Format Pengkajian Perawat Diruang Anak

FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan: 2. Tempat tgl lahir/usia: 3. Jenis kelamin

: 4. A g a m a

: 5. Pendidikan

: 6. Alamat

: 7. Tgl masuk

: ...................................... (jam ............)

8. Tgl pengkajian

: 9. Diagnosa medik

: 10. Rencana terapi

: B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a

:

b. U s i a

:

c. Pendidikan

:

d. Pekerjaan/sumber penghasilan :

e. A g a m a

:

f. Alamat

: 2. Ibu

a. N a m a

:

b. U s i a

:

c. Pendidikan

:

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:

e. Agama

:

f. Alamat

:

C. Identitas Saudara Kandung

NoN A M AU S I AHUBUNGANSTATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama: ..

Riwayat Keluhan Utama :

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di.Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk

b. Riwayat terkena radiasi : .

c.Riwayat berat badan selama hamil : ..

e.Riwayat Imunisasi TT : ..

f. Golongan darah ibu .. Golongan darah ayah ..

2. Natal

a, Tempat melahirkan : .

b. Jenis persalinan : .

c. Penolong persalinan : e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : ............................................................................................................................................

3. Post natal

a.Kondisi bayi : . APGAR .

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : .

(Untuk semua Usia)

Klien pernah mengalami penyakit: .pada umur : .. diberikan obat oleh : .. Riwayat kecelakaan : Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : . Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ...................................................................C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Ket : IV.Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NOJenis immunisasiWaktu pemberianFrekuensiReaksi setelah pemberianFrekuensi

1.BCG

2.DPT (I,II,III)

3.Polio (I,II,III,IV)

4.Campak

5.Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : kg

2. Tinggi badan :. cm.

3. Waktu tumbuh gigi . gigi tanggal ........... Jumlah gigi ...................... buah.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : bulan

2. Duduk: bulan

3. Merangkak: bulan

4. Berdiri: tahun

5. Berjalan: tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun

7. Bicara pertama kali : tahun dengan menyebutkan : 8. Berpakaian tanpa bantuan : VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

........................................................................................................................................................B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian: 2. Jumlah pemberian: 3. Cara pemberian: Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

UsiaJenis NutrisiLama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersama : ................................................ di : ................................................

Lingkungan berada di : ................................................

Rumah dekat dengan : ................................................, tempat bermain ................................................

kamar klien : ................................................

Rumah ada tangga : ................................................

Hubungan antar anggota keluarga : ................................................

Pengasuh anak : ................................................VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga : ................................................

Kegiatan keagamaan : ................................................IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ................................................

- Perasaan orang tua saat ini : ................................................

- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................

- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

KondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Selera makan

B. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)


1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur


1. Jam tidur

Siang

Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga


1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene


1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi


1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah rekreasi

4. Waktu senggang klg

5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum:

2. Kesadaran:

3. Tanda tanda vital :

a. Tekanan darah: ..................................... mmHg

b. Denyut nadi: ..................................... x / menit

c. Suhu : ..................................... o C

d. Pernapasan: ..................................... x/ menit

4. Berat Badan:

5. Tinggi Badan:

6. Kepala

Inspeksi

Keadaan rambut & Hygiene kepala:

a. Warna rambut

:

b. Penyebaran:

c. Mudah rontok:

d. Kebersihan rambut:

Palpasi

Benjolan : ada / tidak ada:

Nyeri tekan : ada / tidak ada:

Tekstur rambut : kasar/halus:

7. Muka

Inspeksi

a. Simetris / tidak:

b. Bentuk wajah:

c. Gerakan abnormal:

d. Ekspresi wajah:

Palpasi

Nyeri tekan / tidak:

Data lain:

8. Mata

Inspeksi

a. Pelpebra: Edema / tidak

Radang / tidak

b. Sclera: Icterus / tidak

c. Conjungtiva: Radang / tidak

Anemis / tidak

d. Pupil: - Isokor / anisokor

- Myosis / midriasis

- Refleks pupil terhadap cahaya :

e. Posisi mata :

Simetris / tidak:

f. Gerakan bola mata:

g. Penutupan kelopak mata:

h. Keadaan bulu mata:

i. Keadaan visus:

j. Penglihatan: - Kabur / tidak

- Diplopia / tidak

Palpasi

Tekanan bola mata:

Data lain:

9. Hidung & Sinus

Inspeksi

a. Posisi hidung:

b. Bentuk hidung:

c. Keadaan septum:

d. Secret / cairan:

Data lain:

10. Telinga

Inspeksi

a. Posisi telinga:

b. Ukuran / bentuk telinga:

c. Aurikel:

d. Lubang telinga: Bersih / serumen / nanah

e. Pemakaian alat bantu:

Palpasi

Nyeri tekan / tidak

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Rinne:

b. Weber:

c. Swabach:

Pemeriksaan vestibuler:

Data lain:

11. Mulut

Inspeksi

a. Gigi

Keadaan gigi:

Karang gigi / karies:

Pemakaian gigi palsu:

b. Gusi

Merah / radang / tidak:

c. Lidah

Kotor / tidak:

d. Bibir

Cianosis / pucat / tidak:

Basah / kering / pecah:

Mulut berbau / tidak:

Kemampuan bicara:

Data lain:

12. Tenggorokan

a. Warna mukosa:

b. Nyeri tekan:

c. Nyeri menelan:

13. Leher

Inspeksi

Kelenjar thyroid: Membesar / tidak

Palpasi

a. Kelenjar thyroid: Teraba / tidak

b. Kaku kuduk / tidak:

c. Kelenjar limfe: Membesar atau tidak

Data lain:

14. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada:

b. Irama pernafasan:

c. Pengembangan di waktu bernapas:

d. Tipe pernapasan:

Data lain:

Palpasi

a. Vokal fremitus:

b. Massa / nyeri:

Auskultasi

a. Suara nafas: Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler

b. Suara tambahan: Ronchi / Wheezing / Rales

Perkusi

Redup / pekak / hypersonor / tympani

Data lain:

15. Jantung

Palpasi

Ictus cordis:

Perkusi

Pembesaran jantung:

Auskultasi

a. BJ I:

b. BJ II:

c. BJ III:

d. Bunyi jantung tambahan:

Data lain:

16. Abdomen

Inspeksi

a. Membuncit:

b. Ada luka / tidak:

Palpasi

a. Hepar:

b. Lien:

c. Nyeri tekan:

Auskultasi

Peristaltik:

Perkusi

a. Tympani:

b. Redup:

Data lain:

17. Genitalia dan Anus:

18. Ekstremitas

Ekstremitas atas

a. Motorik

Pergerakan kanan / kiri:

Pergerakan abnormal:

Kekuatan otot kanan / kiri:

Tonus otot kanan / kiri:

Koordinasi gerak:

b. Refleks

Biceps kanan / kiri:

Triceps kanan / kiri:

c. Sensori

Nyeri:

Rangsang suhu:

Rasa raba:

Ekstremitas bawah

a. Motorik

Gaya berjalan:

Kekuatan kanan / kiri:

Tonus otot kanan / kiri:

b. Refleks

KPR kanan / kiri:

APR kanan / kiri:

Babinsky kanan / kiri:

c. Sensori

Nyeri:

Rangsang suhu:

Rasa raba:

Data lain:

19. Status Neurologi.

Saraf saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu:

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan:

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

Konstriksi pupil:

Gerakan kelopak mata:

Pergerakan bola mata:

Pergerakan mata ke bawah & dalam:

d. Nervus V (Trigeminus)

Sensibilitas / sensori:

Refleks dagu:

Refleks cornea:

e. Nervus VII (Facialis)

Gerakan mimik:

Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan:

f. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran:

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

Refleks menelan:

Refleks muntah:

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :

Suara:

h. Nervus XI (Assesorius)

Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :

Mengangkat bahu:

i. Nervus XII (Hypoglossus)

Deviasi lidah:

Tanda tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk:

b. Kernig Sign:

c. Refleks Brudzinski:

d. Refleks Lasegu:

Data lain:

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar

2. Motorik halus

3. Bahasa

4. Personal social

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium

....

..

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK

A KEPALA

Bentuk kepala ; makrosefali atau mikrosefali

Tulang tengkorak :

Anencefali : tidak ada tulang tengkorak

Encefalokel : tidak menutupnya fontanel occipital

Fontanel anterior menutup : 18 bulan

Fontanel posterior : menutup 2 6 bulan

Caput succedeneum : berisi serosa , muncul 24 jam pertama dan hilang dalam 2 hari

Cepal hematoma : berisi darah,muncul 24 48 jam dan hilang 2 3 minggu

Distribusi rambut dan warna

Jika rambut berwearna / kuning dan gampang tercabut merupakan indikasi adanya gangguan nutrisi

Ukuran lingkar kepala 33 34 atau < 49 dan diukur dari bagian frontal kebagian occipital.

B. MUKA simetris kiri kanan

Tes nervus 7 ( facialis )

Sensoris : Menyentuhkan air dingin atau air hangat daerah maksilla dan mandibula dan menyebutkan apa yang dirasakan.

Motorik : pasien diminta mengerutkan dahi,kemudian menutup mata kuat-kuat sementara jari-jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka.

Tes nervus 5 ( trigeminus )

Sensorik : menyentuhkan kapas pada daerah wajah dan apakah ia merasakan sentuh tersebut

Motorik : menganjurkan klien untuk mengunyah dan pemeriksa meraba otot masenter dan mandibula.

C. MATA Simetris kanan kiri

Alis tumbuh umur 2-3 bulan

Kelopak mata :

Oedema

Ptosis : celah kelopak matamenyempit karena kelopak mata atas turun.

Enof kelopak mata mnyempit karena kelopak mata atas dan bawah tertarik kebelakang.

Exoptalmus : pelebaran celah kelopak mata, karena kelopak mata atas dan bawah tertarik kebelakang.

Pemeriksaan nervus II ( optikus),test konfrontasi dan ketajaman penglihatan.

Sebagai objek mempergunakan jari

Pemeriksa dan pasaien duduk berhadapan ,mata yang akan diperiksa berhadapan dengan mata pemeriksa ,yang biasanya berlawanan, mata kiri dengan mata kanan,pada garis ketinggian yang sama.

Jarak antara keduanya berkisar 60 100 cm. Mata yang lain ditutup,obyek mulai digerakkkan oleh pemeriksa mulai dari samping telinga ,apabila obyek sudah tidak terlihat oleh pemeriksa maka secara normal obyek tersebut dapat dillihat oleh pasien.

Anak dapat disuruh membaca atau diberikan Snellen Chart.

Pemeriksaan nervus III ( Oculomotoris refleks cahaya)

Pen light dinyalakan mulai dari samping) atrau, kemudian cahaya diarahkan pada salah satu pupil yang akan diperiksa, maka akan ada rekasi miosis.

Apakah pupil isokor kiri atau kanan

Pemeriksaan Nervus IV ( Troclearis ) pergerakan bola mata

Menganjurkan klien untuk melihat ke atas dan ke bawah.

Pemeriksaan nervus VI ( Abdusen )

Menganjurkan klien untuk melihat ke kanan dan ke kiri.

Pemeriksaan nervus V( Trigeminus) Refleks kornea

Tutup mata yang satu dengan penutup

Minta klien untuk melirik kearah laterosuperior ( mata yang tidak diperiksa)

Sentuhkan pilinan kapas pada kornea, respon refleks berupa kedipan kedua mata secara cepat.

Glaberal refleks: mengetuk dahi diantara kedua mata,hasil positif bila tiap ketukan mengakibatkan kedua mata klien berkedip.

Doll eye refleks : bayi dipalingkan dan mata akan ikut ,tapi hanya berfookus pada satu titik.

D.HIDUNG

Posisi hidung apakah simetris kiri kanan

Jembatan hidung apakah ada atau tidak ada, jika tidak ada diduga down syndrome.

Cuping hidung masih keras pada umur < 40 hari

Pasase udara : gunakan kapas dan letakkan di depan hidung, dan apabila bulu kapas bergerak, berarti bayi bernafas.

Gunakan speculum untuk melihat pembuluh darah mukosa, secret, poliup, atau deviasi septum.

Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris)

Tutup salah satu lubang hidung klien ,berikan bau bauan , lalu klien diminta untuk menyebutkan bau apa.Tiap hidung diuji secara terpisah.

E. MULUT

Bibir kering atau pecah pecah

Periksa labio schizis

Periksa gigi dan gusi apakah ada perdarahan atau pembengkakan.

Tekan pangkal lidah dengan menggunakan spatel,hasil positif bila ada refleks muntah ( Gags refleks)

Perhatikan ovula apakah simetris kiri dan kanan

Pemeriksaan nervus X ( VAGUS )

Tekan lidah dengan menggunakan spatel, dan anjurkan klien untuk memngatakan AH dan perhatikan ovula apakah terngkat.

-Pemeriksaan nervus VII ( facialis) sensoris

Tetesi bagian 2/3 anterior lidah dengan rasa asin, manis dan pahit, kemudian menentukan zat apa yang dirasakan dan 1/3 bagian belakang lidah untuk pemeeriksaan Nervus IX.

Pemeriksaan Nervus XI Hipoglosus

Menyuruh pasien untuk menjulurkan lidah lurus lurus kemudian menarik dengan cepat dan disuruh menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan dan sementara itu pemeriksa melakukan palpasi pada kedua pipi untuk merasakan kekuatn lidah.

Rooting refleks : bayi akan mencari benda yang diletakkan disekitar mulut dan kemudian akan mengisapnya.

Dengan memakai sarung tangan, masukkan jari kelingking kedalam mulut, raba palatum keras dan lunak apabila ada lubang berarti labio palato shizis,kemudian taruh jari kelingking diatas lidah , hasil positif jika ada refleks mengisap (Sucking Refleks)

F. TELINGA Simetris kiri dan kanan

Daun telinga dilipat, dan lama baru kembali keposisi semula menunjukkan tulang rawan masih lunak.

Cana;lis auditorious ditarik kebawah kemudian kebelakang,untuk melihat apakah ada serumen atau cairan.

Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus)

menggesekkan rambut, atau tes bisik.

Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber)

Starter refleks :tepuk tangan dekat telinga, mata akan berkedip.

G. LEHER.

Lipatan leher 2-3 kali lipat lebih pendek dari orang dewasa.

Periksa arteri karotis

Vena Jugularis

posisi pasien semifowler 45 dan dimiringkan,tekan daerah nodus krokoideus maka akan tampak adanya vena.

Taruh mistar pada awal dan akhir pembesaran vena tersebut kemudian tarik garis imajiner untuk menentukan panjangnya.

Raba tiroid : daerah tiroid ditekan,dan p[asien disuruh untuk menelan,apakah ada pembesaran atau tidak.

Tonick neck refleks : kedua tangan ditarik, kepala akan mengimbangi.

Neck rigting refleks refleks : posisi terlentang,kemudian tangan ditarik kebelakang,pertama badan ikut berbalik diikuti dengan kepala.

Pemeriksaan nervus XII (Asesoris)

Menganjurkan klien memalingkan kepala, lalu disuruh untuk menghadap kedepan ,pemeriksa memberi tahanan terhadap kepala.sambil meraba otot sternokleidomasatodeus.

H. DADA

Bentuk dada apakah simetris kiri dan kanan

Bentuk dada barrel anterior posterior dan tranversal hampir sama 1:1 dan

dewasa 1: 2

Suara tracheal : pada daerah trachea, intensitas tinggi, ICS 2 1:1

suara bronchial : pada percabangan bronchus, pada saat udara masuk ,intensitas keraspada ICS 4-5 1:3

-Suara broncho vesikuler : pada bronchus sebelum alveolus, intensitas sedang ICS 5.

suara vesikuler : pada seluruh bagian lateral paru, intensitas rendah 3:1

Wheezing terdengar pada saat inspirasi dan rales pada saat ekspirasi

Perkusi pada daerah paru suara yang ditimbulkan adalah sonor

Apeks jantung pada mid klavikula kiri intercostals 5

Batas jantung pada sternal kanan ICS 2 ( bunyi katup aorta), sternal kiri ICS 2 ( bunyi katup pulmonal), sternal kiri ICS 3-4 ( bunyi katup tricuspid), sternal kiri mid klavikula ICS 5 ( bunyi katup mitral).

Perkusi mpada daerah jantung adalah pekak.

I. ABDOMEN

Tali pusat : Dua arteri satu vena.

Observasi adanya pembengkakan atau perdarahan.

Observasi vena apakah terbayang atau tidak.

Observasi distensi abdomen.

Terdengar suara peristaltic usus.

Palpasi pada daerah hati, teraba 1 2 cm dibawah costa, panjangnya pada garis media clavikula 6 12 cm.

Palpasi pada daerah limpa pada kuadran kiri atas

Perkusi pada daerah hati suara yang ditimbulkan adakah pekak

Perkusi pada daerah lambung suara yang ditimbulkan adalah timpani

Refleks kremaster : gores pada abdomen mulai dari sisi lateral kemedial ,terlihat kontraksi.

J. PUNGGUNG.

Susuri tulang belakang , apakah ada spina bivida okulta : ada lekukan pada lumbo sacral,tanpa herniasi dan distribusi lanugo lebih banyak.

Spina bivida sistika : dengan herniasi , meningokel ( berisi meningen dan CSF) dan mielomeningokel ( meningen + CSF + saraf spinal).

Rib hum and Flank: dalam posisi bungkuk jika tulang belakang rata/simetris

( scoliosis postueral) sedangkan jika asimetris atau bahu tinggi sebelah dan vertebra bengkok ( scoliosis structural) skoliometer >40

K. TANGAN

Jumlah jari jari polidaktil ( .> dari 5 ) , sindaktil ( jari jari bersatu)

Pada anak kuku dikebawakan, dan tidak patah , kalau patah diduga kelainan nutrisi.

Ujung jaru\i halus

Kuku klubbing finger < 180 ,bila lebih 180 diduga kelainan system pernafasan

Grasping refleks : meletakkan jari pada tangan bayi, maka refleks akan menggengam.

Palmar refleks : tekan pada telapak tangan ,akan menggengam

K. PELVIS

CDH : test gluteal , lipatan paha simetris kiri kanan

Ortholani test : lutut ditekuk sama tinggi/tidak

Barlow test : kedua lutut ditekuk dan regangkan kesamping akan terdengar bunyi klik

Tredelenburg test : berdiri angkat satu kaki, lihat posisi pelvis apakah simetris kiri dan kanan.

Waddling gait : jalan seperti bebek.

Thomas test : lutut kanan ditekuk dan dirapatkan kedada,sakit dan lutut kiri akan terangkat

L. LUTUT

Ballotemen patella : tekan mendorong kuat akan menimbulkan bunyi klik jika ada cairan diantaranya

Mengurut kantong supra patella kebawah akan timbul tonjolan pada kedua sisi tibia jika ada cairan diduga ada atritis.

Reflek patella, dan hamstring.

M. KAKI

Lipatan kaki apakah 1/3, 2/3, bagian seluruh telapak kaki.

Talipes : kaki bengkok kedalam.

Clubfoot : otot-otot kaki tidak sama panjang, kaki jatuh kedepan.

Refleks babinsky

Refleks Chaddok

Staping RefleksPEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGIS

Persiapan Alat Penlight

Penggaris

Kapas lilin

Bahan / benda untuk dcium

Jarum

Air hangat atau dingin.

Gula / garam

Persiapan lingkungan

Menyuiapkan lingkungan yang tenang

Memaasang tirai sekitar pasienPersiapan Pasien

Melakukan pendekatan kepada anak / ibu dan menjelaskan tentrang pemeriksaan yang akan dilakukan.

Pelaksanaan

1. TES FUNGSI SEREBRALa. Tingkat kesedaran GCS ( Nilai normal 15 )

1) Respon membuka mata = 4

2) Respon verbal

= 5

3) Respon motorik = 6

Pemeriksaan :

1) Respon mata

Membuka mata spontan

(4)

Buka mata atas perintah

(3)

Buka mata terhadap nyeri

(2)

Tidak ada respon

(1)

2) Respon verbal

Respon verbal tepat

(5)

Bingung

(4)

Berkata-kata respon tidak tepat(3)

Respon tidak bermakana

(2)

Tidak ada respon

(1)

3) Respon motorik

Sesuai perintah verbal

(6)

Mengenali nyeri local

(5)

Menarik diri dari rangsangan nyeri(4)

Fleksi abnormal( Dekortikasi )(3)

Ektensi abnormal ( Decerebrasi )(2)

Tidak da respon

(1)

b. Status mental Orentasi

Daya ingat

Perhatian dan Perhitungan

Fungsi bahasa

c. Pengkajian bicara

Proeses resertif : ucap baca

Proses exspresive : ekspresi

2. Tes Funfsi Cerebelum

a. Untuk keseimbangan : Jalan dengan satu kaki dalam satu garis luus

b. Fungsi koordinasi

c. Postur tubuh

3. Tes fungsi sensorik

a. Rasa sakit

b. Vibrasi : Pemeriksaan dengan garpu tala

c. Posisi : ujung jari jari disentuh dengan ibu jari.

d. Sentuhan kapas

e. Diskriminasi: stereogenesis, grafhestesia, two poin stimulation.

4. Tes Fungsi Motorik

Terdapat 3 hal yang perlu diperhatikan :

1)Masa otot: Hipertropi, normal, atropi.

2) Tonus otot : Hipertonik atau hipotonik

3) Kekuatan otot : Pemeriksa menggerakan pasien menahan tau pasien menggerakan pasien menahan.

Penilaian :

0 Tidak ada kontraksi

1 Terlihat kontraksi tapi tidak ada pergerakan pada sendi

2 Ada gerakan pada sendi tapi tidak dapat melawan grafitasi

3 Bisa melawan gravitasi tapi tidak bisa menahan tahanan pemeriksa

4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa dengan tahanan minimal

5 Dapat melawan kekuatan pemeriksa dengan kekuatan maksimal.

Tes Fungsi Nervus Kranial

1. Nervus I ( Olfaktorius )

Prosedur :

Tutup salah satu lubang hidung klien ,berikan bau bauan , lalu klien diminta untuk menyebutkan bau apa.Tiap hidung diuji secara terpisah.

Cek satu-satu lubang hidung dengan bau-bauan ( sebaiknya gunakan bau-bauan yang berbeda )

2. Nervus II ( Opticus ) penglihatanSebagai objek mempergunakan jari

Pemeriksa dan pasien duduk berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan dengan mata pemeriksa yang biasanya berlawanan, mata kiri dengan mata kanan,pada garis ketinggian yang sama.

Jarak antara keduanya berkisar 60 100 cm. Mata yang lain ditutup, obyek mulai digerakkkan oleh pemeriksa mulai dari samping telinga ,apabila obyek sudah tidak terlihat oleh pemeriksa maka secara normal obyek tersebut dapat dillihat oleh pasien.

Anak dapat disuruh membaca atau diberikan Snellen Chart.

3. Tes nervus III :

Nervus III , IV,VI ( dilakukan bersamaan ) Pen light dinyalakan mulai dari samping) atrau, kemudian cahaya diarahkan pada salah satu pupil yang akan diperiksa, maka akan ada rekasi miosis.

Apakah pupil isokor kiri atau kanan

4. Tes nervus IV:

Minta klien untuk melihat kearah bawah dan ke arah atas

Perhatikan gerakan mata ke bawah dan keatas.

5. Tes Nervus VI :

Minta klien untuk melihat kearah lateral kiri dan kanan

Perhatikan gerakan mata ke arah lateral kiri dan kanan.

6. Tes nervus V

Nervus V dan VII ( dilakukan bersamaan ) Refleks kornea ,minta klien untuk melirik kearah lateral superior ,

Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada kornea, bila langsung berkedip refleks kornea baik, dan bandingkan refleks kedua mata.

Tes nevus V dan VII

Prosedur tes sensorik

Tutup mata

Untuk sensoris : Perhatikan tonus otot dan catat kesimetrisan Sensoris : Menyentuhkan air dingin atau air hangat daerah maksilla dan mandibula dan menyebutkan apa yang dirasakan

Motorik : pasien diminta mengerutkan dahi,kemudian menutup mata kuat-kuat sementara jari-jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka.

Rasa kecap : tes rasa asin, pahit dan apakah klien dapat membedakan atau tidak.

Prosedur tes motorik

Minta pasien memperlihatkan gigi

Palpasi temporal dan otot maseter bilateral

7. Nervus VIII ( Akustikus )

Garputala ( Rinne, Weber, dan Swabach)

Tes bisik.

8. Nervus IX dan X ( glasopaaaringeus ddan vagus ).

Masukan tong spatel atau minta pasien mengatakan Ah

Lihat soft palatum, Apakah simetris, terjaadi deviasi.

Sentuh ujung palatum soft bagian posterior, lihat adanya respon bergerak ke atas.

9. Nervus XI

Untuk Sternoeloedomastoideus

Kepala pasien minta ke kanan, kita putar kearah depan ( tarik dengan kekuatan )

Inspeksi dan palpasi otot sternoeloedomastoideus , apakah kelemahan, atropi. Menyuruh pasien untuk menjulurkan lidah lurus lurus kemudian menarik dengan cepat dan disuruh menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan dan sementara itu pemeriksa melakukan palpasi pada kedua pipi untuk merasakan kekuatan lidah.

Untuk Trapezius

Pasien suruh angkat bahu

Bahu pasien didorong oleh pemeriksa

10 Nervus XII ( Hipoglosus).

Perhatikan lidah dalam posisi istirahat

Apakah simetris atau ada fasikulasi

Bagaimana refleks lidah waktu ditekan dengan spatel

Minta pasien mendorong lidahnya untuk menahan depressor Menganjurkan klien memalingkan kepala, lalu disuruh untuk menghadap kedepan, pemeriksa memberi tahanan terhadap kepala.sambil meraba otot sternokleidomasatodeus.

Format Pengkajian Perawat Diruang Anak

Documents

Transcript of Format Pengkajian Perawat Diruang Anak