TEMPLATE AUDIT MATERNALNO URUTno Kasusno kajian AMPusia ibu (tahun)GPAusia kehamilan (mgg)tanggal masuk RShariwaktu (AM/PM)dirujuk darialasan dirujukkondisi saat masuktekanan darahnadiRRData Laboratorium (catatkan data yang menunjang, perubahan2 hasil lab yang menunjukkan kepada kondisi yg lebih buruk)Kondisi TERBURUK sebelum meninggaltanggal Meninggalhari meninggalwaktu (AM/PM) meninggaldx saat meninggal (Rekam Medis)ANC ANC dimanajumlah kunjunganAntenatal risk factors (circle all that apply)Coexisting Medical Conditionspasien inpartu?ada partograflama persalinan (jam)jenis persalinankondisi bayi saat lahirtanggal bayi lahirhari lahir bayiwaktu (AM/PM) bayi lahirwaktu antara admisi dan kematian (jam)Waktu Terjadi Emergensi (WAJIB MENULIS JAM NYA)Ringkasan Kasustemuan klinis (fakta dari kasus terkait kondisi pasien, pengambilan keputusan klinik, intervensi medis, tantangan dari aspek penunjang dll)apakah ditolong dukun?apakah terlambat mencari pertolongan? (Dari rumah - nakes/faskes)apakah menolak dirujuk?apakah terlambat dirujuk?apakah dilakukan stabilisasi pra rujukan?apakah terjadi rujukan bertingkat?apakah pengambilan keputusan klinik sudah TEPAT?Apakah eksekusi keputusan klinik TERLAMBAT?kesulitan menghubungi OBGYN?kesulitan konsultasi dengan ANESTESI?kesulitan konsultasi dengan bagian/disiplin lain?HAMBATAN dengan kesiapan OK 24 jamHAMBATAN dengan penyediaan darahHAMBATAN dengan ketersediaan ICUMASALAH dengan monitoring pasienHal-hal yang dapat dilakukan berbeda (PELUANG)penyebab obstetrik primerpenyebab akhirfaktor penyumbang penyebab non obstetrikapakah dapat dicegahKomentar lainKajian Layanan Maternal Pra RSKajian Layanan Maternal di RSsistolikdiastolikkeadaan umumTDNadiRRsuhu (oC)TM 1TM 2TM 3HypertentionProteinuriaGlycosuriaAnemiaUTIHIVMalariaUndesired pregnancyPacenta PreviaPrior Caesarian SectionMultiple estationAbnormal lieDiabetesHypertensionCardiacRespiratoryRenalInfection HIV TB MalariaHepatitisOtherkala 1kala 2kala 3kala 4lahir di luar RSPetugas kesehatan mengenali ada masalah pada saat hamil/bersalindiagnosis tepattata laksana adekuatpemantauan adekuatrujukan tepattindakan pra rujukan tepatlahir di RSPetugas kesehatan mengenali ada masalah pada saat bayi lahirdiagnosis tepattata laksana adekuatpemantauan adekuatsarpras adekuatnumeriknumeriknumeriknumeriknumeriknumeriknumerikdd:mm:yy: hh:mm AM/PMdrop downhh:mm AM/PMdrop downtextdrop downtexttextnumeriknumeriktexttexttextnumeriknumeriknumerikdd:mm:yy: hh:mm AM/PMdrop downhh:mm AM/PMtextdrop downdrop downnumeriknumeriknumerikdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downnumeriknumeriknumeriknumerikdrop downdrop downdd:mm:yy: hh:mm AM/PMdrop downhh:mm AM/PMKematian-Admisidd:mm:yy: hh:mm AM/PMtexttextdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downPRA RSRStexttexttexttextdrop downtextdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop downdrop down12Rabu3Kamis4Jumat5Sabtu6Minggu781. masyarakat92. perawat103. bidan114. Puskesmas125. dokter136. RB147. RS lain158. lainnya16171. kompos mentis182. apatis193. somnolen204. sopor215. koma226. tdk sesuai2324ya25tidak26tidak ada data27281. RS292. RB303. PKM314. polindes325. posyandu336. BPS347. lainnya8. tidak sesuai 9. tidak tahu353637ya38tidak39na4041421. Belum lahir432. Spontan443. Vakum/Forsep454. Ekstraksi Bokong465. Versi ekstraksi476. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi487. Seksio sesarea/per abdominam498. tidak tahu509. tidak sesuai51521. Lahir hidup532. Lahir mati543. Lahir mati (maserasi)554. Abortus566. Belum dilahirkan577. Tidak sesuai5859Ya60Tidak61na6263ya64tidak65tidak tahu66na676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200

TEMPLATE AUDIT NEONATALNO URUTno Kasusno kajian AMPusia ibu (tahun)GPAKondisi ibuJika kondisi ibu mati, kapan matinya ?usia gestasi (mgg)risiko saat hamilkomplikasi pada kehamilan iniBBL (gram)pertumbuhan janinkelainan bawaantrauma lahirJika neonatus Lahir Matineonatus Hiduptempat lahirtanggal dan jam lahirtanggal dan jam neonatus masuk RSharidirujuk darialasan dirujukkondisi neonatus saat MASUK di fasilitasData Laboratorium (catatkan data yang menunjang, perubahan2 hasil lab yang menunjukkan kepada kondisi yg lebih buruk, termasuk kultur dan rontgen)Kondisi TERBURUK sebelum meninggaltanggal Meninggalhari meninggalwaktu (AM/PM) meninggaldx saat meninggal (Rekam Medis)ANC ANC dimanajumlah kunjunganlama persalinan (jam)jenis persalinankondisi bayi saat lahirtanggal bayi lahirhari lahir bayiwaktu (AM/PM) bayi lahirLama perawatan (masuk hingga meninggal) JamRingkasan Kasustemuan klinis (fakta dari kasus terkait kondisi pasien, pengambilan keputusan klinik, intervensi medis, tantangan dari aspek penunjang dll)apakah ditolong dukun?apakah terlambat mencari pertolongan?apakah menolak dirujuk?apakah terlambat dirujuk?apakah dilakukan stabilisasi pra rujukan?apakah terjadi rujukan bertingkat?apakah pengambilan keputusan klinik sudah TEPAT?Apakah eksekusi keputusan klinik TERLAMBAT?kesulitan menghubungi SpA?kesulitan konsultasi dengan bagian/disiplin lain?HAMBATAN dengan sarana prasaranaHAMBATAN dengan penyediaan darahHAMBATAN dengan ketersediaan NICUMASALAH dengan monitoring pasienHal-hal yang dapat dilakukan berbeda (PELUANG)penyebab primerpenyebab akhirfaktor penyumbang penyebab non medisapakah dapat dicegahKomentar lainKajian Layanan Perinatal Pra Rumah SakitKajian Layanan Perinatal Rumah SakitKajian Layanan Maternal Pra RSKajian Layanan Maternal di RSpada saat ibu dalam persalinan adakah gawat janinjika ada gawat janin kapan diketahuiwaktu antara bayi lahir dg saat diketahui gawat janin (jam)tanda maserasipenilaian nafas saat lahirair ketuban bercampur mekoniumfrek jantung 100 x/m , RR < 40, temp 36.7 C , tanggal 21 mei 2015 dilakukan tindakan bedah laparatomi dan Rammsteid Pyloromyotomy . terdapat rembesan darah ditempat post op dan keluar darah melalui mulut. lapor dokter jaga, dilakukan suction. tanggal 26 mei 2015 pukul 23.00 wib os mengalami desatursi < 70 %, HR 110 x/m, RR VTP 40-60 x/i , pukul 24.00 os bradikardi + gagal nafas , dilakukan inj. epinefrin 0.3 cc iv. pukul 00.15 os arrest, denyut jantung (-), RR VTP 60x/m . pukul 00.30 wib os dinyatakan exit oleh dr.jaga dihadapan dokter muda, perawat dan keluargapukul 23.00 wib os mengalami desaturasi