NIP :

NO. KARPEG :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap : .............................................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahhir : .............................................................................................

3. Jenis Kelamin : .............................................................................................

4. Agama : .............................................................................................

5. Status Kepegawaian : .............................................................................................

6. Jenis Kepegawaian : .............................................................................................

7. Golongan Ruang : .............................................................................................

8. Mulai menjadi Calon PNS / PNS

a. Tanggal dan Tahun : .............................................................................................

b. Nomor dan Tanggal SK Pengang

katan Pertama : .............................................................................................

c. Pejabat yang menandatangani SK : .............................................................................................

II. PENDIDIKAN UMUM DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSANSTTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPATNAMA KEP. SEKOLAH

DIREKTUR/DEKAN

/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

III. RIWAYAT DIKLAT

1. Riwayat Diklat PIM.

NO NAMA DIKLAT TEMPATANGKATAN /

TAHUNLAMA PDDK

HARI/JAM

STTP

NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7

- - - - - - -

2. Riwayat Diklat TEKNIS

NO NAMA DIKLAT TEMPATANGKATAN /

TAHUNLAMA PDDK

HARI/JAMSTTP

NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6 7

- - - - - - -

- - - - - - -

3. Riwayat Diklat Fungsional

NO NAMA DIKLAT TEMPATANGKATAN /

TAHUNLAMA PDDK

HARI/JAMSTTP

NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6 7

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat JABATAN/PEKERJAAN

NO. JABATAN/UNIT KERJAESELON

TMT

GOLRU TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7

- - - - - - -

2. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO. PANGKATGOLRUANG TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6

V. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NONAMA BINTANG/SATYA LANCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI

1 2 3 4

- - - -

VI. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

- - - - -

VII. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL MENGENAI

WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH

NO TEMPAT SEMINAR JUDUL MAKALAH TAHUNPERAN DALAM SEMINAR/

LOKAKARYA/DISKUSI

1 2 3 4 5

- - - - -

VIII.KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO NAMA ISTERI/SUAMITEMPAT LAHIR TANGGAL

LAHIRTANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

-

2. Anak

NO NAMA ANAKJENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIRSEKOLAH /

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

-

-

-

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

-

-

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

- -

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMINTANGGAL LAHIR /

UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 5 6 7

IX. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1

2

3 KETERANGA LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian

hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Banyuwangi,

Yang Membuat,

...............................................

NIP.

CATATAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan titnta hitam

2. Daftar isian ini harus disertakan data pendukungnya

a. Foto copy Ijazah pendidikan mulai terendah sampai terakhir

b. Foto copy semua diklat

c. Foto copy semua jabatan

d. Foto copy pangkat dari yang terendah sampai sekarang

e. Foto copy tanda jasa

3. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar ditulis diatas atau di

bawahnya dan diparaf

4. Kolom yang kosong diberi tanda -