RW IV

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK PEKERJA

I. DATA DEMOGRAFI

Nama : ....Pendidikan : 1. Tidak tamat SD

Umur : tahun 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP

Agama: 1. Islam 2. Kristen

3. Katholik 4. Hindu

5. Budha 6. Khonghucu

7. Lainnya, ....Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI

Suku/Bangsa: .... 2. Pegawai BUMN / BUMD

Alamat: .... 3. Wiraswasta 4. Karyawan Swasta

.... 5. Petani 6. Pedagang 7. Jasa

No. Telpon: .... 8. Lainnya,

1. Penghasilan rata-rata per bulan: ( < Rp 500.000 ( Rp 500.000 s.d. 1 juta ( > Rp. 1 juta 2. Apakah keluarga menabung : ( YA ( TIDAK3. Ketersediaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan / Asuransi Kesehatan?

( Tidak ada ( Dana sehat / JPKM ( Askes( Perusahaan / Kantor ( Kartu Jamkesmas ( Astek / Jamsostek( Lainnya, Sebutkan

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan

1. Kepemilikan

: ( sewa

( menumpang( milik sendiri

2. Jenis

: ( Permanen

( semi permanen( tidak permanen

3. Lantai

: ( tanah

( semen/plester( tegel( keramik 4. Dinding rumah terbuat dari: ( tembok penuh ( tembok

( gedhek/bilik

( papan kayu ( lainnya, sebutkan5. Luas jendela / lubang angin seluruhnya: ( < 10 % luas lantai ( > 10 % luas lantai

6. Cahaya matahari: ( Masuk ke dalam rumah ( tidak masuk kedalam rumah

7. Kebersihan dalam rumah : ( bersih

( kotor

8. Bila kotor disebakan oleh : ( banyak sisa makanan ( Debu

( sampah

9. Ventilasi

: ( Baik

( Kurang10. Apakah jendela dibuka setiap hari : ( YA

( TIDAK11. Penerangan

: ( Baik

( Cukup

( Kurang

12. Luas kamar tidur: ( Memenuhi syarat ( Tidak memenuhi syarat

(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni)

13. Berapa luas rumah :.m214. Faktor lingkungan yang berisiko terjadi kecelakaan fisik lansia antara lain :

( Ruangan gelap ( Lantai / jalan licin ( Tangga rapuh ( tangga tanpa pengaman ( terdapat selokan terbuka ( tebing ( Lainnya, sebutkan..B. Halaman Rumah

1. Pemanfaatan pekarangan : ( YA ( TIDAK

2. Jenis pemanfaatan pekarangan : ( sayuran ( buah-buahan ( Toga ( bunga

( lainnya, sebutkan.3. Keadaan kebersihan halaman dan rumah: ( Bersih ( Tidak bersihC. Pembuangan

1. Dimana keluarga buang air besar: ( WC

( sungai ( selokan ( sembarang tempat ( lain-lain sebutkan, ..........

2. Kepemilikan jamban

: ( YA

( TIDAK

3. Bila YA Jenis jamban

: ( septic tank( WC cemplung

4. Jarak dengan sumber air

: ( < 10 m

( ( 10 m

5. Kondisi jamban

: ( terawat

( tidak terawat

D. Sumber air

1. Penyediaan air bersih

: ( PDAM ( sumur pompa( sumur gali

( sungai( beli

( mata air2. Penyediaan air minum

: ( PDAM ( sumur pompa( sumur gali

( sungai( beli

( mata air

3. Keadaan fisik air minum : ( jernih( berbau

( berasa( berwarna

4. Pengelolaan air minum

: ( dimasak( tidak dimasak

E. Tempat penampungan air

1. Jenis tempat penampungan air : ( bak ( gentong ( ember ( lainnya, sebutkan..2. Kondisi

: ( tertutup ( terbuka

3. Pengurasan

: ( YA ( TIDAK4. Bila YA, berapa kali dalam seminggu : ( 2 kali

( 3kali( > 3 kali.

5. Jentik nyamuk

: ( Ada( Tidak Ada 6. Kondisi air tampungan

: ( jernih( berbau( berasa( berwarna

F. Pembuangan sampah dan limbah

1. Cara pembuangan sampah : ( ditimbun

( dibakar ( tempat sampah umum ( sembarang tempat ( diangkut petugas ( sungai2. Tempat pembuangan sampah : ( Ada

( Tidak Ada

3. Bila ADA : ( Tertutup ( Terbuka

4. Keadaan tempat pembuangan sampah: ( Terpelihara

( bau busuk

( Tidak terpelihara 5. Binatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah:

( Lalat( Kecoa( Tikus

( Kucing

( Anjing( Nyamuk( Lainnya, sebutkan.6. Pembuangan air limbah : ( Got ( Sungai ( Sembarang Tempat

( Penampungan ( Lainnya, sebutkan..................................7. Kondisi saluran limbah : ( Terbuka

( Tertutup( Lancar( Tergenang.8. Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir?( YA ( TIDAKG. Kandang ternak

1. Kepemilikan kandang ternak : ( YA

( TIDAK

2. Bila YA letak kandang ternak :( Dalam Rumah( Di Luar Rumah3. Kondisi : ( Terawat

( Tidak Terawat.

III. STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan

a. Sarana kesehatan terdekat: ( Rumah sakit( Puskesmas ( balai pengobatan

( Posyandu

( dokter praktek( Perawat( Bidan

b. Pemanfaatan sarana kesehatan : ( YA

( TIDAKc. Bila TIDAK, alasannya: ( sulit dijangkau( biaya( lainnya, sebutkan .2. Masalah kesakitan

a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (1 th terakhir): ( YA ( TIDAK

b. Bila YA berapa orang? ............... orangc. Bila YA, sebutkan: ( Diare ( ISPA ( Demam berdarah ( Typhoid ( TBC ( Cacar air ( Campak ( Penyakit kuning ( Hipertensi( Kencing manis ( Stroke ( Asma ( Rematik ( Lainnya, sebutkan.d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit: ( ke Rumah sakit, ( ke Puskesmas ( ke dokter praktek ( ke perawat/bidan praktek ( ke dukun/tabib ( Lainnya, sebutkane. Sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan, tindakan apakah yang biasanya dilakukan keluarga:

( Beli obat bebas ( Minum jamu ( Lainnya, sebutkan .

f. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pelayanan kesehatan : ( Sepeda ( Becak ( Jalan kaki( Mobil pribadi( Sepeda motor

3. Kematian

a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ): ( YA ( TIDAKb. Bila YA, disebabkan oleh : ( sakit ( kecelakaan ( lainnya, sebutkan.................................4. KIA / KB

a. PUS

1. Apakah ada PUS ?: ( YA ( TIDAK2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB : ( YA ( TIDAK3. Bila YA jenis kontrasepsi yang dipakai: ( IUD( Suntik( Pil( Susuk

( Kondom( Tubektomi( Vasektomi4. Bila TIDAK alasan: ( Dilarang Suami ( Agama ( Tidak Tahu ( Lainnya, sebutkan .........

5. Apakah ada PUS yang DO KB : ( YA ( TIDAK6. Bila YA alasanya : ( Dilarang Suami ( Agama ( Tidak Tahu ( Penyakit ( Efek Samping

( Ingin Punya Anak ( Lainnya, sebutkan.b. Bumil

1. Apakah ada Bumil

: ( YA ( TIDAK2. Bila YA, umur kehamilan trimester : ( I

( II

( III

3. Bila YA kehamilan yang ke-

: ( 1( 2( 3( > 3

4. Berapa usia bumil

: ( kurang 20 th ( 20-34th( > 35 th5. Apakah mendapatkan TT

: ( YA ( TIDAK6. Bila YA

: ( lengkap( belum lengkap

7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya: ( YA ( TIDAK 8. Bila YA, Trimester I

....... kali

Trimester II ....... kali

Trimester III ....... kali

9. Bila YA, dimana : ( ke Rumah sakit ( ke Puskesmas ( ke dokter praktek

( ke perawat/bidan praktek ( ke dukun/tabib ( Lainnya, sebutkan

10. Bila TIDAK alasannya: ( dilarang suami ( tidak tahu ( biaya ( lainnya, sebutkan...................

11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil :( Badan dan kaki bengkak ( mual dan muntah lebih 3 bulan ( kurang darah ( tekanan darah tinggi ( tekanan darah rendah ( lainnya, sebutkan...............................c. Persalinan

1. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh : ( Nakes ( dukun bayi terlatih

( dukun tidak terlatih/keluarga/sendiri2. Bila ke dukun bayi alasanya : ( tidak tahu( beaya ( budaya( lainnya, sebutkan3. Tempat pertolongan persalinan : ( Rumah sakit/poliklinik ( Puskesmas ( Polindes,

( bidan/dokter praktek swasta ( di rumah4. Kondisi bayi

: ( lahir hidup ( lahir mati ( lahir cacat

5. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 tahun terakhir: ( YA ( TIDAK6. bila YA apa penyebabnya : ( Tetanus ( Gagal Nafas ( tidak diketahui ( lainnya, sebutkand. Buteki

1. Apakah ada buteki

: ( YA ( TIDAK2. Bila YA apakah ibu meneteki anaknya : ( YA ( TIDAK3. Bila YA usia anak berapa : ( 1 hr- 6 bulan ( 6bl -2 tahun ( lebih 2 th

4. Bila TIDAK alasanya : ( dilarang suami ( tidak tahu ( penyakit ( kecantikan( pekerjaan ( lainnya, sebutkan .e. Balita

1. Apakah ada anak usia 0 1 tahun: ( YA ( TIDAK

2. Imunisasi yang diberikan : ( lengkap ( belum lengkap ( belum di imunisasi3. Apakah ada anak usia 1 5 tahun : ( YA ( TIDAK

4. Bila YA, imunisasi yang diberikan : ( lengkap ( belum lengkap ( belum di imunisasi5. Bila TIDAK diimunisasi, alasannya : ( tidak tahu ( tidak ada manfaatnya ( lainnya, sebutkan .6. Apakah anak memiliki KMS

: ( YA ( TIDAK7. Apakah dapat membaca hasil KMS

: ( YA ( TIDAK8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu : ( YA ( TIDAK9. Bila YA, apakah BB anak : ( Naik ( Tetap ( Turun10. Bila TIDAK alasanya : ( jauh dari posyandu ( tidak punya waktu

( merasa tidak ada manfaatnya ( lainnya, sebutkan11. Status gizi balita : ( Baik( Sedang( Buruk12. Apakah anak mendapat makanan tambahan

: ( YA ( TIDAK 13. Apakah anak mendapatkan vitamin A

: ( YA ( TIDAKf. Remaja

1. Apakah ada anak usia remaja

: ( YA ( TIDAK2. Bila YA apakah kegiatan yang sering dilakukan : ( keagamaan ( karang taruna ( olah raga ( lainnya, sebutkan ..................................3. Penggunaan waktu luang : ( begadang ( rekreasi ( kursus ketrampilan

( lainnya, sebutkan, ............................4. Kebiasaan yang dilakukan : ( merokok ( minum alkohol ( narkoba

g. Usia lanjut

1. Adakah usia lanjut: ( YA ( TIDAK2. Bila YA, usia berapa : ( 60 70 tahun( > 70 tahun

3. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit: ( YA ( TIDAK4. Bila YA sebutkan: ( Asma( TBC ( Hipertensi ( Kencing manis ( Jantung( Reumatik , arthritis ( Katarak ( osteoporosis ( Penyakit kulit

( Lainnya, sebutkan ................................5. Upaya yang dilakukan : ( periksa sarana kesehatan ( ke dokter praktek ( ke dukun ( perawat/bidan( dibiarkan( obati sendiri( lainnya, sebutkan 6. Penggunaan waktu senggang: ( Berkebun ( jogging/jalan ( senam ( lainnya, sebutkan7. Adakah kelompok usila:( YA ( TIDAK 8. Bila YA, sebutkan kegiatan rutin yang dilakukan .9. Apakah sudah ada kader posyandu lansia ( YA ( TIDAKYogyakarta ,Praktikan,

(_________________)

PAGE 4