Format Kuesioner Fix

8/3/2019 Format Kuesioner Fix

1/6

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANKampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg no. 1 (0281)

641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONSENT

Berdasarkan maksud dan tujuan sebagaimana diinformasikan pada bagian latar belakang

tersebut, maka saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan penuh kesadaran menyatakan bersedia untuk menjadi responden guna pengumpulan

data mengenai diare dan faktor risikonya.

Purwokerto, Desember 2011

()


2/6

KUESIONER PHBS DI RUMAH TANGGA DAN FAKTOR RISIKO DIARE

Petunjuk : Responden adalah Kepala Keluarga atau Istri KK

I. IDENTITAS RESPONDENa.

Nama Responden : BB: TB:b. Kedudukan dalam keluarga :

c. Umur responden :d. Pendidikan tertinggi responden :

1) Tidak pernah sekolah 4) D32) SD 5) S13) SLTP 6) S24) SLTA

e. Pekerjaan pokok :1) PNS 4) Petani2) BUMN 5) Buruh3) Karyawan swasta 6) Lainya sebutkan.

f. Nama suami/istri responden :g. Umur suami/istri responden :h. Pekerjaan suami/istri responden:

1) PNS 4) Petani2) Karyawan BUMN 5) Buruh3) Karyawan swasta 6) Lainya sebutkan.

i. Pendidikan tertinggi suami/istri responden:1) Tidak pernah sekolah 4) D32) SD 5) S13) SLTP 6) S24) SLTA

j. Pengahasilan keluarga rata-rata/bulan:1) < Rp 650.000 3) Rp 1.500.000 Rp 3.000.0002) Rp 700.000 Rp 1.500.000 4) > Rp 3.000.000

k. RT/RW :l. Desa :m. Responden : Kasus / Bukan kasusn. Pewawancara :


3/6

II. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal saturumah)

Nama Kedudukandalam keluarga

L / P Usia Pendidikan Pekerjaan Ket

Kesimpulan : bentuk keluarga..,stage keluarga.

III. PHBSPetunjuk : berilah tanda contreng () pada kolom sesuai jawaban responden(Responden adalah Kepala Keluarga (KK) atau istri KK)

NO PERTANYAAN INDIKATOR YA(1)

TIDAK(0)

I KIA & GIZI

1 y RT yang memilliki ibu hamil mempunyai akses pertolonganpersalinan oleh petugas/tenaga kesehatan

y Bagi RT yang tidak atau belum pernah hamil, maka digalai dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang persalinannakes. (Pengetahuan & sikap (+) ya)

2 y RT yang memilliki bayi, apakah diberi ASI eksklusif sejak usia 0 6bulan

y Bagi RT yang tidak atau belum pernah memiliki bayi, maka digalidengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang ASI

eksklusif. (Pengetahuan & sikap (+)ya)3 y RT yang memiliki balita, menimbangkan balitanya secara teratur(minimal 8 kali setahun)

y Bagi RT yang tidak atau belum pernah memiliki balita, maka digalimengenai pengetahuan dan sikapnya tentang penimbangan balita.(Pengetahun & sikap (+)ya)

4 Anggota rumah tangga mengkonsumsi beraneka ragam makanan dalamjumlah cukup untuk memenuhi gizi seimbang

II KESEHATAN LINGKUNGAN

5 Anggota RT menggunakan/memanfaatakan air bersih untuk keperluansehari-hari

6 Anggota RT menggunakan jamban sehat7 Anggota RT membuang sampah pada tempatnya

8 Anggota RT menempati ruangan rumah minimal 9 m29 Anggota RT menempati ruangan rumah yang berlantai kedap air (bukan

tanah) dan dalam keadaan bersihIII GAYA HIDUP

10 Anggota RT yang berumur > 10 tahun melakukan aktivitas fisik/olahragasecara terukur 30 menit/hari, 3 5 kali/minggu

11 Anggota RT tidak ada yang merokok12 Anggota RT terbiasa mencuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB13 Anggota RT menggosok gigi minimal 2 kali sehari


4/6

14 Anggota RT tidak minum miras dan tidak menyalahgunakan narkobaIV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

15 Anggota RT menjadi peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)16 Anggota RT melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) minimal

seminggu sekaliTOTAL NILAI


5/6

IV. KUESIONER FAKTOR RISIKO DIARE1. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum beraktivitas dalam hal ini makan?

a. Yab. Tidak

2. Apakah sumber air bersih di rumah anda?a. PDAM

b. Air sumurc. Air sungai

3. Apakah sumber air minum di rumah anda?a. PDAM

b. Air sumurc. Air sungai

4. Apakah air minum yang digunakan selalu dimasak dahulua. Ya

b. Tidak5. Apakah makanan yang dimasak selalu habis dimakan dan habis saat itu juga?

a. Yab. Tidak.

6. Jika tidak. Apakah dipanaskan dan dimakan untuk waktu selanjutnya?a. Ya

b. Tidak7. Jika penderita anak-anak, apakah makanan yang diberikan sesuai umur?

a. Yab. Tidak

8. Apakah makanan yang dimakan terjaga kebersihannya/terbungkus rapat?a. Ya

b. tidak9. Apakah terdapat alergi makanan?a. Ya, ...

b. Tidak10.Apakah tindakan yang anda lakukan ketika terkena diare?

a. Periksa ke dokter/puskesmasb. Beli obat di warungc. Beri oralitd. Beri tehe. Beri susu encerf. Dibiarkan sajag. Lain lain

11.Apakah anak diberi ASI eksklusif?a. Ya

b. Tidak12.Jika tidak, apakah diberi pengganti ASI?

a. Ya, ...b. Tidak

13.Ketika diare apakah terjadi penurunan berat badan?a. Ya

y 2,5-5 %


6/6

y 5-10 %y > 10 %

b. Tidak14.Apakah terdapat jamban / toilet di rumah

a. Yab. Tidak

15.Jika tidak memliliki jamban, dimana anda melakukan BAB?a. Sungai

b. Pekaranganc. Lain-lain

16.Berapa jumlah anggota keluarga di rumah?a. 3

b. 4c. 5d. Lain-lain

DIUCAPKAN BANYAKTERIMAKASIH ATAS KERJASAMANYA

Format Kuesioner Fix

Documents

Transcript of Format Kuesioner Fix