FORMAT PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL DAN SISTEM ENDOKRIN

Oleh :Kelompok skill lab 7B

Deva Prayunika(20120320145)Zerlinda Ghassani (20120320146)Nur Aulia Rahma (20120320147)Fikri Habibah (20120320148)Nur Saadah (20120320150)Dyah Ayu Amborowati (20120320151)Tiffani Aprilia (20120320153)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTATAHUN 2014

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFII. Identitas KlienNama: ...........................................................Umur: ...........................................................Jenis kelamin: ...........................................................Agama: ...........................................................Suku / Bangsa: ...........................................................Pendidikan: ...........................................................Pekerjaan: ...........................................................Status perkawinan: ...........................................................Alamat: ...........................................................II. Riwayat Kesehatana. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama : b. Riwayat kesehatan laluPenyakit yang pernah diderita : c. Riwayat kesehatan keluargaJumlah anggota keluarga: Mempunyai penyakit keturunan :Mempunyai penyakit menular :Perawatan / pengobatan : d. NutrisiSelera makan: e. Cairan hidrasiJenis minuman: f. Eliminasi (BAK & BAB): g. Istirahat Tidur siang: Tidur malam: Kebiasaan sebelum tidur: Kebiasaan setelah tidur :h. Olah raga: i. Personal hygiene:Mandi : Cuci rambut: Gunting kuku: j. Aktivitas (mobilitas visik)Kegiatan sehari-hari:

III. Riwayat ImunisasiImunisasi yang pernah didapat:

IV. Riwayat Alergia. Faktor resiko (obat, makanan,:minuman, binatang, dll) b. Reaksi terhadap tubuh:c. Pengobatan / perawatan:

V. Pola Hidup / Kebiasaan (yang mempengaruhi kesehatan klien)a. Merokok Jenis (filter, kretek, dll): Frekuensi: Jumlah : Sejak kapan :b. Minuman keras Jenis : Frekuensi: Jumlah: Sejak : Alasan :c. Ketergantungan obat Jenis : Frekuensi : Jumlah : Sejak kapan: Alasan :

VI. Riwayat Psikologis Status mental emosional klien saat sakit : Mekanisme koping yang efektif digunakan klien : Keyakinan / harapan menjalani perawatan/pengobatan : Penerimaan / penolakan klien: Kemampuan klien mendiskusikan masalah kesehatan :

VII. Spiritual Ibadah setelah sakit teratur / terganggu : Ibadah lain yang dilakukan: Keyakinan yang bertentantangan :dengan perawatan/pengobatan DOKUMENTASI MODEL SISTEM1. Pengkajian FisikKeadaan Umum Tekanan darah: Suhu tubuh: Denyut nadi : Pernapasan: Berat badan: Tinggi badan:

2. Sistem Integumen1. Kulit Keadaan kulit= luka ( ), Memar ( ), Gatal ( ), Keterangan ....... Turgor = baik ( ), sedang ( ), buruk ( ). Warna = sianosis ( ), merah ( ), pucat ( ). Tekstur = halus / lentur ( ), kasar / tebal ( ). Kelembaban = kering ( ), berkeringat ( ), berminyak ( ). Kepekaan terhadap sentuhan = baik ( ), sedang ( ), jelek ( ), hipersensitif ( ). Penggunaan obat topikal / ramuan = Ya ( ), tidak ( ), jenis .........2. Kuku Warna dasar (N = transparan, halus, dan cembung) = .................... Sudut kuku dan dasaar kuku (N = 1600) = ..................................... Keadaan kuku (setelah penekanan 2 3 detik) = ............................ Adakah trauma akhir-akhir ini ? Kebiasaan menggigit kuku = Ya ( ), tidak ( ). Keadaan kuku (panjang / pendek, kotor / bersih) = .......................3. Rambut dan kulit kepala Keadaan kulit kepala = lesi ( ), gatal ( ), kutu ( ), ketombe ( ),memar( ), nyeri ( ), radang ( ). Keadaan rambut = kering ( ), bercabang ( ), berminyak ( ), rontok ( ), tebal ( ), tipis ( ), perubahan warna ( ). Jenis shampoo yang dipakai ? Memakai wig ?

3. Sistem Neurologisa. Tingkat kesadaran : komposmentis ( ), apatis ( ), somnolensia ( ), delirium ( ), stupor / semi koma ( ), koma ( ).b. GCS = .................................................c. Riwayat trauma ?d. Wajah = simetris ( ), asimetris ( ).e. Leher = simetris (ya/tidak), nyeri ( ya/tidak), kaku kuduk (ya/tidak)

4. Sistem Penglihatana. Penggunaan alat bantu = kaca mata ( ), lensa kontak ( ).b. Posisi mata = enteropian ( ), elektropian ( ), Triakiasis ( ).c. Konjungtiva = merah ( ), infeksi atau pus ( ), anemis ( ).d. Skelera = putih ( ), ikterik ( ).e. Kornea = jernih ( ), radang atau keratitis ( ), edema ( ).f. Pupil = Isokor ( ), anisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ), refleks terhadap cahaya ( ), ukuran = ..................................g. Gerakan otot mata = nistagmus ( ), strabismus ( ), normal ( ).h. Medan penglihatan = N ( ), abnormal ( ), keterangan ...............................i. Alis mata = simetris ( ), asimetris ( ).j. Penyakit mata yang pernah diderita = katarak ( ), glokoma ( ), trauma ( ).

5. Sistem Pendengarana. Penggunaan alat bantu pendengaran =..............................b. Daun telinga = normal/tidak sakit saat digerakan ( ), sakit saat digerakan ( ), c. Kondisi daun telinga = lesi ( ), kemerahan ( ), nyeri ( ), tinitus ( ), radang ( ), gatal (), normal ( ).d. Serumen = normal ( ), banyak ( ), (konsistensi, bau, dll) ...............................e. Vertigo (ya / tidak)f. Pemeriksaan weber dan rinnes = normal ( ), abnormal ( ).g. Riwayat penyakit telinga ?h. Respon terhadtap bunyi atau suara dan lawan bicara ?

6. Sistem Penciumana. Keadaan hidung = lesi ( ), epistaksis ( ), gatal ( ), kemerahan (), polip ( ), nyeri tekan ( ), radang ( ), normal ( ).b. Bentuk atau ukuran hidung = simetris ( ), asimetris ( ).c. Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?d. Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) = ...............................e. Respon terhadap bau-bauan ? Baik ( ), hiposensistif ( ), hipersensitif ( ).

7. Sistem WicaraKesulitan atau gangguan wicara = normal ( ), apasia ( ), analrtria ( ), dispasia ( ), disartria ( ).

8. Sistem Saraf Pusata. Kecemasan = ya ( ), tidak ( ).b. Riwayat kehilangan kesadaran ...............................c. Perubahan tingkah laku, orientasi terhadap orang, tempat dan situasi ...............................d. Kemampuan mengingat = memori jangka pendek ( ), menengah ( ), panjang( ).e. Psikomotor = ataksia ( ), paralisis ( ), tremor, spasma ( ).

9. Sistem Pernafasana. Jalan nafas = bersih ( ), tidak sesak ( ), dengan aktifitas ( ), tanpa aktifitas ( ).b. Menggunakan otot-otot pernafasan ...............................c. Kedalaman = dalam ( ), dangkal ( ).d. Irama = teratur ( ), tidak teratur ( ).e. Batuk = ya ( ), tidak ( ), produktif ( ), non produktif ( ).f. Sputum = putih ( ), kuning ( ), hijau ( ).g. Konsistensi = kental ( ), encer ( ), ada darah ( ).h. Suara nafas = normal ( ), ronchi ( ), wheeze ( ), krekles ( ).

10. Sistem Kardiovaskulera. Sirkulasi perifer Irama teratur ( ), tidak teratur ( ). Denyut = lemah ( ), kuat ( ). Distensi vena jugularis = Ya ( ), tidak ( ), keterangan ............................... Temperatur kulit = hangat ( ), dingin ( ). Edema Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................b. Sirkulasi jantung Kelainan bunyi jantung = Murmur ( ), gallop ( ), normal ( ). Sakit dada = ya ( ), tidak ( ), saat beraktifitas ( ), tanpa beraktiftas ( ), sifat( ).

11. Sistem Gastrointestinala. Mulut dan Faring Warna bibir =.., kesimetrisan =.. Selera makan = baik ( ), mual ( ), muntah ( ). Hygiene mulut : ............................... Reflek menelan : ............................... Gigi / gusi = caries ( ), radang ( ), perdarahan ( ). Mukosa mulut = warna ............................... lesi ( ), radang ( ). Pola kebiasaan = ...............................b. AbdomenIspeksi: Keadaan kulit abdomen = warna ( ), distribusi rambut ( ), adanya luka/lesi ( ) Ukuran/kontur = ............................... Bentuk/keadaan = simetris ( ), asimetris ( ), asites ( ), distensi atau regiditas ( ). Umbilicus = bentuk .., tanda infalamasi ( ), hernia ( )Auskultasi Bising usus = normal ( ), meningkat ( ), menurun ( ), ket ........................... Bising bruits =Perkusi Empat kuadran abdomen = tympany ( ), dullness ( ), hyperresonan ( )Palpasi Nyeri dan lokasinya ............................... Massa.c. Rectal Rektum = hemoroid ( ), lesi ( ), kemerahan ( ), abses ( ), nyeri ( ), dll ............................... Eliminasi ususd. Pola kebiasaan = .............................. diare ( ), konstipasi ( ), platus ( ), melena ( ), penggunaan laksatif ( ), dll.

12. Sistem Endokrina. Nafas berbau keton = ya ( ), tidak ( ), keringat banyak ( ), urine banyak ( ), urine sedikit (), hiperkalemia ( ), polipagi ( ), poliuri ( ), polidipsi ( ).b. Gangren = ya ( ), tidak ( ).c. Warna = ...............................d. Bau = ya ( ), tidak ( ).e. Eksoptalmus = ya ( ), tidak ( ).f. Pembesaran kelenjar tyroid = ya ( ), tidak ( ).

13. Sistem Kekebalan Tubuha. BB sebelum sakit .............................b. BB setelah sakit ...............................c. Pembesaran kelenjar getah bening = ya ( ), tidak ( ).