FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN

Pengkajian tgl : Tanggal MRS : Ruang/Kelas :

Jam :

NO. RM : Dx. Masuk :Dokter yang merawat :

Id

enti

tas

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Penanggung Biaya : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/Bangsa : Alamat :

Riw

ayat

Sak

it d

an K

eseh

atan

Keluhan utama : Riwayat penyakit saat ini :

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat penyakitkeluarga :

Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: baik sedang lemahKesadaran: Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : ºC RR: x/mnt

Per

naf

asan

Pola nafas irama: Teratur Tidak teraturJenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:Suara nafas: verikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:Sesak nafas Ya Tidak Batuk Ya Tidak

Masalah:

Kar

dio

vask

ule

r

Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya TidakNyeri dada: Ya TidakBunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lainCRT: < 3 dt > 3 dtAkral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah

Masalah:

Per

syar

afan

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain:Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain:Lain-lain:Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:

Masalah:

Pen

gin

der

aan

Penglihatan (mata)Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:Lain-lain : Pendengaran/Telinga :Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan: Lain-lain :Penciuman (Hidung)Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan:Lain-lain

Masalah:

Per

kem

ihan

Kebersihan: Bersih KotorUrin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau: Alat bantu (kateter, dan lain-lain):Kandung kencing: Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya TidakGangguan: Anuria Oliguri Retensi

Nokturia Inkontinensia Lain-lain:Masalah:

Pen

cern

aan

Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: x/hariPorsi makan: Habis Tidak Ket:Diet : Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan TenggorokanMulut: Bersih Kotor BerbauMukosa Lembab Kering StomatitisTenggorokan Nyeri telan Kesulitan menelan

Pembesaran tonsil Lain-lain:

Abdomen Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan, lokasi:Peristaltik x/mntPembesaran hepar Ya TidakPembesaran lien Ya TidakBuang air besar x/hari Teratur: Ya TidakKonsistensi Bau: Warna:Lain-lain:

Masalah:

Mu

sku

losk

elet

al/ I

nte

gum

en

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas TerbatasKekuatan otot:

KulitWarna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat HiperpigmentasiTurgor: Baik Sedang JelekOdema: Ada Tidak ada LokasiLuka Ada Tidak ada LokasiTanda infeksi luka Ada Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa Lain-lain :

Masalah: 1. Intoleransi aktifitas 2. Nyeri akut 3. Resti infeksi/ resiko infeksi 4. Gangguan perfusi jaringan perifer

En

dok

rin

Pembesaran Tyroid Ya TidakHiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya TidakLuka gangren Ya Tidak Pus Ya Tidak

Masalah:

Per

son

al

Hig

ien

e

Mandi : Sikat gigi :

Keramas: Memotong kuku:

Ganti pakaian :

Masalah: 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal hygiene)

Psi

ko-

sosi

o-sp

irit

ual

Orang yang paling dekat:

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:

Lain-lain :

Masalah:

Pem

erik

saan

pen

un

jan

gLaboratorium

Rad

iolo

gi/U

SG

, dll

Ter

api:

Daftar Masalah Keperawatan

1.

2.

3.

4.

Jakarta, 2013Perawat Primer

(__________________)