FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum1. Geografis

Peta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut Utara :

Selatan :Timur :Barat :

2. Demogarfia. Jumlah Penduduk

RT I : KKRT II : KKRT III : KKRT IV : KK

b. Fasilitas KesehatanPosyandu :Poliklinik :Puskesmas :RS :

c. Karateristik PendudukPenduduk menetap :Penduduk tidak menetap :

B. Data Khusus

Nama Kepala Keluarga :Alamat :Nomor Telepon :

1. Data Anggota Keluarga

No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.

2. Data Kesehatan Lingkungan Perumahan

Rumah Sendiri □ Menumpang □ Kontrak □

Type RumahPermanen □Semi Permanen □Tidak Permanen □

Sumber Air BersihSumur □PAM □PAM dan Sumur □

Pengelolaan Air MinumDimasak □Mentah □Air Mineral/Aqua □

Tempat Pembuangan Air BesarLeher Angsa □Kakus Duduk □Cubluk □Sungai □

Kebiasaan Membuang SampahDibakar □Diambil Petugas □

Dibuang kesungai □Lain-lain □

Keadaan Lantai RuamahTegel/Keramik□Plester □Tanah □

Tempat Penampungan Air BersihTertutup □Terbuka □Kran □

3. Data Kesehatan Keluarga Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam

keluargaBatuk □Pilek □Panas □Lain-lain (sebutkan ) : …………………………………………………

Imunisasi Balita BCG □DPT □Polio □Hepatitis □Campak □Tidak di imunisasi □

Pemanfaatan Fasilitas KesehatanKebiasaan berobat:

Ke Rumah Sakit □Ke Puskesmas □Ke Balai Pengobatan □

Anggota Keluarga yang mengikuti KB.Kontrasepsi yang dipergunakan :

Pil □ Kondom □IUD/Spiral □Susuk □Kalender □Berkala □MOW/MOP □Tidak ikut KB □

Adakah anggota keluarga yang hamilYa Tidak

Usia Kehamilan : …………..Kehamilan keberapa : ………….

Periksa kehamilan

Ya Tidak

Adakah ≥ 2 Balita dalam satu keluarga

Ya Tidak

Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC

Ya Tidak

Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa

Ya Tidak

Adakah anggota keluarga yang lanjut usiaYa Tidak

Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lampiran : 4

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

Lampiran : 5

Lampiran : 6

Lampiran : 7

FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas :Kelurahan .............

No Diagnosa Keperawatan

Hari/tgl Kegiatan(Implementasi)

1

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASIS:

O:

A:

P:

Lampiran : 8

Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas

Hasil pertemuan awal / lokakarya mini Instrumen pendataan Format tabulasi data Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT) Hasil kegiatan para musyawarahA. Daftar hadirB. Keputusan hasil pra-musyawarah Hasil kegiatan musyawarah

I. Daftar hadarII. Keputusan hasil musyawarah

Tindakan keperawatan1. SAP2. Daftar hadar3. Bahan / materi penyuluhan4. Leaflet5. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan Evaluasi dari tindakan keperawatan