ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal masuk :

Tempat :

No register :

I. PENGKAJIAN

Tanggal:.......................................Jam:.................................

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama Pasien : ............................ Nama Suami :............................

Umur : ............................ Umur :............................

Suku/bangsa : ............................ Suku bangsa :............................

Agama : ........................... Agama :............................

Pendidikan :............................ Pendidikan :............................

Pekerjaan : ............................ Pekerjaan :............................

Alamat rumah : ............................ Alamat rumah :...........................

2. Keluhan utama pada waktu masuk:

...................................................................................................................

3. Data Kebidanan

a. Riwayat Menstruasi:

Menarche : umur............................Tahun

Banyaknya : .......................................

Siklus : .......................hari

Keluhan :.........................................

Jenis dan warna :.........................................

Lamanya :........................................

b. Status Perkawinan :

Kawin / tdk kawin :

Usia kawin pertama :

Lama perkawinan :

c. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu:

No Kehamilan Umur keamilan

Tanggal partus

Jenis partus

Tempat Partus

Penolong Penyulit

Keadaan anak dan nifas yang lalu:

Anak Nifas

No Jenis Kelamin

BB Kg PB cm Keadaan anak

Laktasi Perdarahan

Nifas (hari)

Ket

d. Riwayat kehamilan sekarang :

HPHT: ................................HPL:..................................

Keluhan :...........................................................................

ANC: di.....................................kali..........teratur/tdk teratur,TT:.........kali

Penyuluhan yg pernh

didapat:......................................................................

e. Riwayat Keluarga Berencana:....................................

4. Data Kesehatan

a. Data kesehatan sekarang :....................................

b. Riwayat kesehatan yang lalu:...................................

c. Riwayat kesehata keluarga :...................................

d. Riwayat penykit keturunan :...................................

5. Data Kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Makan:.............kali/hari Minum : ..................kali/hari

Jenis makan :................................................

Makanan pantang :................................................

Alergi makan :................................................

b. Elimnasi

BAK :...................kali/hari, warna..................bau....................

BAB :...................kali/hari,konsistensi:....................................

c. Istirahat

Tidur siang:.............jam

Tidur malam:...........jam

Keluhan: ........................

d. Personal Higiene

Mandi :..................kali/hari

Keramas :..................kali/minggu

Gosok gigi :..................kali/hari

Ganti baju &pakaian dalam:................ksli/hari

e. Seksual

Frekuensi :...........kali/minggu

Keluhan :..................................

6. Data Psikososial dan agama

Hubungan dengan keluarga :....................................................................

Hubungan dengan masyarakat :...............................................................

Kegiatan ibadah:......................................................................................

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum :................................................................

Kesadaran :...............................................................

Vital Sign:

Tekanan darah :..........................Suhu :........................

Nadi :.........................Respirasi:.....................

Tinggi Badan:..........cm

Berat Badan sekarang;..................kg BB sebelum hamil:................kg

Lingkar lengan atas;………..cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut :..............................................................................................

Muka :.............................................................................................

Mata :............. ……………………............................................. .

Hidung :.............................................................................................

Telinga :............................................................................................

b. Leher

Tyroid :……………………………………………………………

Kelenjar getah bening :…………………………………………………..

c. Dada:

Mammae :……………………………………………………………..

Axilla :…………………………………………………………….

d. Abdomen:

1) Inspeksi

Pembesaran : memanjang/melebar…………………………………..

Linea alba/nigra:…………………………………………………….

Strie albican/livide:………………………………………………….

Bekas operasi:……………………………………………………….

2) Palpasi

Kontraksi:……………………………………………………………

Leopold I: ……………………………………………………………

Leopold II: ………………………………………………………

Leopold III: ……………………………………………………..

Leopold IV: ……………………………………………………….

Taksiran berat janin: …………………………………………………

3) Auskultasi

DJJ: frekuensi……………..kali/menit, Punctum maximum:...............

e. Genital

Pengeluaran :……………………………………………………………..

Inspekulo: ……………………………………………………………….

f. Ekstremitas:

Odema:

…………………………………………………………………….

Gerakan :………………………………………………………………….

g. Uuran pangul luar;……………………………………………………….

h. Reflek patella:ki………………ka……………………………………..

C. DATA PENUNJANG

Laboratorium ……………………………………………………………………..

Lain

……………………………………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk :

Tempat :

No register :

I. PENGKAJIAN

Tanggal:.......................................Jam:.................................

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama Pasien : ............................ Nama Suami :............................

Umur : ............................ Umur :............................

Suku/bangsa : ............................ Suku bangsa :............................

Agama : ........................... Agama :............................

Pendidikan :............................ Pendidikan :............................

Pekerjaan : ............................ Pekerjaan :............................

Alamat rumah : ............................ Alamat rumah :...........................

2. Keluhan utama pada waktu masuk:

...................................................................................................................

3. Data Kebidanan

a. Riwayat Menstruasi:

Menarche : umur............................Tahun

Banyaknya : .......................................

Siklus : .......................hari

Keluhan :.........................................

Jenis dan warna :.........................................

Lamanya :........................................

b. Status Perkawinan :

Kawin / tdk kawin :

Usia kawin pertama :

Lama perkawinan :

c. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu:

no Kehamilan Umur keamilan

Tanggal partus

Jenis partus

Tempat Partus

Penolong Penyulit

Keadaan anak dan nifas yang lalu:

Anak Nifas

No Jenis Kelamin

BB Kg PB cm Keadaan anak

Laktasi Perdarahan

Nifas (hari)

Ket

d. Riwayat kehamilan sekarang :

HPHT: ................................HPL:..................................

Keluhan :...........................................................................

ANC: di.....................................kali..........teratur/tdk teratur,TT:.........kali

e. Riwayat Keluarga Berencana:....................................

4. Data Kesehatan

a. Data kesehatan sekarang :....................................

b. Riwayat kesehatan yang lalu:...................................

c. Riwayat kesehata keluarga :...................................

d. Riwayat penykit keturunan :...................................

5. Data Kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Makan:.............kali/hari Minum : ..................kali/hari

Jenis makan :................................................

Makanan pantang :................................................

Alergi makan :................................................

b. Elimnasi

BAK :...................kali/hari, warna..................bau....................

BAB :...................kali/hari,konsistensi:....................................

c. Istirahat

Tidur siang:.............jam

Tidur malam:...........jam

Keluhan: ........................

d. Personal Higiene

Mandi :..................kali/hari

Keramas :..................kali/minggu

Gosok gigi :..................kali/hari

Ganti baju &pakaian dalam:................ksli/hari

e. Seksual

Frekuensi :...........kali/minggu

Keluhan :..................................

6. Data Psikososial dan agama

Hubungan dengan keluarga :....................................................................

Hubungan dengan masyarakat :...............................................................

Kegiatan ibadah:......................................................................................

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum :................................................................

Kesadaran :...............................................................

Vital Sign:

Tekanan darah :..........................Suhu :........................

Nadi :.........................Respirasi:.....................

Tinggi Badan:..........cm

Berat Badan sekarang;..................kg BB sebelum hamil:................kg

Lingkar lengan atas;………..cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut :..............................................................................................

Muka :.............................................................................................

Mata :............. ……………………............................................. .

Hidung :.............................................................................................

Telinga :............................................................................................

b. Leher

Tyroid :……………………………………………………………

Kelenjar getah bening :…………………………………………………..

c. Dada:

Mammae :……………………………………………………………..

Axilla :…………………………………………………………….

d. Abdomen:

4) Inspeksi

Pembesaran : memanjang/melebar…………………………………..

Linea alba/nigra:…………………………………………………….

Strie albican/livide:………………………………………………….

Bekas operasi:……………………………………………………….

5) Palpasi

Kontraksi:……………………………………………………………

Leopold I: ……………………………………………………………

Leopold I: ……………………………………………………………

Leopold I: ……………………………………………………………

Leopold I: ……………………………………………………………

Taksiran berat janin: …………………………………………………

6) Auskultasi

DJJ: frekuensi……………..kali/menit, Punctum maximum:...............

e. Genital

Pengeluaran :……………………………………………………………..

Inspekulo: ……………………………………………………………….

Vagina toucher:

Hasil :…………………………………………………………………….

f. Ekstremitas:

Odema:

…………………………………………………………………….

Gerakan :………………………………………………………………….

C. DATA PENUNJANG

Laboratorium ……………………………………………………………………..

Lain

……………………………………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

PERIKSA DALAM

1. Nama pasien :

……………………………………………………………………..

2. Nama pemeriksa :

……………………………………………………………………..

3. Waktu (jam) :

……………………………………………………………………..

4. Indikasi :

……………………………………………………………………..

5. Tujuan :

……………………………………………………………………..

6. Hasil :

……………………………………………………………………..

7. Prognosa : ibu dan janin……………………………………………………...

8. Diagnosa :

……………………………………………………………………..

9. Rencana tindakan :

……………………………………………………………………..

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal masuk :

Tempat :

No register :

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS (bayi)

Nama bayi : …………………………………………………………

Umur bayi ; …………………………………………………………

Tgl/jam lahir : …………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………

Berat Badan Lahir : …………………………………………………

Panjang Badan Lahir : …………………………………………………

Nama Ibu :…………………… Nama Ayah :………………….

Umur : ……………………Umur :............................

Suku/bangsa :………………… …suku/bangsa :...........................

Agama : …………………… agama :..........................

Pendidikan : ……………………Pendidikan :.........................

Pekerjaan : ……………………pekerjaan :.........................

Alamat: ……………………………alamat :..........................

B. ANAMNESA (kelg)

1. Riwayat kehamilan ibu:

a. Pemeriksaan ANC

ANC:……………………kali, oleh:…………………………..

Keluhan:……………………………………………………….

HPMT : ……………………………………………………….

HPL : ……………………………………………………….

b. Riwayat penyakit kehamilan

Perdarahan:……….Eklamsi:………..lainnya:……………………….

c. Kebiasan ibu waktu hamil

Makanan: ……………………………………………………….

Obat-obatan/jamu: ……………………………………………..

Merokok: ……………………………………………………….

Lainnya: ……………………………………………………….

2. Riwayat persalinan sekarangJenis persalinan

penolong Lama persalinan

Keadaan anak

Jumlah air ketuban

Komplikasi

C. PEMERIKSAAN FISIK BAYI

1. Pemeriksaan khusus: apgar score

2. Pemeriksaan umum:

Suhu:……………pernafasan:……………nadi:……………….

3. Pemeriksaan fisik

Kepala : ………………………...……………………………….

Muka : ………………………...……………………………….

Telinga : ………………………..……………………………….

Mulut : ………………………...……………………………….

Hidung : ………………………...……………………………….

Leher : ………………………...……………………………….

Dada : ……………………..………………………………….

Perut : ……………………..………………………………….

Tali pusat : ……………………...………………………………….

Ekstremitas: …………………….………………………………….

Genetalia : ………………..……………………………………….

4. Reflek

Reflek Moro : ……………………………………………………….

Reflek Rooting : ……………………………………………………….

Reflek Walking : ……………………………………………………….

Reflek sucking : ……………………………………………………….

Reflek tonik neck: ……………………………………………………….

5. Antopometri

Lingkar Kepala : ……………………………………………………….

Lingkar dada : ……………………………………………………….

Lingkar lengan atas:………………………………………………………

Berat badan : ……………………………………………………….

Panjang badan : ……………………………………………………….

6. Eliminasi

Urin : ……………………………………………………….

Meconium : ……………………………………………………….

7. Pemeriksaan Lab

HB : ……………………………………………………….

Gol darah : ……………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk :

Tempat :

No register :

I. PENGKAJIAN DATA

A IDENTITAS (Biodata)

Nama Pasien : ………………….. Nama Suami : …………………..

Umur : ………………….. Umur : …………………..

Suku / Bangsa : ………………….. Suku /Bangsa : …………………..

Agama : ………………….. Agama : …………………..

Pendidikan : ………………….. Pendidikan : …………………..

Pekerjaan : ………………….. Pekerjaan : …………………..

Alamat Rumah : ………………….. Penghasilan / bln : Rp……………….

Alamat Kantor : ………………….. Alamat Rumah : …………………..

Alamat Kantor : …………………..

B. ANAMNESA (Data Subjektif) pada tanggal :………………………, pukul :

…………..

1. Keluhan Utama pada waktu masuk :

...........................................................................................................................................

.

...........................................................................................................................................

.

...........................................................................................................................................

.

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.

NOTGL / TH

PARTUS

TEMPAT

PARTUS

UMUR

HAMIL

JENIS

PERSA

LINAN

PENO

LONG

PENY

ULIT

ANAK

NIFAS

KEADAAN

ANAK

SEKARANGJENIS BB PB

1

2

3

4

5

6

C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Obyektif)

1. Pemeriksaan Umum

a. Tekanan Darah : ........................................................................ mm /Hg

b. Nadi : ........................................................................ x / menit

c. Suhu Badan : ........................................................................ C

d. Pernafasan : ........................................................................ x / menit

e. Berat Badan : ........................................................................ Kg

2. Pemeriksaan Sistematis.

a. Kepala

1) Rambut : .......................................................

2) Muka : ..........................., pucat, Oedem : ......................................

3) Mata

a) Conyunctiva : …………………………………........................................

b) Sklera : …………………………………........................................

4) Mulut / Gigi : ……………………………….……………………………

5) THT : …………………..…..…………………………………….

b. Leher

1) Pembesaran Kelenjar Gondok : …………………………………......................

2) Pembesaran Vena Yugularia : ..........................................................................

c. Dada dan Axilla (ketiak)

1) Mammae

a) Pembekaan : …………………………..................................................

b) Tumor : ……………………………..............................................

c) Simetris : ……………………………..............................................

d) Arola : ………………………......................................................

e) Puting Susu : ..........................................................................................

f) Kolostrum / ASI : ..........................................................................................

2) Axilla

a) Kelenjar : .........................................................................................

b) Nyeri : .........................................................................................

d. Perut : Status lokalis / Status Obstetricus....................................

e. Ano-genital : Status lokalis....................................................................

f. Ekstermitas : .........................................................................................

1) Oedema : .........................................................................................

2) Varices : .........................................................................................

3) Refleks patella : .........................................................................................

4) Keluhan lain : .........................................................................................

5) Hofman Sign : + / -

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (Status Lokalis).

a. Perut

1) Inspeksi : ........................................................................................

a) Pembesaran : ........................................................................................

b) Pelebaran Vena : .....................................Linea allita/nigra

c) Lain-lain : ........................................................................................

2) Palpasi

a) Tinggi fundus uteri

: ........................................................................................

b) Kontraksi uterus : ........................................................................................

c) Kandung kencing : ........................................................................................

b. Anogenital

1) Inspeksi : ........................................................................................

a) Lokhea : ……............................…………………………………

b) Perinium : …………………………………………………………

c) Oedema : …………………..…………………………………….

2) Inspeculo : ………………….…………..…………………………

3)Periksa dalam : ……………………………..………………………….

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium.

Darah : II B : …………………………..gr Gol Darah : ……..…………..

Urine : Protein : …………….................. Reduksi : ………………….

2. Pemeriksaan Penunjang lain : .................…………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI