Spiritual

- Nilai dan keyakinan :

Bagaimana pendapat bapak terhadap penyakit yang bapak derita sekarang,

sesuai dengan agama bapak yaitu islam ?

Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien tidak mengingkari penyakit

yang dideritanya.

- Kegiatan ibadah :

Apakah bapak selalu taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu ?

Klien taat menjalani ibadah sholat 5 waktu, dan selalu berdoa diamanpun

berada.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : klien malas untuk berdandan, klien tidak

mampu untuk bepakaian.

Masalah keperawatan : defisit keperawatan diri

2. Pembicaraan

Jelaskan : Bicara lambat, suara terdengar pelan, dan banyak menunduk

saat bicara.

Masalah keperawatan : Gg. Konsep diri : HDR

3. Aktifitas Motorik

Jelaskan : Klien suka menyendiri lebih banyak diam.

Masalah keperawatan : menarik diri

4. Alam Perasaan

Jelaskan : bagaimana perasaan f pagi ini?

Masalah keperawatan : Gg. Konsep Diri : HDR

5. Afek : Sesuai

Jelaskan : Pada saat diajak berinteraksi klien menunjukkan sifat yang

normal, apabila diajak berbicara yang serius dia menunjukkan wajah serius

dan apabila diajak bercanda klien ikut tersenyum.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

6. Interaksi Selama Wawancara : Kooperatif

Jelaskan : Selama berinteraksi sikap klien kooperatif, selama wawancara

kontak mata kurang dan lebih banyak menunduk.

Masalah keperawatan : Gg. Konsep diri : HDR

7. Persepsi : Pendengaran

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada mendengar suara-suara atau

mellihat sesuatu yang membuat dia takut / cemas.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

8. Proses Fikir

Jelaskan : klien bicara sesuai yang ditanyakan perawat.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

9. Isi Fikir : Obsesi

Jelaskan : Tidak ditemukan adanya obsesi, fobia, dan waham.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

10. Tingkat Kesadaran

Jelaskan : Klien mampu mengenal tempat orang dan waktu

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

11. Memori

Jelaskan : Klien ingat kejadian masa lalu dan sekarang.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan.

12. Tingkat Konsentrasi dan Menghitung

Jelaskan : Klien dapat memusatkan perhatian sejenak serta mampu

menghitung penjumlahan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan Penilaian

Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan seperti disuruh makan dulu.

atau gosok gigi terlebih dahulu, karena mulut tidak enak dan selera makan

tidak ada / hilang.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

14. Daya Tilik Diri

Jelaskan : Klien mengetahui dan tidak mengingkari bahwa ia berada di

RSJ, klien mengatakan sekarang ia sakit.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Berapa kali dalam sehari bapak makan ?

Apakah makanan yang diberikan selalu bapak habiskan ?

Apakah makanan disini selalu bervariasi ?

Jelaskan : Klien makan 3x sehari, tanpa bantuan orang lain.

Serta klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan, karna makanan

disini enak-enak.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. BAB/BAK

Jelaskan : BAB klien A 1x/hari, BAK klien 5-6x/hari.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

3. Mandi

Berapa kali dalam sehari bapak mandi dan gosok gigi ?

Bagaimana dengan cuci rambut ?

Jelaskan : Klien mandi 2x/hari tidak pakai sabun dan jarang gosok gigi

karena peralatannya tidak ada, cuci rambut 1x/hari serta klien malas.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri (keramas, gosok gigi).

4. Berpakaian / Berhias

Jelaskan : Cara berpakain klien A cukup rapi.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

5. Istirahat dan Tidur

Berapa lama bapak tidur siang dan malam ?

Jelaskan : Klien A mengatakan tidur siang 3-5 jam/hari (sering tidur

karena tidak ada yang mau dikerjakan).

Tidur malam 5-7 jam/hari.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

6. Penggunaan Obat

Apakah bapak selalu minum obat yang diberikan olae perawat disini ?

Jelaskan : Klien minum obat 3x/hari sesuai petunjuk yang diberikan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperewatan.

7. Pemeliharaan Kesehatan

Bagaimana tentang perawatan setelah keluar dari RS ini ?

Jelaskan : Klien mengerti bahwa kalo ia sudah boleh keluar, selalu

minum obat yang diberikan dan tidak marah-marah lagi .

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah kesehatan.

8. Kegiatan Didalam Rumah

Bagaimana kalo kegiatan bapak dirumah, siapa yang menyiapkan makanan,

merapikan rumah, mencuci pakaian ?

Jelaskan : Klien mengatakan kegiatan dirumah, dia sendiri yang

menyiapkan makanan, ikut menjaga kebersihan rumah bersama keluarga

lainnya, mencuci pakaian sendiri.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

9. Kegiatan Diluar Rumah

Apa kegiatan yang bapak lakukan diluar rumah, misalnya kalo disuruh keluar

rumah ?

Jelaskan : klien mengatakan jika disuruh belanja untuk keperluan sehari-

hari klien bisa, dan klien juga mengerti kalau dari rumahnya ke RSJ harus naik

bus.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif

Klien mengatakan apabila ada masalah klien bercerita dengan adiknya

Maladaptif :

Tapi klien lebih banyak diam, jika tersinggung cepat marah dan kadang mau

memukul orang serta memecahkan barang.

Masalah keperawatan : - Resti mencederai diri sendiri dan orang lain.

- Koping individu tidak efektif.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan ingin dapat berdagang, tapi tidak punya modal. Mencoba

berdagang tidak laku, klien merasa sedih.

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat, klien

lebih suka berada dirumah karena klien sekarang merasa temannya tidak ada lagi.

Masalah keperawatan : - Gg. Konsep diri :Harga diri rendah

- Isolasi sosial :Menarik diri.

X. PENGETAHUAN TENTANG

Klien mengatakan kalau ia sakit jiwa, karena itu ia dirawat di RSJ.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Schizoprenia paranoid

Terapi medik : Haloperidol 5 mg 3 x ½

Chlorpromazine 100 g 1 x ½ tablet.