Sistem Endokrin

DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

1. GANGGUAN CITRA TUBUH/PERUBAHAN CITRA TUBUH

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 70) :

Biofisik (misalnya, penyakit kronis, defek kongenital, dan kehamilan)

Kognitif/Persepsi (misalnya, nyeri kronis)

Kultural atau Spiritual

Perubahan perkembangan

Penyakit

Perseptual

Psikososial (misalnya, gangguan makan)

Krisis situasi (sebutkan)

Trauma atau Cedera

Penanganan (misalnya, pembehan, kemoterapi, dan radiasi)

DATA YANG MENDUKUNG :

DS (NANDA NIC NOC 69-70)

Depersonalisasi bagian (tubuh) atau kehilangan melalui kata gantiretral

Penekanan pada kekuatan yang tersisa dan pencapaiannya yang tertinggi

Rasa takut terhadap penolakan atau reaksi dari orang lain

Berfokus pada kekuatan, fungsi atau penampilan dimasa lalu

Perasaan negatif tentang tubuh (misalnya, perasaan putus asa, tidak mampu, atau tidak

berdaya)

Personalisasi dari bagian tubuh atau bagian yang hilang dengan menggunakan nama

Fokus pada perubahan atau kehilangan

Menolak untuk memverifikasi perubahan aktual

Mengungkapkan secara verbal perubahan gaya hidup

DO (NANDA NIC NOC 69-70)

Perubahan aktual pada struktur atau fungsi (tubuh)

Perilaku menghindar, memantau, atau mencari tau tentang tubuh individu

Perubahan pada kemampuan untuk memperkirakan hubungan spesial tubuh terhadap

lingkungan

Perubahan dalam keterlibatan sosial

Memperluas batasan tubuh untuk menggabungkan benda-benda di lingkungan

Menutupi atau terlalu memperlihatkan bagian tubuh (dengan sengaja atau tidak sengaja)

Kehilangan bagan tubuh

Tidak melihat pada bagin tubuh

Tidak menyentuh bagian tubuh

Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 72-73)

- PENGKAJIAN

Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasien terhadap tubuh pasien

Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan pasien

Peningkatan citra tubuh (nic) :

o Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan

o Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik fisik tertentu

membuat disfungsi paralisis sosial bagi remaja dan pada kelompok resiko tinggi

lainnya

o Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh

pasien

o Identifikasi pengaruh budaya, agama,ras,jenis kelamin,dan usia pasien

menyangkut citra tubuh

o Pantau prekuensi penyataan kritik diri

- AKTIVITAS KEPERAWATAN

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada membina

hubungan saling percaya dengan klien, menggali fakta, perasaan, dan perilaku yang

relevan dengan rasa kehilangan , mendorong interaksi sosial, dan membantu orang tua

untuk meningkatkan citra tubuh pada anaknya.

- PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA

Ajarkan tentang cara merawat dan perawatan diri, termasuk komplikasi kondisi

medis

- AKTIVITAS KOLABORATIF

Rujuk ke layanan sosial untuk merencanakan perawatan dengan pasien dan

keluarga

Rujuk pasien untuk mendapat terap fisik untuk latihan kekuatan dan fleksibilitas,

membantu dalam berpindah tempat dan ambulasi, atau penggunaan prostesis

Tawarkan untuk menghubungi sumber-sumber komunitas yang tersedia untuk

pasien/keluarga

Rujuk ke tim interdisipliner untuk klien yang memiliki kebutuhan komplek

(misalnya, komplikasi pembedahan)

2. DISFUNGSI SEKSUAL

PENYEBAB (NANDA NIC NOC 696) :

Ketiadaan model peran atau model peran tidak berpengaruh

Perubahan struktur atau fungsi tubuh (misalnya, kehamilan, bau melahirkan, obat-

obatan,pembedahan,anomali,proses penyakit,trauma, dan radiasi)

Perubahan bio psikososial seksualitas

Kurang privasi

Kurangnya orang terdekat

Salah informasi atau kurang pengetahuan

Penganiayaan fisik

Penganiayaan psikososial (misalnya, hubungan yang menyakitkan)

Konflik nilai

Ringkih

DATA YANG MENDUKUNG

DS (NANDA NIC NOC HAL 696)

Perubahan dalam penerimaan kepuasaan seksual

Perubahan minat terhadap diri sendiri dan orang lain

Ketidakmampuan untuk mencapai kepuasaan yang diharapkan

Persepsi perubahan rangsang seksual

Persepsi defisiensi gairah seksual

Persepsi keterbatasan akibat penyakit atau terapi

Menyatakan masalah

DO (NANDA NIC NOC HAL 696)

Pembatasan aktual akibat penyakit atau terapi

Perubahan dalam pencapaian persepsi peran sosial

Mencari penegasan tentang kemampuan respon gairah seksual

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DONGOES HAL 994)

- MANDIRI

Berikan kesempatan pendidikan misalnya pamflet,konsultasi dari orang yang tepat)

untuk pasien mempelajari efek obat pada fungsi seksual

Berikan informasi tentang kondisi individu

Diskusikan prognosis untuk disfungsi seksual misalnya inpoten/hasrat seksual

rendah

- KOLABORASI

Rujuk pada konselin seksual

3. KOPING TIDAK EFEKTIF

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 207) :

Gangguan dalam pola penilaian terhadap ancaman

Gangguan dalam pola melepaskan ketegangan

Perbedaan gender dalam strategi koping

Tingginya derajat ancaman

Ketidakmampuan untuk menyimpan energi yang adaktif

Ketidakadekuatnya tingkat kepercayaan diri terhadap kemampuan, untuk melakukan

koping

Tidak adekuatnya tingkat persepsi kendali diri

Tidak adekuatnya kesempata untuk mempersiapkan diri menghadapi stresor

Tidak adekuatnya sumber-sumber tersedia

Tidak adekuatnya dukungan sosial yang di hasilkan oleh karakteristik hubungan krisis

situasional atau maturasi

Ketidakpastian



- Perubahan dalam pola komunikasi biasanya

- Kelelahan

- Mengungkapkan keridakmampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan secara

verbal

DO:

- Penyalahgunaan zat-zat kimia

- Penurunan penggunaan dukungan sosial

- Perilaku merusak terhadap diri sendiri dan orang lain

- Tingginya angka kesakitan

- Ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar

- Ketidakmampuan untuk memenuhi harapan peran

- Ketidakadekuatan menyelesaikan masalah

- Kurangnya perilaku yang mengarah pada tujuan dan penyelesaian masalah, termasuk

ketidakmampuan untuk mengikuti dan mengalalami kesulitan dalam

mengorganinisasikan informasi

- Konsentrasi buruk

- Berani mengambil risiko

- Gangguan tidur

- Menggunakan bentuk koping yang menghambat perilaku adaptif

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 210-

211)

- PENGKAJIAN

Kaji konsep diri dan harga diri pasien

Identifikasi penyebab koping tidak efektif (misalnya kurangnya dukungan, krisis

kehidupan, keterampilan menyelesaikan masalah yang tidak efektif)

Pantau perilaku agresif

Identifikasi pandangan pasien terhadap kondisinya dan kesesuaiannya dengan

pandangan penyedia layanan kesehatan

Peningkatan koping (nic) :

o Kenali penyesuaian pasien terhadap perubahan citra tubuh sesuai indikasi

o Kenali dampak situasi kehidupan pasien terhadap peran dan hubungan

o Evaluasi keampuan pasien dalam membuat keputusan

o Gali bersama pasien pada masa sebelumnya dalam menghadapi masalah

hidup

o Tentukan kemungkinan terjadinya resiko menyakiti diri

- PENYULUHAN UNTUK PASIEN/ KELUARGA

Peningkatan koping (nic) :

Berikan informasi faktul yang terkait dengan diagnosis, terapi, dan prognosis

kemudian anjurkan untuk menggunakan tekhnik relaksasi, jika perlu berikan

pelatihan keterampilan sosial

Ajarkan strategi penyelesaian masalah

Berikan informasi mengenai sumber-sumber di komunitas


Awali dskusi tentang perawatan pasien untuk meninjau mekanisme koping pasien

dan untk menyusun rencana perawatan

Lakukan sumber-sumber di Rumah Sakit dalam memberikan dukungan emosional

untuk pasien dan keluarga

Berperan sebagai penghubung antara pasien, penyedia layanan kesehatan lain,

dan sumber komunitas (misalnya, kelompok pendukung)

4. HARGA DIRI RENDAH

PENYEBAB (DONGOES HAL 705) :

Adanya kondisi fisik yang memerlukan terapi sepanjang hidup

Perubahan pada pigmentasi kulit, perubahan berat badan, perubahan tanda-tanda seks

sekunder, dan perubahan fungsi dan peran



Gangguan citra tubuh

Harapan diri tidak realitis


Perilaku tidak selaras dengan nilai

Penurunan (kekuatan atau) kendali terhadap lingkungan

Perubahan perkembangan

Kegagalan dan penolakan

Hambatan fungsi

Riwayat penganiayaan, pengabaian atau penalantaran

Riwayat pembelajaran keputusasaan

Kurang penghargaan

Kehilangan

Penyakit fisik

Perubahan peran sosial

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 673)

Dukungan perlindungan terhadap penganiayaan : Mengidentifikasi hubungan

ketergantungan yang berisiko tinggi dan tindakan untuk mencegah penderitaan akibat

penganiayaan fisik atau emosi.

Konseling : Menggunakan proses pertolongan interaktif yang berfokus pada kebutuhan,

masalah, atau perasaan pasien dan orang terdekat untk meningkatkan atau mendukung

koping, pemecahan masalah, dan hubungan interpersonal .

Peningkatan harga diri : Membantu pasien untuk meningkatkan penilaian pribadi tentang

harga diri

5. GANGGUAN PERSEPI SENSORI

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 687-688) :

Perubahan resepsi, transmisi, dan /atau integrasi sensori

Ketidakseimbangan biokimia

Ketidakseimbangan elektrolit

Stimulus lingkungan yang berlebihan

Ketidakcukupan stimulus lingkungan

Stress psikologis



Distorsi sensori


Perubahan pola perilaku

Perubahan kemampuan penyelesaian masalah

Perubahan ketajaman sensori

Perubahan renspons yang biasanya terhadap stimulus

Disorientasi

Halusinasi

Hambatan komunikasi

Iritabilitas

Kinsentrasi buruk

Gelisah

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN ( DOENGS HAL 736)

- MANDIRI

Pantau TTV dan status mental

Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu istirahat pasien

Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, mendorong untuk melakukan

kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya

Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi

Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha/kaki. Lihat

adanya ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan

Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

- KOLABORASI

Pantau nilai laboratorium seperti glukosa darah, osmolalitas darah, hb/ht, urium kreatinin

6. Ansietas

Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (nanda

Nic Noc, hal 45)

Terpajan toksin

Hubungan keluarga/ hereditas

ransmisi dan penularan interpersonal

Krisis situasi dan maturasi

Stres

Penyalahgunaan zat

Ancaman kematian

Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, stayus

kesehatan, status ekonomi, dan pola interkasi

Ancaman terhadap konsep diri

Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial

Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 43-45)

Perilaku:

- Penurunan produktivitas

- Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup

- Gerakan yang tidak relevan

- Gelisah

- Memandang sekilas

- Insomnia

- Kontak mata buruk

- Resah

- Menyelidik dan tidak waspada

Afektif:

- Gelisah

- Distres

- Ketakutan

- Perasaan tidak adekuat

- Fokus pada diri sendiri

- Peningkatan kekhawatiran

- Gugup

- Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten

- Marah

- Menyesal

- Perasaan takut

- Khawatir

Fisiologis:

- Wajah tegang

- Gemetar atau termor ditangan

- Suara bergetar

Parasimpatis:

- Nyeri abdomen

- Penurunan tekanan darah

- Gangguan tidur

- Kesemutan pada ekstremitas

- Sering berkemih

- Urgensi berkemih

Simpatis:

- Anoreksia

- Eksistasi kardiovaskuler

- Mulut kering

- Wajah kemerahan

- Jantung berdebar-debar

- Peningkatan tekanan darah

- Peningkatan nadi

- Peningkatan refleks

- Peningkatan pernapasan

- Dilatasi pupil

- Kesulitan bernapas

- Vasokonstriksi superfisial

- Kedutan otot

- Kelemahan

Kognitif:

- Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis

- Konfusi

- Penuruna lapang pandang

- Kesulitan untuk berkonsentrasi

- Ketrebatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah

- Keterbatasan kemampuan untuk belajar

- Mengespresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup (Non Nanda)

- Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik

- Fokus terhadap diri sendiri (Non Nanda)

- Mudah lupa

- Gangguan perhatian

- Tenggelam dalam dunia sendiri

- Melamun

- Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain.

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 48-50)

- Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik

Kaji untuk faktor budaya (misalnya konflik nilai0 yang menjadi penyebab ansietas

Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan

ansietas dimasa lalu

Reduksi ansietas (Nic): menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

- Penyuluhan untuk pasien/ keluarga

Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis, termasuk kebutuhan untuk

pemulangan, dukungan, dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari

Berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga,

kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi

Informasikan tentang gejala ansietas

Ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panik dan gejala

penyakit fisik

Penurunan ansietas (Nic):

o Sediakan informasi faktual yang menyangkut diagnosis, terpai, dan prognosis

o Instruksikan pasiean tantang penggunaan teknik relaksasi

o Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang biasanya dialami selama

prosedur

- Aktivitas kolaboratif

Penurunan ansietas (Nic): berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

- Aktivitas keperawatan

Pada ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang. Dan berikan ketenangan

serta rasa nyaman

Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan

untuk mengeksternalisasikan ansietas

Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk

mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan utnuk mengurangi ansietas

Sediakan pengalihan melalui TV, radio, permainan, serta terapi okupasi untuk

meurunkan ansietas dan memperluas fokus

Coba teknik, seperti imajinasi bimbing (Antall dan Kresevic, 2004) dan relaksasi

progresif

Berikan penguatan positif ketika pasien mampu menerusakan aktivitas sehari-hari dan

aktivitas lainnya meskipun mengalami ansietas

Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan

nonverbal secara bergantian

Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk

menangis

Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang,

kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan, serta pembatasan penggunaan

kafein dan stimulan lain

Sarankan terapi alternatif untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien

Singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan

Penurunan ansietas (Nic):

o Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan

o Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien

o Dampingi pasien (misalnya selama prosedur) untuk meningkatkan keamanan

dan mengurasi rasa takut

o Berikan pijatan punggung/ leher, jika perlu

o Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan

o Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

7. Defisit perawatan diri

Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda

Nic Noc, hal 658)

Penurunan motivasi

Hambatan lingkungan

Kelelahan

Hambatan mobilitas

Hambatan kemampuan berpindah

Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskular

Nyeri

Gangguan persepsi atau kognitif

Ansietas berat

Kelemahan

Dpresi perkembangan

Ketunadayaan perkembangan

Intolenrasnis terhadap aktivitas

Pembatasan akibat kondisi medis

Gangguan psikologis

Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 657-658)

DS: -

DO:

- Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi yang tepat

- Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air

- Ketidakmampuan mencapai kloset atau kursi buang air

- Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi

- Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari kloset atau kursi buang air

Tindakan keperawatan

- Pengkajian

Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri dan aman

Kaji kemampuan untuk memanipulasi pakaian

Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu ( misalnya walker, tongkat)

Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas

Kaji peningkatan atau penurunan kemampuan untuk ke toilet sendiri

Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat membatasi kemampuan eliminasi

mandiri


Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi

Tunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas adaptif

Bantu perawatan diri: eliminasi (Nic): ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas

eliminasi


Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi

Rujuk pasien dan keluarga kelayanan sosial untuk medapatkan layanan bantuan

kesehatan di rumah

Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas

perawatan pasien serta mendapatkan alat bantu yang diperlukan


Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar,

jika perlu

Hindari penggunaan keteter menetap dan keteter kondom jika mungkin

Dorong pasien mengenakan pakaian yang mudah dipakai/ dilepas; bantu berpakaian,

jika perlu

Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien

Bantuan perawatan diri: eliminasi (Nic):

o Bantu pasien saat menggunakan kloset, kursi buang air, pispot, frakturepan,

dan urinal pada interval tertentu

o Fasilitasi higiene eliminai setelah eliminasi

o Siram kloset; bersihkan peralatan eliminasi

o Ganti pakaian pasien setelah eliminasi

o Jaga privasi saat eliminasi

Singkirkan benda yang menghambat akses ke toilet (misalnya karpet yang tidak

terpasang dengan baik, furniture yang kecil dan dapat dipindahkan)

Gunakan pengharum ruangan jika perlu

Pastikan pasien memiliki cara untuk memanggil perawat atau pememberi asuhan lain

dan tunjukkan kepada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera

direspon

8. Gangguan integritas kulit


Nic Noc, hal 704)

Eksternal (lingkungan)

- Zat kimia

- Kelembapan

- Hipertermia

- Hipotermia

- Faktor mekanik (misalnya akibat restrain)

- Obat

- Kelembapan kulit

- Imobilisasi fisik

- Radiasi

Internal (somatik)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan turgor (perubahan elastistas0

- Faktor perkembangan

- Ketidakseimbangan nutrisi (misalnya obesitas, kakeksia)

- Defisit imunologis

- Gangguan sirkulasi

- Gangguan status metabolik

- Gangguan sensasi

- Penonjolan tulang

Faktor perkembangan

- Usia ekstrem muda atau tua

Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 704)

DS: -

DO:

- Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

- Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)

- Invasi struktur tubuh


- Pengkajian

Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan, meliputi kasur udara statis, terapi low-

air loss, terapi udara yang dicairkan, dan kasur air

Perawatan area insisi (Nic): inspeksi adanya kemerahan, pembangkakan, atau tanda-

tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi

Perawatan luka (Nic):

o Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan

Kaji luka terhadap karakteristik berikut:

o Lokasi, luas, dan kedalamn

o Adanya dan karakter eksudat, termasuk kentalan, warna, dan bau

o Ada atau tidaknya granulasi atau epitalialisasi

o Ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deksripsikan waran, bau, dan banyaknya

o Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat (misalnya nyeri saat palpasi,

edema, pruritus, indurasi, hangat, bau busuk, eskar, dan eksudat)

o Ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan

saluran sinus


Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi,

cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi

penekanan pada insisi tersebut


Konsulasikan pada ahli gizi tenyang makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan

vitamin

Konsultasikan pada dokter tentang implementasikan pemberian makanan dan

nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka

Rujuk keperwata terapi enterestoma untuk mendapatkan bantuan dalam

pengkajian, penentuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau

kerusakan kulit

Perawatan luka (Nic): gunakan unit Tens (transcutanneous elestrichald

nervestimulation) untuk peningkatan proses penyembuhan luka, jika perlu


Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal yang dapat meliputi

balutan hidrikolid, balutan hidrofilik, balutan absorben

Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang dapat meliputi

tindakan berikut:

Ubah dan atur posisi pasien secara sering

Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembapan

yang berlebihan

Lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urien

Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan eksresi selang drain dan luka

Bersihkan dan balut area insisi pembedahan menggunakan prinsip steril atau

tindakan asepsis medis berikut, jika perlu:

Gunakan sarung tangan sekali pakai (steril, jika perlu)

Bersihkan area insisi dari area “bersih kekotor” menggunakan satu kasa

atau satu sisi kasa pada satiap uasapan

Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas

steril

Bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar

dari pusat keluar

Gunakan preparat antiseptik, sesuai program

Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap

terbuka (tidak dibalut) sesuai program

Perawatan luka (Nic):

Lepas balutan dan plester

Bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksit, jika perlu

Tempatkan area luka pada bak khusus, jika diperlukan

Lakukanperawatan ulkus kulit, jika perlu

Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu

Lakukan perawatan pada area infusi IV, jalur hichkman, atau jalur vena sentral,

jika perlu

Lakukan massase diarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

9. Diare

Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (nanda

Nic Noc, hal 236-237)

Psikologis

- Tingakat stres dan ansietas yang tinggi

Situasional

- Efek samping obat

- Penyalahgunaan alkohol

- Kontaminan

- Penyalahgunaan obat pencahar

- Radiasi

- Racun

- Perjalanan

- Pemberian makanan melalui selang

Fisiologis

- Proses infeksi

- Inflamasi

- Iritasi

- Malabsorpsi

- Parasit

Data yang mendukung ( Nanda Nic Noc, hal 236)

DS:

- Nyeri abdomen

- Keram

- Urgensi

DO:

- Sedikitnya sehari mengalami tiga kali defekasi dengan feses cair

- Bising usus hiperaktif

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 239- 240)

- Pengkajian

Lakukan tes guaiak pada feses

Minta pasien mengidentifikasi pola defekasinya

Pantau nilai laboratorium (elektrolit, hitung darah lengkap), dan laporkan adanya

abnormalitas

Timbang berat badan pasien setiap hari

Kaji dan dokumentasikan:

Frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses

Turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai indikator dehidrasi

Manajemen diare (Nic):

o Ambil spesimen feses untuk uji kultur dan sensitivitas, jika diare berlanjut

o Evaluasi profil obat terhadap efek samping di saluran cerna

o Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi

o Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal


Informasikan pasien tantang kemungkinan obat yang mengakibatkan diare

Ajarkan oasien untuk menghindari susu, kopi, makanan pedas, dan makanan yang

mengiritasi saluran cerna


o Ajarkan pasien tentang pengguanaan obat anti diare yang benar

o Anjurkan pasien / anggota keluarga untuk mencatat warana. Volume,

frekuensi, dan konsistensi feses

o Anjurkan oasien untuk melapor kepetugas kesehatan setiap kali diare

o Ajarkan pasien tantang teknik menurunkan sters, jika perlu


Konsulkan dengan ahli diet untuk menyesuaikan diet yang diperlukan


o Konsultasikan pada dokter jika tanda dan gejala diare mentap


Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor yang berperan terhadap terjadinya diare

Berikan perawatan dengan sikap menerima dan tidak menghakimi

Berikan cairan sesuai pilihan pasien

Berikan privasi dan keamanan bagi paien selama eliminasi fekal

Menajeman diare (Nic):

o Lakukan tindakan untuk mengistirahatkan usus (misalnya puasa/ diet cair)

o Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil, tetapi sering dan tingkatkan

kepdatannya secara bertahap

10. Intoleransi Aktivitas

Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin

(Doenges, hal 536)

- Kelemahan umum

- Penurunan kekuatan atau ketahanan

- Nyeri

- Mengalami keterbatasan aktivitas

- Depresi

Data yang mendukung (Doenges, hal 536)

- Laporan kelemahan

- Ketidanyaman kerja

- Penurunana kekuatan otot

- Menolak untuk bergerak


- Pengkajian

Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi

Kaji respon emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas

Manajemen energi (Nic) :

o Tentukan penyebab kelatihan (misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan)

o Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat


Mengenali tanda dan gejala intoleran aktivitas, termauk kondisi yang perlu

dilaporkan kepada dokter

Pentingnya nutrisi yang baik

Manajemen energi (Nic):

o Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang

akan menimalkan komsumsi oksigen (misalnya pemantauan mandiri dan

teknik langkah untuk melakukan AKS)

o Ajarkan teknik pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk

mecegah kelelahan


Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu

faktor penyebab

Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik (misalnya untuk latihan ketahahan),

atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas

Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan

makanan yang kaya energi


Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan

ambulasi, sesuai toleransi

Pantau TTV sebelum, selama, dan setelah aktivitas; hentikan aktivitas jika TTV tidak

dalam rentang normal bagi pasien atau jika ada tanda-tanda bahwa aktivitas tidak

dapat ditoleransi (misalnya nyeri dada, pucat, vertigo, dispnea)

Manajemen energi (Nic):

o Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas

o Rencanakan aktivitas pada periodesaat pasien memiliki energi paling banyak

o Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya ambulasi, berpindah,

mengubah posisi, dan perawatan personal)

o Batasi rangsangan lingkunga (seperti cahaya dan kebisingan) untuk

memfasilitasi relaksasi

o Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan

menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan kalori dan energi

11. PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI (PENGLIHATAN)

PENYEBAB (DOENGOS HAL 345)

- Kerusakan traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori,transmisi, dan integrasi

- Penurunan rangsang lingkungan

- Stresss psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)


DS (DOENGOS HAL 345)

Perubahan yang dapat di ukur pada ketajaman sensori, termasuk posisi bagian

tubuh/proprosepsi

Perubahan dalam respon biasanya terhadap rangsang

Inkoordinasi motorik

Ansietas, disorietasi, berpikir kacau

Respon emosional berlebihan

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 693)

Peningkatan komunikasi : Defisit penglihatan : Mmembantu pembelajaran dan

penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi

penglihatan

Menajemen lingkungan : Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat

terapeutik

12. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 504)

Ketergantungan zat kimia penyakit kronis kesulitan mengunyah atau menelan

Faktor ekonomi

Intoleransi makanan

Kebutuhan metabolik tinggi

Refleks mengisap pada bayi tidak adekuat

Kurang pengetahuan dasar tentang nurisi

Akses terhadap makanan terbatas

Hilang nafsu makan

Mual dan muntah

Pengabaian oleh orang tua

Gangguan psikologis


DS (NANDA NIC NOC HAL 503-504)

Keram abdomen

Nyeri abdomen

Menolak makan

Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Melaporkan kurangnya makanan

Merasa cepat kenyang setelah mengkomsumsi makanan


Pembuluh kapiler rapuh

Diare atau steatore

Kekurangan makanan

Kehilangan rambut yang berlebihan

Bising usus hiperaktif

Kurang informasi, informasi yang salah

Kurangnya minat terhadap makanan

Salah paham

Membran mukosa pucat

Tonus otot buruk

Menolak untuk makan

Rongga mulut terluka

Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 507-

508)

- PENGKAJIAN

Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

Pantau nilai lab khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

Menajemen nutrisi (nic) :

o Ketahui makanan kesukaan pasien

o Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

o Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

o Timbang pasien pada interval yang tepat


Ajarkan metode untuk perencanaan makan

Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal

Manajemen nutrisi (nic) : berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan

bagaimana memenuhinya

- AKTIVITAS KALOBORATIF

Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang

mengalami ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misalnya pasien

anoreksia norvosa atau pasien penyakit glomerular/dialisis peritoneal)

Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, penyebab makan

pelengkap, pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan

kalori yang adekuat dapat dipertahankan

Rujuk ke dokter untuk menentukan pnyebab gangguan nutrisi

Rujuk ke program gizi di komunitas yang cepat jika pasien tidak dapat membeli atau

menyiapkan makanan yang adekuat

Menajemen nutrisi (nic) : Tentukan dengan melakukan kaloborasi bersama ahli gizi jika

diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi khususnya untuk pasien kebutuhan energi tinggi, seperti pasien pascabdah dan

luka bakar, trauma, demam, dan luka)

13. GANGGUAN PROSES BERFIKIR

PENYEBAB (DOENGOS HAL 717-718)

Perubahan fisiologis : peningkatan stimulasi SSP/ memepercepat aktivitas mental

Perubahan pola tidur



Ketidaksesuaian kognitif

Ketidakadekuatan interpretasi lingkungan

Ketidaksesuaian pemikiran


Mudah distraksi

Egosentris

Terlampau atau kurang waspada

Defisit atau masalah memori

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DOENGOS 718)

- MANDIRI

Kaji proses pikir pasien, seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat,

waktu atau orang

Catat adanya perubahan tingkah laku

Hadirkan pada realita secara terus menerus dan secara gamlang tanpa melawan pikiran

yang tidak logis

Berikan jam , kalender, ruangan, jendela, mengatur tingkat cahaya untuk menstimulasi

siang/malam

Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya mengunjungi pasien , memberikan

dukungan sesuai dengan kebutuhan

- KOLABORASI

Berikan obat sesuai indikasi seperti sedatif/trankulizer atau obat antipsikotik

14. NYERI

(AKUT)

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 531)

- Agens-agen penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis)


DS (NANDA NIC NOC HAL 530-531)

- Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat

DO (NANDA NIC NOC HAL 530-531)

- Posisi untuk menghindari nyeri

- Perubahan tonus otot ( dengan rentan dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)

- Respon autonomik (misalnya diaporesis,perubahan tekanan darah , pernapasan atau

nadi , dilatasi pupil)

- Perubahan selera makan

- Perilaku distraksi

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 534-535)

- PENGKAJIAN

Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan

informasi pengkajian

Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala nol sampai

sepuluh (0=tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10= nyeri hebat)

Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh analgesik dan

kemungkinan efek sampingnya

Kaji dampak agama , budaya, kepercayaan dan lingkungan terhadap nyeri dan

respon pasen

Dalam mengkaji nyeri pasien , gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat

perkembangan pasien

Menajemen nyeri (nic) :

o Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

awitan dan derasi, frekuensi,kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan

faktor prefisitasinya

o Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka

yang tidak mampu berkomunikasi efektif


Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri

tidak dapat di capai

Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan

tawarkan strategi koping yang disarankan

Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik atau opioid (misalnya resiko

ketergantungan atau overdosis)

Menajemen nyeri (nic) : berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri,

berapa lama akan berlangsung , dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur


Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya

setiap 4jamselama 36jam)

Menajemen nyeri (nic) :

o Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

o Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluahan saat ini

merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman masa lalu

(KRONIS)

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL538)

- Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (misalnya kanker metastasis, cedera

neurologis dan atritis)



- Depresi

- Keletihan

- Takut kembali cedera


Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya

Anoreksia

Atrofi kelompok otot yang terlibat

Perubahan pola tidur

Wajah topeng

Perilaku melindungi

Iritabilitas

Gelisah

Berfokus pada diri sendiri

Perubahan berat badan

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 540)

- PENGKAJIAN

Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan obat

Penatalaksanaan nyeri : (nic)

o Pantau tingkat kepuasaan pasien terhadap menajemen nyeri pada nterval

tertentu

o Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya tidur, selera

makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan , hbungan kinerja , dan tanggung jawab

peran)


Beritahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak adakan dapat dicapai


Adakan pertemuan multi disiplinear untuk merencanakan asuhan keperawatan pasien

Menajemen nyeri (nic) ;

o Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga,orang terdekat pasien, ke

kelompok pendukung atau sumber-sumber lain bila perlu

15. Hipotermi


Nic Noc, hal 395)

- Penuaan

- Konsumsi alkohol

- Kerusakan hipotalamus

- Penurunan laju metabolik

- Kilit berkeringat pada lingkungan yang dingin

- Penyakit/ taruma

- Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk menggigil

- Ketidakaktifan

- Pengguanaan pakain yang tidak mencukupi

- Malnutrisi

- Obat-obatan (menyebabkan vasodilatasi)

- Terpajang lingkungan yang dingin atau kedinginan (dalam waktu lama)


DS: -

DO:

- Kulit dingin

- Bantalan kuku sianosis

- Hipertensi

- Pucat

- Merinding

- Penurunan suhu tubuh dibawaha rentang normal

- Menggigil

- Pengisian ulang kapiler lambat

- Takikardia


- Pengkajian

Cari nilai dasar TTV

Lakukan pemantauan jantungpada pasien

Gunakan termometer rentang-rendah, bila perlu untuk mendapatkan suhu yang akurat

Kaji gejala hipotermia (misalnya perubahan warna kulit, menggigil, kelelahan,

kelemahan, apatis, dan pelo)

Kaji kondisi medis yang dapat menyebabkan hipotermia (misalnya diabetes, miksedema)

Regulasi suhu (Nic):

o Pasang alat bantu inti tubuh kontinu

o Pantau sushu paling sedikit setiap dua jam

- Penyuluan untuk keluarga/ keluarga

Regulasi suhu (Nic):

o Ajarkan kepada pasien, khususnya pasien usia lanjut, tindakan untuk

mencegah hipotermiaakibat terpajan suhu dingin

o Ajarkan indikasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yang diperlukan


Untuk hipotermia berat, bantu dengan teknik menhangatkan suhu inti tubuh (misalnya

hemodialisis, dialisis paritoneal, dan irigasi kolon)


Berikan pakaian yang hangat, kering, selimut penghangat, alat-alat pemanas mekanis,

suhu ruangan yang disesuaikan, botol dengan air hangat, berendam diair hangat, dan

minum air hangat, sesuai toleransi

Jangan berikan obat intarmuskular (IM) atau subkutan untuk pasien hipotermik

Untuk paien intrabedah:

o Atur duhu ruangang untuk mempertahankan kehangatan pasien

o Selimuti kepala dan bagian tubuh pasien yang terbuka

o Hangatkan darah sebelum diberikan

o Selimuti pasien dengan selimut hangat untuk pemindahan setelah

pembedahan

16. Pola napas tidak efektif


Nic Noc, hal 99-100)

- Ansietas

- Posisi tubuh

- Deformitas tulang

- Deformitas dindinga dada

- Penurunan energi dan kelelahan

- Hiperventilasi

- Sindrom hipoventilasi

- Kerusakan muskuloskeletal

- Imaturitas neurologis

- Isfungsi neuromuskular

- Obesitas

- Nyeri

- Kerusakan persepsi atau kognitif

- Kelelahan otot-otot pernapasan

- Cedera medulla spinalis


DS:

- Dispnea

- Napas pendek

DO:

- Perubahan eskurasi dada

- Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod)

- Bradipnea

- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi

- Penurunan ventilasi semenit

- Penurunan kapsitas vital

- Napas dalam

- Peningkatan diameter anterior/ poterior

- Napas cuping hidung

- Ortopnea

- Fase ekspirasi memanjang

- Pernapasan bibir mencucu

- Kecepatan respirasi

- Takipnea

- Rasio waktu

- Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas

Tindakan keperawatan

- Pengkajian

Pantau adanya pucat dan seanosis

Kaji kebutuhan insersi jalan napas

Pemantauan jalan pernapasan (Nic):

o Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

o Pantau pernapasan yangberbunyi seperti mendengkur

o Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan

kusmaul, pernapasan cheynes/srokes, dan pernapasan abneastik,

pernapasan biot dan pola ataksik

o Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara

o Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir tidal, dan nilai gas arteri (GDA)

- Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki

pola pernapasan

Ajarkan teknik batuk efektif

Nformasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan

Instruksikan kepada pasien/ keluarga bahawa mereka harus memberitahu perawata

pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan


Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi

ventilator mekanik

Laporakan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum

Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan


Hubungkan dan dokumentaikan semua data hasil pengkajian (misalnya sensori, suara

napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan efek obat pada pasien)

Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif

Tenangkan psien selama periode gawat naps

Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas

Informasikan kepada pasien sebelum melalui prosedur, untuk menurunkan ansietas dan

meningkatkan perasaan kendali

Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker, atau sungkup

Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

17. Perubahan Eiminasi Urine

Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda Nic

Noc, hal 839)

Obstruksi anatomis

Gangguan sensorik atau motorik

Infeksi saluran kemih


DS:

- Disuria

- Urgensi

DO:

- sering berkemih

- mengalami kesulitan di awal berkemih

- inkotenensia

- nokturia

- retensi


- Pengkajian

Pantau eliminasi urine, ferkuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna jika perlu.

Kumpulkan spesimenurine porsi tengah untu urinalis, jika perlu.


Pertahankan pola eliminasi urine yang optimum

Perhatikan bahwa lansia mugkin membutuhkan waktu lebih lama untuk ambulasi dari

tempat tidur ke kamar mandi

- Penyuluhan kesehatan

Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih.

Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine,jika perlu

Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi,jika perlu.

Ajarkan klien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan

diawal petang.

Aktivitas kolaboratif

Rujuk kedokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih

18. Konstipasi

Penyebab: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 119)

Defek stimulasi saraf,otot dasar panggul yang lemah dan imobilitas, sekunder akibat:

- Lesi medulla spnalis

- Cedera medulla spinalis

- Spina bifida

- Demensia

- CSV,stroke

Penurunan laju metabolism sekunder akibat:

- Obesitas

- Feokromositoma

- Neuropati diabetic

Penurunan respons terhadap dorongan defekasi sekunder akibat gangguan afektif

Tanda dan gejala/Data penunjang : (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 119)

Minor (data subjektif) :

Penurunan bising usus

Mengeluh rectum teras penuh

Mengekuhakan adanya tekanan pada rectum

Mengejan dan nyeri pada saat defekasi

Impaksi yang dapat diraba

Defkasi yang kurang lampias

Mayor (data objektif):

Feses keras dan berbentuk

Defekasi kurang dari tiga kali seminggu

Defekasi sulit dan lama

Tindakan keperawatan:

Pengkajian: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)

Pantau adanya stimulasi vagal(pusing,nadi lambat)

Aktivitas keperawatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)

Dorong asupan harian sedikitnya 2 liter cairan atau 8 sampai 10 gelas.

Bantu klien untuk berposisi semijongkok normal agar otot abdomen dan efek gaya

gravitasi dapt optimal

Tetapkan waktu yang teratur untuk eliminasi.

Penyuluhan kesehatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)

Ajarkan cara mamasase abdomen bawah dengan perlahan saat toilet.

Jelaskan pentingnya merespos dorongan untuk defekasi

Aktivitas kolaboratif: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)

Penggunaan laksatif (penghasil-bungkal,misalnya musiloid hidrofilik psilium, metanucil,

effersylium citrucelfibercon)

19. Resiko Terhadap Cedera

Penyebab : (Nanda Nic Noc edisi 9 tahun 2012 hal 429)

- Internal

Profil darah yang tidak normal (misalnya leukositosis atau leucopenia)

Gangguan faktor pembekuan

Disfungsi biokimiawi(misalnya disfunsi sensori)

Usia perkembangan (fisiologi,psikososial)

Disfungsi efektor

Penyakit imun atau autoimun

Disfungsi integratif

Malnutrisi

Fisik (mis,kulit rusak,hambatan)

Psikososial ( orientasi afektif)

Sel sabit

Talasemia

Trombositopenia

Hipoksia jaringan

- Eksternal

Biologis

- Tingkat imunisasi komunitas

- mikroorganisme

Kimia

- Obat-obatan (misalnya agens farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan yang awet,

kosmetik, dan pewarna).

- Zat gizi (misalnya, vitamin, dan jenis makanan)

- Racun

Polutan

- Fisik

Rancangan,struktur dan penataan komunitas,bangunan,atau peralatan

Jenis kendaraan atau transportasi

Individu atau penyedia layanan kesehatan (agens nosokomial,pola pengaturan

staf,pola kognitif,afektif,an psikomotor)

Tanda dan gejala/data penunjang: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 299)

Gaya berjalan yang tidak mantap

Amputasi

Artitis

Cedera serebrovaskuler

Parkinsonisme

Kehilangan anggota tubuh (ektremitas)

Obat-obatan

Bahaya dilingkungan rumah


Pengkajian: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 302)

Kaji adanya efek samping obat yang dapat menyebakan vertigo

Kaji adanya hipotensi ortostatik.bandingkan tekanan darah brankialis (posisi teletang,

berdiri) bila pasiennya geriatrik.

Aktivitas keperawatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 302/304)

Atur tempat tidur pada ketinggian yang paling rendah pada malam hari.

Ajarkan cara penggunaan kruk,tongkat ,walker,protesis dengan tepat.

Instruksikan individu untuk mengenakan sepatu yang pas dan memiliki sol anti slip.

Anjurkan untuk melakukan latihan fisik guna meningkatkan kekuatan dan kelenturan

tubuh

Penyuluhan kesehatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 433)

Berikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk

mencegah cedera.

Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 433)

Rujuk ke kelas pendidikan dalam komunitas

20. Resiko Terhadap Infektif Penatalaksanaan Regimen

Penyebab: (Nanda Nic Noc edisi 9 2012 hal 790)

Kerumitan system layanan kesehatan

Kerumitan program terapeutik

Konflik pembuatan keputusan

Kesulitan ekononi

Tuntutan yang berlebihan (misalnya,individu,keluarga)

Konflik keluarga

Pola perawatan kesehatan keluarga

Ketidakadekuatan kuantitas dan jumlah isyarat untuk bertindak

Defisit pengetahuan

Ketidak percayaan terhadap tenaga kesehatan atau program

Persepsi hambatan

Persepsi manfaat

Persepsi keseriusan

Persepsi kerentanan

Ketidakberdayaan

Defisit dukungan sosial

Tanda dan gejala/Data penunjang : (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 786)

Data subjektif:

Mengatakan keinginan untuk menatalaksana penyakit

Mengatakan kesulitan dengan program terapeutik

Data objektif:

Pencapaian(sesuai dugaan atau tidak terduga)gejala penyakit anggota keluarga

Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi factor resiko

Ketidaksesuaian perhatian terhadap penyakit (dan sekuela)


- Pengkajian: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)

Kaji status koping dan proses keluarga saat ini

Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga tentang penyakit,penyulit,dan terapi yang

direkomendasikan.

Kaji kesiapan anggota keluarga untuk belajar

Identifikasi pengaruh budaya dan kepercayaan kesehatan keluarga

- Aktivitas keperawatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)

Bantu pasien dan keluarga menetapkan tujuan realitas.

Bantu anggota keluarga merencanaka dan mengimplementasika terapi dan perubahan

gaya hidu pasien.

Dukung pemeliharaan rutnitas da ritual keluarga di rumah sakit (misalnya makan

bersama,diskusi keluarga).

Diskusikan rencana keluarga untuk pengasuhan anak saat orang tua tidak dapat

mendampingi anak.

Rencanakan aktivitas perawatan pasien dirumah untuk menurunkan gangguan rutinitas

keluarga.

- Penyuluhan kesehatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)

Ajarkan keterampilan manajemen waktu dan keterampilan organisasi kepada keluarga

Bekali pemberi asuhan dengan keterampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien

Ajarkan strategi untuk memperthankan atau memulihkan kesehatan pasien

Ajarkan strategi perawatan pasien menjelang ajal

Promosi keterlibatan keluarga (NIC): fasilitas pemahaman tentang aspek medis kondisi

pasien kepada anggota keluarga.

- Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)

Bantu keluarga mengidentifikasi sumber layanan kesehatan komunitas

Rujuk keluarga pada kelompok dukungan keluarga

21. Kurang Pengetahuan Mengenai Penyakit Prognosis Dan Kebutuhan Pengobatan

Penyebab : (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 677)

Kurang terpajang/mengingat

Salah interpretasi informasi

Tidak mengenal sumber informasi

Masalah tentang area sensitif

Tanda dan gejala/Data penunjang : (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 677)

Pertanyaan,meminta informasi

Menyatakan masalah /indicator non verbal

Tidak akurat mengikuti instruki,terjadinya kmplikasi yang dapat dicegah


- Pengkajian: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678)

Kaji ulang proses penyakit,pengalaman pasien

Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik.Contohnya urine

keruh,berbau,penurunan haluaran,urine,ketidakmampuan untuk berkemih, adanya

demam/menggigil

- Aktivitas keperawatan: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678)

Dorong menyatakan rasa takut/perasaan dan perhatian

Diskusikan perlunya pemberitahuan pada perawat keehatan lain tentang diagnosa.

Bicarakan masalah informasi tentang anatomi dasar seksual.Dorong pertanyaan and

tingkatkan dialog tentang masalah.

- Penyuluhan kesehatan: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678)

Berikan informasi bahwa kondisi tidak ditularkans secara seksual.

Anjurkan menghindari makanan berbumbu,kopi,alkohol, mengemudikan mobil

lama,pemasukan cairan,cepat (terutam alkohol)

Beri penguatan pentingnya evaluasi medic untuk sedikitnya 6 bulan -1 tahun.termasuk

pemeriksaan rectal urinalisasi.

- Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 447)

Beikan inforamasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien

dalam mempertahankan program terapi.

Buat rencana pengajaran multidisipliner yang terkoordinasi, sebutkan perencanaannya.

Rencanakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi

kemampuan pasien mengikuti program terapi.

Sistem Endokrin

Documents

Transcript of Sistem Endokrin