Format LP2P.docx

DEPARTEMEN/LEMBAGA Lembar Ke-1 :Untuk Pimpinan DEPARTEMEN DALAM NEGERI Departemen / Lembaga SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)TAHUN 2015

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1. Nama lengkap : IMAM MASHUDI2. Nip : 19790412 200501 1 009 NPWP : 49.529.332.6.302.

0003. Pangkat : PENATA MUDA / IIIA Mulai

Tanggal: 01 – 04 – 2012

4. Jabatan : GURU KELAS Mulai Tanggal

: 01 – 01 – 2005

5. Unit Kerja : SD Negeri 1 karang menjangan6. Alam

at Kantor : Karang Menjangan kec.

Semendawai Timur Kab. OKU Timur

Rumah : Jln. Raya Desa Sriwangi RT 05 RW 02 Kec. Semendawai Suku III Kab. OKU Timur

7. Umur/ Tanggal Lahir

: 36 Tahun/ 12 – 04 - 1979 Tempat lahir : SRIWANGI

8. Status : Kawin9. Nama Isteri/ Suami : ROMLAH Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga10.

SPT Tahun PPh WP Orang pribadi Formulir 1770 Pajak 2015

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN I. Pajak Penghasilan

No. URAIAN

Pajak yangTerutang

( Rp )

Pajak yang di-Potong dipungut

Pihak Ketiga( Rp )

Pajak yangDibayar sendiri( Rp )

1. Penghasilan Neto Rp. 2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp. -3. Pajak Penghasilan tahun 2014 - 1.066.806,- -

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya - - -a. Tahun Pajak 2013 - 738.558,- -b. Tahun Pajak 2012 - 0 -

II. Pajak Bumi dan Bangunan No.

SPPTSKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang

terutang (Rp)Pajak yang telah

dibayar (Rp)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1.2.3.

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air No.

JenisKendaraan

NomorPolisi

TahunPembuata

n

TahunPeroleha

nAtas Nama

Pajak yang telah

dibayar (Rp)Keteranga

n(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1. Sepeda Motor R2 BG 6356

WV 2011 2011 IMAM MASHUDI 206.000,-

2.3.

Martapura, 2016Yang melapor,

IMAM MASHUDINip.19790412 200501 1 009



B. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1. Nama lengkap : TUGIYO2. Nip : 19640205 199104 1 001 NPWP : 49.529.329.2.302.

0003. Pangkat : PENATA / IIIC Mulai

Tanggal: 01 – 10 – 2008


: 01 – 04 – 1991




Rumah : Desa Karang Menjangan kec. Semendawai Timur Kab. OKU Timur


: 51 Tahun/ 02 – 05 - 1964 Tempat lahir : SIDODADI

8. Status : Kawin9. Nama Isteri/ Suami : MA’RIFUL KASANAH Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga10.



No. URAIAN

Pajak yangTerutang

( Rp )


Pihak Ketiga( Rp )



Pajak Penghasilan tahun sebelumnya - - -a. Tahun Pajak 2013 - 1.115.335,- -b. Tahun Pajak 2012 - 849.329,- -




dibayar (Rp)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1.2.3.


JenisKendaraan

NomorPolisi

TahunPembuata

n

TahunPeroleha

nAtas Nama

Pajak yang telah

dibayar (Rp)Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1. Sepeda Motor R2 3779 2012 2012 TUGIYO 219.500,-2.3.


TUGIYONip.19640502 199104 1 001



C. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1. Nama lengkap : SUBAGYA2. Nip : 19621018 198605 1 001 NPWP :3. Pangkat : PENATA / IIIC Mulai

Tanggal: 01 – 10 – 2008

4. Jabatan : KEPALA SEKOLAH Mulai Tanggal

:






: 53 Tahun/ 18 – 10 - 1962 Tempat lahir : POGONG KLATEN

8. Status : Kawin9. Nama Isteri/ Suami : Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga10.



No. URAIAN

Pajak yangTerutang

( Rp )


Pihak Ketiga( Rp )


1. Penghasilan Neto Rp. 2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp. -3. Pajak Penghasilan tahun 2014 - -

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya - -a. Tahun Pajak 2013 - -b. Tahun Pajak 2012 - -




dibayar (Rp)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1.2.3.


JenisKendaraan

NomorPolisi

TahunPembuata

n

TahunPeroleha

nAtas Nama

Pajak yang telah


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1.

2.3.


SUBAGYANip.19621018 198605 1 001



D. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1. Nama lengkap : ADAWIYAH2. Nip : 19690612 199210 2 001 NPWP : 49.529.330.0.302.

0003. Pangkat : PENATA / IIIC Mulai

Tanggal: 01 – 10 – 2011


: 01 – 10 – 1992






: 46 Tahun/ 12 – 06 - 1969 Tempat lahir : CAMPANG TIGA

8. Status : Kawin9. Nama Isteri/ Suami : SANTOSO Pekerjaan : PNS10.



No. URAIAN

Pajak yangTerutang

( Rp )


Pihak Ketiga( Rp )



Pajak Penghasilan tahun sebelumnya - - -a. Tahun Pajak 2013 - 1.115.335,- -b. Tahun Pajak 2012 - 849.329,- -




dibayar (Rp)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1.2.3.

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air No Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang Keterangan

. Kendaraan Polisi Pembuatan

Perolehan

telah dibayar (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1. Sepeda Motor R2 BG 5914 YW 2009 2009 ADAWIYAH 170.000,-2.3.


ADAWIYAHNip.19690612 199210 2 001



E. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1. Nama lengkap : SUMADI, S. Pd2. Nip : 19700708 199210 1 001 NPWP :3. Pangkat : PENATA MUDA TKI / IIIB Mulai

Tanggal:

4. Jabatan : GURU PEND. JAS KES Mulai Tanggal

: 01 – 10 – 1992






: 45 Tahun/ 08 – 07 - 1970 Tempat lahir : Karang Menjangan

8. Status : Kawin9. Nama Isteri/ Suami : SUSILA MARYANI Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga10.



No. URAIAN

Pajak yangTerutang

( Rp )


Pihak Ketiga( Rp )


1. Penghasilan Neto Rp. 2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp. -3. Pajak Penghasilan tahun 2014 - -

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya - -a. Tahun Pajak 2013 - -b. Tahun Pajak 2012 - -




dibayar (Rp)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1.2.

3.


JenisKendaraan

NomorPolisi

TahunPembuata

n

TahunPeroleha

nAtas Nama

Pajak yang telah


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1.2.3.


SUMADI, S. PdNip.19700708 199210 1 001

Format LP2P.docx

Documents

Transcript of Format LP2P.docx