ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..........................DENGAN ......................................................

DI RUANG ………………………………….. RSU dr. SLAMET GARUT

PENGKAJIAN1. Biodata

1. IdentitasAnakNama :Umur/tanggallahir :Jeniskelamin :Agama :Golongan darah :Bahasa yang dipakai :Alamat :

2. Identitas Orang TuaNama ayah :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Penghasilan :Alamat :Nama ibu :Umur :Agama :Suku bangsa :Pekerjaan :Pendidikan :Penghasilan :Alamat :

3. Identitas saudara kandungNo. Nama Hubungan Status kesehatan

II. RiwayatKesehatanA. Riwayat kesehatansekarang

1. Keluhan utama :……………………………………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Riwayat kesehatan lalu1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di :b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu :c. Riwayat terkena radiasi :d. Berat badan selama hamil :e. Riwaya timunisasi TT : f. Golongan darah ibu: Golongan darah ayah :

2. Natala. Tempat melahirkan :b. Jenis persalinan :c. Penolong persalinan :d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan:

3. Post natala. Kondisi bayi: ……. APGAR : b. Kesehatan anaksaat lahir :c. Penyakit masa kecil :

Padaumur : ….. diberikan oba toleh :d. Tindakan (operasi atau tindkan lain) :e. Alergi :f. Kecelakaan :g. Konsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter penggunaan

zat/subtansikimia berbahaya :h. Perkembangan anak disbanding saudara saudaranya:

C. Riwayat kesehatan keluargaGenogram:

III. Riwayat Imunisasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Riwayat tumbuh kembangA. Pertumbuhan fisik

Berat badan :….kgTinggi badan : …. cmTumbuh gigi : ….. bulan, jenis gigi: ….Jumlah gigi …. Buah

B. Perkembangan tiap tahapBerguling : …. BulanDuduk : … bulanMerangkak : …. Bulan

Berdiri : … bulanBerjalan : …. BulanSenyum kepada orang lain : ….. tahunBicara pertama kali : tahun, dengan menyebutkan :Berpakaian tanpa bantuan : …. Tahun

V. Riwayat nutrisia. Pemberianasib. Pemberian susu formula

Alasan pemberian:Jumlah pemberian :Cara pemberian :

c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat iniUsia: jenis: nutrisi: lama pembeian:No.jenis imunisasi waktu :Pemberian frekuensi reaksi setelah :Pemberian frekuensi :

1. BCG :2. DPT (I, II, III,) :3. Polio (I,II, III, IV) :4. Campak :5. Hepatitis :

VI. RIWAYAT PSIKOLOSIALa. Anak tinggalbersama……………………………di …………………………b. Lingkungan berada di :c. Rumah dekat dengan :

Tempat bermain :Kamar klien

d. Rumah ada tangga :ya/tidake. Hubungan dengan anggota keluarga:f. Hubungan dengan sebaya:g. Pengasuh anak :

VII. Riwayat Spirituala. support system dalamkeluarga:b. kegiatan keagamaan:

VIII. REAKSI HOSPITALISASIA. pengalaman keluarga tentang sakit dan rawatinap

1. Alasan ibu membawa anak ke RS:…………………………………………………………………………………

2. Apakah dokter menceritakan tenteng kondisi anak : () ya () tidak3. Perasaan orang tuasaatini:

………………………………………………………………………………..4. Orangtua selalu berkunjung ke RS:

………………………………………………………………………………..B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap:

……………………………………………………………………………………

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARIA. Nutrisi

no Kondisi SMRS MRS1 Frekwensi2 Nafsu makan3 Jenis makanan4 Alergi/pantangan/yang

tidakdisukaiB. Cairan

No Kondisi SMRS MRS1 Jenis minuman2 Frekuensi minum3 Kebutuhan cairan4 Cara pemenuhan

C. Eliminasi1. BAB

No Kondisi SMRS MRS1 Tepat pembuangan2 Frekuensi3 Konsistensi4 Warna5 Oba pencahar6 Kesulitan7 Bau

2. BAKNo Kondisi SMRS MRS1 Tempat pembuangan2 Frekuensi3 Warna4 Kesulitan

D. Istirahat tidurNo Kondisi SMRS MRS1 Jam tidur

a. Siang b. Malam

2 Pola tidur3 Kebiasaan sebelum tidur4 Kesulitan tidur

E. personal hygieneNo Kondisi SMRS MRS1 Mandi

a. Cara b. Frekuensic. Alat mandi

2 Cucirambuta. Cara

b. Frekuensi3 Gunting kuku

a. Frekuensib. Cara

4 Gosokgigia. Frekuensib. Cara

F. OlahragaNo Kondisi SMRS MRS1 Program olah raga2 Jenis3 Frekuensi4 Kondisi setelah olahraga

G. Aktifitas / mobilitas fisikNo Kondisi SMRS MRS1 Kegiatan sehari-hari2 Pengatiran jadwal harian3 Penggunaan alat bantu aktivitas4 Kesulitan pergerakan tubuh

H. RekreasiNo Kondisi SMRS MRS1 Perasaan saat sekolah2 Waktu luang3 Perasaan setelah rekreasi4 Waktu senggang keluarga5 Kegiatan hari libur

X. PEMERIKSAAN FISIKa. keadaan umum :b. kesadaran :c. tanda-tanda vital

1. tekanan darah : …….. mmHg2. denyut nadi : ……. X / menit3. suhu : ….. ~C4. pernafasan : ……… x / menit

d. berat badan : ….. kge. tinggi badan : …… cmf. kepala

infeksi1. keadaan rambut & hygiene kepala :2. penyebaran :3. mudah rontok :4. kebersihan rambut :Palpasi1. benjolan : () ada () tidak ada2. nyeri tekanan : () ada () tidak ada3. tekstur rambut : ( ) kasar ( ) halus

Data lain:g. Muka

Inspeksi1. Simetris : ( ) ya () tidak2. Bentuk wajah: gerakan abnormal :3. Ekspresi wajahPalpasi1. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidakData lain:

h. MataInspeksi1. Pa.pebra : ( ) edema ( ) radang ( ) lain-lain2. Sclera : ( ) icterus ( ) lain-lain3. Conjungtiva :( radang ( ) anemis ( ) lain-lain4. Pupil :( )isokor ( ) anisokor ( ) myiosis ( ) midriasis5. Reflex cahaya : ( ) simetris ( ) asimetris6. Gerakan bola mata : ( ) positif ( ) negative7. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris8. Gerakan bola mata :9. Penutup kelopak mata :10. Keadaan bulu mata :11. Keadaan visus :12. Penglihatan : ( ) kabur ( ) diplopia ( ) lain-lainPalpasi: Tekanan bola mata:Data lain:

i. Hidung dan sinusInspeksi1. Posisi hidung :2. Bentuk hidung :3. Keadaan septum :4. Secret/cairan :

Data lain :j. Telinga

Inspeksi1. Posisi telinga :2. Ukuran/bentuk telinga :3. Aurikel :4. Lubang telinga: ( ) bersih ( ) serumen ( ) nanah5. Pemakaian alat bantu : Palpasi: nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidakPemeriksaan uji pendengaran1. Rinne :2. Weber :3. Swabach :Pemeriksaan vestibulerData lain:

k. MulutInspeksi1. Gigi

Keadaan gigi :Kurang gigi atau karies:Pemakaian gigi palsu :

2. Gusi : ( ) merah ( ) radang ( ) lain-lain3. Lidah : ( ) kotor ( ) bersih ( ) lain-lain4. Bibir : sianosis ( ) pucat ( ) basah ( ) kering ( ) pecah ( )

lain-lain5. Mulut : ( ) berbau ( ) tidak berbau6. Kemampuan bicara :7. Data lain :

l. Tenggorokan1. Warna mukosa :2. Nyeri : ( ) ada ( ) tidak3. Nyeri menelan : ( ) ya ( ) tidak4. Data lain :

m. LeherInspeksi1. Kelenjar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lainPalpasi1. Kelenjar tiroid : ( ) teraba ( ) tidak2. Kaku kuduk : ( ) ya ( ) tidak3. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lainData lain

n. Thorax dan pernafasanInspeksi1. Bentuk dada :2. Irama pernafasan :3. Pengembangan di waktu bernafas:4. Tipe pernafasan :Palpasi1. Vocal fremitus :2. Massa/nyeri :Auskultasi1. Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) bronhical ( ) bronchovesikuler2. Suara tambahan : ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) ralesPerkusi : ( ) hypersonor ( ) pekak ( ) tympaniData lain:

o. JantungPalpasi: Ictus cordis:

PerskusiPembesaran jantung :Auskultasi : ( ) S1 S2 tunggal ( )murmur ( ) gallop ( ) lain-lainData lain :

p. AbdomenInspeksi :Membuncit : ( ) ya ( ) tidakLuka : ( ) ya ( ) tidakPalpasiHepar : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lainLien : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lainNyeri tekan : ( ) yatidak ( ) tidakAuskultasi : peristaltic …………Perkusi : ( ) redup ( ) tympaniData lain:

q. Genetalian dan anus :r. Ekstermitas

Ekstermitas atas1. Motorik

Pergerakan kanan/kiri :Pergerakan abnormal :Kekuatan otot kanan/kiri :Tonus otot kanan/kiri :

2. ReflexBiceps kanan dan kiri :Triceps kanan/kiri :

3. SensoriNyeri : ( ) ya ( ) tidakRangsang suhu :Rasa raba :

Ekstermitas bawah1. Motorik

Gaya berjalan :Kekuatan kanan/kiri :Tonus otot kanan/kiri :

2. SensoriNyeri : ( ) ada( ) tidakRangsang suhu :Rasa raba :

Data lain :s. Status neurologi

Penciuman :Penglihatan :Occulamotorius, trochlearis, abdusen1. Kontriksi pupil :2. Gerakan kelopak mata :3. Pergerakan bola mata :4. Pergerakan mata ke bawah dan ke dalam:

Trigeminus1. Sensibilitas sensori :2. Reflex dagu :3. Refkeks cornea :Facialis1. Gerakan mimic :2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan:Fungsi pendengaran :Glosofaringeus dan vagus1. Refleks menelan :2. Reflex muntah :3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang:4. Suara :Assesorius1. Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan:2. Mengangkat bahu :Hypoglosus1. Deviasi lidah :

2. Kaku kuduk :3. Kernig sign :4. Reflex brudzinski :Data lain :

XI. Tingkat perkembangan (0-6 tahun menggunakan ddst)a. Adaptasi social :b. Bahasa :c. Motorik halus :d. Motorik kasar :e. Kesimpulan dan pemeriksaan perkembangan:

XII. Pemeriksaan penunjanga. Laboratorium :

b. Rontgen :c. Terapi :

ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM

NO.DP

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

TGL/JAM

NO. DP

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

EVALUASI

TGL/JAM NO. EVALUASI PARAF

DP