JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NADIA DEWI A Tempat Praktik :

NIM : 0910720057 Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien

Nama : Ny. J No. RM : 10932303

Usia : 58 tahun Tgl. Masuk : 28 Oktober 2012

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 29 Okotber 2012

Alamat : .................................. Sumber informasi : ...........................

No. Telp : .................................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi : ...

Status Pernikahan : .................................. ..............................

Agama : .................................. Status : .............................

Suku : .................................. Alamat : .............................

Pendidikan : SMP No. Telp : .............................

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : .............................

Lama Bekerja : ................................. Pekerjaan : .............................

B. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan Utama : Klien mengeluh lemas, kemudian ada luka di jempol kaki kanan

yang tidak sembuh sehingga klien merasa malu.

2. Lama Keluhan : 6 (enam) hari

3. Kualitas Keluhan : Tidak sakit tetapi lukanya bau.

4. Faktor Pencetus : Klien terkena paku bekas ketika menemani cucunya jalan-jalan

dan pada saat itu klien tidak memakai alas kaki.

5. Faktor Pemberat : Klien memiliki riwayat DM tipe II

6. Upaya yg telah dilakukan : Waktu luka dikasih betadine, karena tidak kunjung

sembuh dibawa ke RS

7. Keluhan saat pengkajian : Klien mengeluh agak lemas, sering haus, nafsu

makan turun, kaki ada luka, dan tidurnya terganggu karena di rumah

sakit berisik.

C. Riwayat Kesehatan Saat ini

Enam hari yang lalu klien jalan-jalan bersama cucunya, ketika menemani cucunya klien tidak

memakai alas kaki kemudian kakinya terkena paku bekas dan luka. Ketika terkena paku klien

mengobati kakinya dengan menggunakan betadine. Tetapi setelah diberikan betadine lukanya tidak

kunjung sembuh.

1. Diagnosa Medis :

a. Diabetes Mellitus Tipe II Tanggal : 28 Oktober 2012

b. ................................... Tanggal : ........................

c. ................................... Tanggal : ........................

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -

b. Operasi (jenis & waktu) : -

c. Penyakit :

Kronis : Diabetes Mellitus Tipe II

Akut : -

d. Terakhir masuk RS : 3 tahun yang lalu (2009)

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -

3. Imunisaasi : tidak terkaji

4. Kebiasaan : pasien mempunyai kebiasan minum kopi sehari sekali sebanyak 1

gelas

5. Obat-obatan yang digunakan : klien pernah mengkonsumsi obat glibenklamid 3 tahun yang lalu

dengan dosis 1x1 hari tapi hanya dikonsumsi selama 1 bulan.

E. Riwayat Keluarga

Ibu klien memiliki riwayat penyakit hipertensi (sudah meninggal)

Bapak klien memiliki riwayat penyakit gula (sudah meninggal ketika usia 60 tahun)

GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan

Belum Terkaji

G. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

Makan/minum Minum Kopi 1 cangkir, Air Putih

10 gelas

Mandi 2

Berpakaian/berdandan ..................................................... .....................................................

Toileting 2

Mobilitas di tempat tidur 0

Berpindah 0

Berjalan 0

Naik tangga ..................................................... .....................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan Nasi diit DM (1900 kal/d)

Frekuensi/pola sering 3xmkn; 2xsnack

Porsi yg dihabiskan habis tidak habis

Komposisi menu nasi+lauk -

Pantangan - -

Napsu makan baik turun

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun hampir sama

Jenis minuman kopi &air putih air putih

Frekuensi/pola minum 1x & 10x sering

Gelas yg dihabiskan 1 cangkir & 10 cangkir 10 cangkir

Sukar menelan (padat/cair) - -

Pemakaian gigi palsu (area) - -

Riw. masalah penyembuhan luka Lama Lama

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola pagi 1 kali.................................... belum BAB................................

- Konsistensi padat............................................ ..................................................

- Warna & bau kekuningan dan bau.................... ..................................................

- Kesulitan tidak ada kesulitan....................... ..................................................

- Upaya mengatasi ..................................................... ..................................................

BAK:

- Frekuensi/pola sering > 10 kali............................ 5-7 kali.......................................

- Konsistensi cair............................................... cair............................................

- Warna & bau orange......................................... orange.......................................

- Kesulitan tidak ada kesulitan....................... tidak ada kesulitan....................

- Upaya mengatasi ..................................................... ..................................................

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya ............................................... .....................................................

- Jam …s/d… ............................................... ...............................................

- Kenyamanan stlh. tidur ............................................... ...............................................

Tidur malam: Lamanya ............................................... .....................................................

- Jam …s/d… 22.00 – 04.30......................... tidak tentu...............................

- Kenyamanan stlh. tidur nyenyak................................. terganggu, tidak nyenyak.......

- Kebiasaan sblm. tidur ............................................... ...............................................

- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak nyaman, krn ramai

- Upaya mengatasi ............................................... ...............................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan sabun .................................................. ............................................

Keramas: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan shampoo .................................................. ............................................

Gosok gigi: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan odol .................................................. ............................................

Ganti baju:Frekuensi .................................................. ..................................................

Memotong kuku: Frekuensi .................................................. ..................................................

Kesulitan .................................................. ..................................................

Upaya yg dilakukan .................................................. ..................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,....................................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):tidak ada

masalah.............................................................................................................................................

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:...............................................................

4. Harapan setelah menjalani perawatan:ingin segera sembuh............................................................

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:malu untuk bersosialisasi.......................................................

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri : pasien merasa malu

2. Ideal diri :

3. Harga diri :

4. Peran :

5. Identitas :

N. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai ibu dan istri.......................................................................................

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:............

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:................................

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama: bahasa Indonesia

( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:.....................................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain

( ) Afek:

2. Tempat tinggal: (√ ) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut:........................................................................................................

b. Pantangan & agama yg dianut:...........................................................................................

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

(√) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) perhatian ( ) sentuhan ( )

lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:.......................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:............................................

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :a. Kesadaran : GCS 4 5 6 b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 200/100 mmHg Suhu : 37 C

- Nadi : 95 x/mnt Pernafasan : 19 x/mnt c. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 75 kg2. Kepala dan Leher

a. Kepala : Bentuk : simetris Massa : normal Distribusi rambut : normal Warna kulit kepala : normal

b. Mata : Bentuk : simetris Konjungtiva : normal Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )Miosis ( ) Pin point ( ) Midriasis Tanda-tanda radang : Funsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur

Penggunaan alat bantu : (√) Ya ( ) Tidak Apabila ya menggunakan : (√) Kaca mata ( ) Lensa kontak

( ) Minus 1/2.ka/ ki ( ) Plus….ka/ki( ) silinder…ka/ki Pemeriksaan mata terakhir : Belum Terkaji Riwayat Operasi : Belum Terkaji

c. Hidung: Bentuk: simetris Warna …………. Pembengkakan ………… Nyeri tekan …….. Perdarahan ………….. Sinus …………… Riw. Alergi ……… Cara mengatasinya …………………………….. Penyakit yg pernah terjadi ……………………………………………. Frekuensi ……….. Cara mengatasi …………………………………

d. Mulut dan Tenggorokan : Warna bibir merah muda……… Mukosa lembab Ulkus …………………... Lesi ……………… Massa …………….. Warna Lidah merah muda Perdarahan gusi …………………………. Karies ………………….. Kesulitan menelan ……………………… Gigi geligi ……………... Sakit tenggorok …………………………. Gangguan bicara ……… Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………………….

e. Telinga : Bentuk simetris…… Warna sesuai warna kulit…. Lesi …………………… Massa ……………. Nyeri …………………………………………..

Fs. Pendengaran…………….Alat bantu pendengaran………………. Masalah yg pernah terjadi………………………………………… Upaya untuk mengatasi………………………………………………..

f. Leher : Kekakuan tidak ada……………..Nyeri/Nyeri tekan tidak ada…………… Benjolan/massa tidak ada…………Keterbatasan gerak tidak ada………. Vena jugularis tidak ada………Tiroid………………..limfe………….. Trakea……………………Keluhan………………………………. Upaya untuk mengatasi……………………………………………

3.Dada : Bentuk ………………… Pergerakan Dada …………………… Nyeri/nyeri tekan ……… Massa …………. Peradangan …… Taktil fremitus ………… Pola nafas ……………………………… Jantung :

Inspeksi : tidak ada memar, precordial simetrisPalpasi : teraba iktus cordis di ICS 5, tidak nyeriperkusi : batas kanan kiri normal Auskultasi suara jantung S1 dan S2 single, tidak ada murmur

Paru : Inspeksi : diafragma simetrisPalpasi : nyeri (-)Perkusi : suara sonor……………………………………….Auskultasi : ronchi (-), wheezing (-)

4. Payudara dan ketiak : Benjolan/massa ……………….. Nyeri/nyeri tekan …………….. Bengkak ………………………… Kesimetrisan simetris

5.Abdomen :Inspeksi :simetris, agak kembung sedikit………………….Auskultasi : BU 20x/ menit…….Palpasi : teraba keras………………………………………..Perkusi : abdomen timpani…………………………………….

6. Genetalia : tidak terkajiInspeksi ………………………………………………………………Palpasi ………………………………………………………………..Perempuan : Siklus mentruasi …………………………………...

Kontrasepsi ………………………………………… Kehamilan …………………………………………. Keluhan ……………………………………………..

Pria : Keluhan ……………………………………………..7. Ekstremitas :

Atas : CRT < 2 detik, tidak ada deformitas Bawah : ada luka pada ibu jari kaki kanan, luas luka 2x2 cm, ada goa kedalaman ± 2cm,

eksudat jumlah sedang,purulen kekuningan dan lengket, berbau, warna kulit sekitar luka merah kehitaman.

8. Kulit dan kuku : Kulit : warna normal………………… jaringan parut tidak ada. Lesi ………………suhu……………tekstur …………………

Turgor …………… Kuku : CRT pada kuku di area luka > 3 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, MRI)

Laboratorium GDS sore : 302 mg/dL ; GDS pagi 210mg/dL

Radiologi

T. Terapi (Medis, Rehabmedik, nutrisi)

Nutrisi : diit DM,

Medis : mendapat Insulaktat

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya)

Pasien ingin sembuh dari penyakitnya.