(Format, 2.1) - pisewsulsel.files.wordpress.com · TAHAPAN PENENTUAN PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI...
Transcript of (Format, 2.1) - pisewsulsel.files.wordpress.com · TAHAPAN PENENTUAN PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI...
TAHAPAN PENENTUAN PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI
PROGRAM DESA TERPILIH DAN PROGRAM KECAMATAN (Format, 2.1)
Agar proses Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan memperoleh
hasil yang optimal, serta mempermudah proses penentuannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan
baik. Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan dalam kajian
untuk Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan, antara lain adalah:
a) Kegiatan 1: Mempersiapkan tim
Tim Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan merupakan
gabungan dari Pokja Kecamatan, Fasilitator Masyarakat dengan Forum Kecamatan.Pokja
Kecamatanbisa mengusulkan anggota tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan
memungkinkan sebagai narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu
ekonomi dan sosial kemasyarakatan.
b) Kegiatan 2: Pengumpulan Dokumen-Dokumen
Untuk mengeffektifkan kerja tim dalam proses pengkajian dan inventarisasi, maka anggota
tim harus memngkaji RPJM Desa dan RKP masing-masing Desa sebelumnya dan telah
membuat list program hasil kajian dari dokumen pembangunan desa. Adapun dokumen-
dokumen yang perlu dipelajari bersama adalah :
RPJM Desa
RKP Desa
c) Kegiatan 3: Penentuan Waktu dan Tempat
Waktu pelaksanaan kajian disepakati bersama agar bisa berjalan dengan baik dan disesuaikandengan
ketersediaan waktu yang ada. Selain itu tempat untuk melakukan kajian harus telah ditetapkan.
Sebaiknya tempat pertemuan di sekretariat Tim Pelakasana Kabupaten.
d) Kegiatan 4: Pelaksanaan Penentuan Desa Pusat Kawasan
Dengan kajian dari dokumen-dokumen yang telah dipersiapkan serta adanya kesepahaman dalam
mendefinisikan Desa Pusat Pertumbuhan akan dicapai kesepakatan dalam Penentuan Desa Pusat
Pertumbuhan sebagai awal dari penentuan Kawasan sasaran PISEW Tahun 2016.
ALURPENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA TERPILIH
LIST PROGRAM
ANALISIS DAN
PRIORITAS PROGRAM
PENGKAJIAN
DOKUMEN
PENGUMPULAN DOKUMEN DESA
(RPJM DESA dan RKP)
PROGRAM
PRIORITAS
PROGRAM PISEW : 1. KONSEP, TUJUAN
2. KRITERIA INFRASTRUKTUR
Profil Desa Kawasan Sasaran PISEW (Format, 2.1a)
DESA KAWASAN SASARAN PISEW
I.1 Administrasi Desa : Nama Desa Kecamatan Kabupaten
I.2 Kewilayahan/Geografi : Jumlah Dusun/RW
Jumlah Dusun/RW kategori Miskin
Luas Desa
................Dusun/RW ................Dusun/RW Ha
Luas ruang terbuka Luas Lahan Pertanian Luas Permukiman Ha Ha Ha
I.3 Kependudukan/Demografi: Jumlah Penduduk Jumlah KK Kepadatan
Jiwa KK Jiwa/Ha
Pria Dewasa Perempuan Dewasa Balita Jiwa Jiwa Jiwa
Penduduk Miskin KK Miskin Jiwa KK
Penganguran usia produktif
Pengangguran Pria
Pengangguran Perempuan
Jiwa Jiwa Jiwa
1.4 Struktur Ekonomi :
penduduk (mata pencaharian utama)
Sektor Jasa PNS/TNI Sektor Perdagangan
KK KK KK
KK berpenghasilan
<UMP1 KK berpenghasilan >
UMP
KK KK
I. DATA KELEMBAGAAN LOKAL
II.1 Desa
Jumlah Lembaga Khusus perempuan
Jumlah Lembaga Kegiatan Sosial
Jumlah Lembaga Kegiatan Ekonomi
Lembaga lembaga lembaga
II.2 Lembaga Pengelola Program Ke-Cipta Karyaan
a. Apakah ada Lembaga pengelola program
YA TIDAK Jika YA lanjutkan ke II.2.b , jika pilihan TIDAK lanjut ke II.2.c
1 Sesuaikan dengan ketentuan UMP di daerah masing-masing
II.2 b. Lembaga pengelola Nama LPM/OMS No. Rek Alamat Sekretariat
PROFIL LEMBAGA PENGELOLA
Nama Anggota L /P Usia Pendidikan Akhir
Mata Pencaharian
II.2 c. Organisasi Masyarakat sejenis dari program Perdesaan Ke Cipta Karyaan
Nama BKM No. Rek Alamat Sekretariat
PROFIL LEMBAGA PENGELOLA OMS/ lainnya
Nama Anggota L/P Usia Pendidikan Akhir
Mata Pencaharian
II. DATA UMUM INFRASTRUKTUR DASAR dan PERMUKIMAN DESA
Jenis Infrastruktur dan Permukiman Lokasi
RT/Dukuh/RW/Dusun Volume
2
Kondisi Luas
Layanan (ha) baik buruk
2 Cantumkan satuan volumenya
III. Data Program Ke-Cipta Karyaan
Nama program Lokasi RW/
Dusun
Volume Terbangun
Penerima Manfaat
Penduduk Miskin
Pend. Miskin sbg
Pekerja
Biaya (Rp dalam
ribu)
Swadaya (Rp dalam
ribu) KK Jiwa
CATATAN : Untuk lokasi Desa yang sudah pernah mendapatkan program PISEW, PAMSIMAS, RIS, PPIP
sebelumnya.
IV. Data Kader Pemberdayaan Masyarakat(KPM)
Nama Anggota Alamat Tinggal L /P Usia Pendidikan
Akhir Mata Pencaharian
V. Data Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
Alamat Sekretariat No. Rek Nama Anggota Kedudukan dalam KPP
L/P Usia Pendidikan Mata
Pencaharian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. dst
VI. Data Pengelolaan Dana PISEW, PAMSIMAS,RIS, PPIP
Tahun Anggaran
Nomor SP3 Nilai SP3
(Rp)
Biaya Operasional
BKM (Rp)
Jenis Pekerjaan
Alokasi Pembiayaan berdasarkan jenis
pekerjaan (Rp)
...dst
VII. Data Hasil Pelaksanaan PISEW, PAMSIMAS, RIS, PPIP
Jenis Infrastruktur Lokasi RW/
Dusun
Volume Terbangun
Penerima Manfaat
Penduduk Miskin
Pend. Miskin sbg
Pekerja
Biaya (Rp dalam
ribu)
Swadaya (Rp dalam
ribu) KK Jiwa
Hormat Kami,
Ketua Pokja Kecamatan
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Undangan INVENTARISASI DAN PENGKAJIAN
PROGRAM PUSAT DAN PENYANGGA KAWASAN (Format, 2.2)
Tgl…….........., Tahun……….
Nomor : ………………………… Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth.
(Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kecamatan…………………….., Kabupaten ……………………..dimana Kawasan yang menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu :
1. Desa …………………………… 2. Desa …………………………… 3. Desa …………………………… 4. Desa ……………………………
Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Pengkajian dan Inventarisasi program-program di desa terpilih sebagai dasar untuk pelaksanaan program di kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................ Waktu : Pukul..................... s.d ........................ Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................ Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten ……………………. 2, Tenaga Ahli Kabupaten 3. Camat ………………………………………….. 4. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor : Tanggal : Perihal : Pembahasan dan Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan dan penyangga
Daftar Undangan 1. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 2. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 3. …………..…….(anggota Pokja Kecamatan) 4. …………..…….(anggota Pokja Kecamatan) 5. ……………….(anggota Forum Kecamatan) 6. ……………….(anggota Forum Kecamatan) 7. ………………..(anggota Forum Kecamatan) Dst..
Koodinator Forum Kecamatan
(………………………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………………)
DAFTAR HADIR PESERTA
PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA PENYANGGA KAWASAN
(Format, 2.3)
Provinsi : Kabupaten : Tanggal :
No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun……..
Mengetahui,
NOTULENSI PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI
PROGRAM DESA PENYANGGA KAWASAN (Format, 2.4)
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : D es a : Tanggal :
Acara :Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih
Pimpinan rapat : ……………………………………. Jabatan : ……………………………………. Narasumber : 1.………………………………….
Jabatan : ……………………… 2………………………………….. Jabatan :………………………. 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pimpinan Rapat
(………………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………)
Dibuat,
Notulen
(………………………………………)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui,
Camat............
(………………………………)
NIP. ……………………
Koordinator Forum Kecamatan
(……………………………)
Fasilitator Masyrakat
(……………………………)
BERITA ACARA PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI
PROGRAM DESA PENYANGGA KAWASAN (Format, 2.5)
Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun Dua Ribu Enam Belas, Pokja Kecamatan, Fasilitator Masyarakat dan Forum Kecamatan telah melakukan Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih di Kecamatan……………………yang dilaksanakan pada tanggal ………….bulan………tahun………..
Berdasarkan Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih tersebut, serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah menentukan program-program.
Adapun program-program hasil kajian tersebut adalah :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………. dst.
Penentuan program-program hasil kajiani tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) :
1. ………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………. dst.
Dari hasil kajian tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu :
1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………….dst.
Penentuan program-program desa-desa di Kawasan sasaran PISEW sebagai acuan untuk menetapkan kebutuhan pembangunan infrastruktur kawasan.
……………………., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui,
Menyetujui,
Wakil Forum Kecamatan Anggota Pokja 1. ……………………………. Tanda Tangan 1. ……………………………. Tanda Tangan 2. ……………………………. Tanda Tangan 2. ……………………………. Tanda Tangan 3. ……………………………. Tanda Tangan 4. ……………………………. Tanda Tangan 5. dst…….
Wakil Desa........
(……………………………………)
Pokja Kecamatan
(……………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(……………………………………)
Program Hasil Kajian dan Inventarisasi RKP Desa (Format, 2.6)
D es a :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Berdasarkan Kajian dan Inventarisasi RKP Desa dan mempertimbangkan tujuan Program PISEW
2016.
PROGRAM HASIL KAJIAN DAN INVENTARISASI RKP DESA
No Program Jenis Kegiatan Lokasi Volume Sumber Biaya
1 PEKERJAAN UMUM
Betonisasi Jalan dan Pondasi Jalan
dst………
2 PERTANIAN …............
…………….
dst……….
3 PERDAGANGAN …............
…………….
dst……….
4 SOSIAL …............
…………….
dst……….
5 dst………
……………, Tgl……Bulan….Tahun……..
Mengetahui,
Wakil Desa........
(……………………………………)
Pokja Kecamatan
(……………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(……………………………………)
Program Hasil Kajian dan Inventarisasi RPJM Desa (Format, 2.7)
D es a :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Berdasarkan Kajian dan Inventarisasi RPJM Desa dan mempertimbangkan tujuan Program PISEW 2016.
PROGRAM HASIL KAJIAN DAN INVENTARISASI RPJM DESA
No Program Jenis Kegiatan Lokasi Volume Sumber Biaya
1 PEKERJAAN UMUM
Betonisasi Jalan dan Pondasi Jalan
dst………
2 PERTANIAN …............
…………….
dst……….
3 PERDAGANGAN …............
…………….
dst……….
4 SOSIAL …............
…………….
dst……….
5 dst………
……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui,
TAHAPAN PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN
(Format, 2.8)
Agar proses Pengkajian dan Inventarisasi program Kecamatanmemperoleh hasil yang optimal,
serta mempermudah proses penentuannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik. Di
bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan dalam kajian
untuk Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan, antara lain adalah:
b) Kegiatan 1: Mempersiapkan tim
Tim Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan merupakan
gabungan dari Pokja Kecamatan danFasilitator Masyarakat. Pokja Kecamatanbisa
mengusulkan anggota tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai
narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan sosial
kemasyarakatan.
b) Kegiatan 2: Pengumpulan Dokumen-Dokumen
Untuk mengeffektifkan kerja tim dalam proses pengkajian dan inventarisasi, maka anggota
tim harus memngkaji RPJM Desa dan RKP masing-masing Desa sebelumnya dan telah
membuat list program hasil kajian dari dokumen pembangunan desa. Adapun dokumen-
dokumen yang perlu dipelajari bersama antara lain adalah :
RPJM Kabupaten
RPI2JM
Musrenbang Kecamatan
c) Kegiatan 3: Penentuan Waktu dan Tempat
Waktu pelaksanaan kajian disepakati bersama agar bisa berjalan dengan baik dan
disesuaikandengan ketersediaan waktu yang ada. Selain itu tempat untuk melakukan kajian harus
telah ditetapkan. Sebaiknya tempat pertemuan di sekretariat Tim Pelaksana Kabupaten.
d) Kegiatan 4: Pelaksanaan Penentuan Program Kecamatan
Dengan kajian dari dokumen-dokumen yang telah dipersiapkan serta adanya kesepahaman dalam
konsep dan tujuan PISEW akan dicapai kesepakatan dalam Penentuan program-program sebagai awal
dari penentuan prioritas program di Kawasan sasaran PISEW Tahun 2016.
ALURPENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN
ANALISIS DAN
PRIORITAS PROGRAM
PENGKAJIAN
DOKUMEN
PENGUMPULAN DOKUMEN DESA
(RPJM KABUPATEN, RPI2JM,
MUSRENBANG)
LIST PROGRAM
PROGRAM
PRIORITAS
PROGRAM PISEW : 1. KONSEP, TUJUAN
2. KRITERIA INFRASTRUKTUR
Hormat Kami, Camat...........
(………………………………………………) NIP. ………………………………………..
Undangan PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI
PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I)
(Format, 2.9)
……………….Tgl……Bulan…. Tahun……….
Nomor : ………………………… Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth.
(Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kecamatan…………………….., Kabupaten ……………………..dimana Kawasan yang menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu :
1. Desa …………………………… 2. Desa …………………………… 3. Desa …………………………… 4. Desa ……………………………
Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Pengkajian dan Inventarisasi program-program di desa terpilih sebagai dasar untuk pelaksanaan program di kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................ Waktu : Pukul..................... s.d ........................ Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................ Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten ……………………. 2. Konsultan Manajemen Teknis/Tenaga Ahli Kabupaten 3. Camat ………………………………………….. 4. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor : Tanggal : Perihal : Pengkajian dan Inventarisasi program Kecamatan
Daftar Undangan 1. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 2. ………………….(anggota Pokja Kecamatan) 3. ………………… (anggota Pokja Kecamatan) 4. ………………… (anggota Pokja Kecamatan) 5. Dst..
Camat.......
(………………………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………………)
DAFTAR HADIR PESERTA
PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I)
(Format, 2.10)
Provinsi : Kabupaten : Tanggal :
No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui,
NOTULENSI PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI
PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I)
(Format, 2.11)
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : D es a : Tanggal :
Acara : Pengkajian dan Inventarisasi Program Kecamatan
Pimpinan rapat : ……………………………………. Jabatan : ……………………………………. Narasumber :1.…………………………………. Jabatan : …………………….. 2………………………………….. Jabatan :……………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pimpinan Rapat
(………………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………)
Dibuat,
Notulen
(………………………………………)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui,
Pokja Kecamatan
(……………………………)
Camat............
(………………………………)
NIP. ……………………
Fasilitator Masyrakat
(……………………………)
BERITA ACARA PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI
PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I)
(Format, 2.12)
Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun Dua Ribu Enam Belas, Pokja Kecamatan dan Fasilitator Masyarakat telah melakukan Pengkajian dan Inventarisasi Program Kecamatan……………………yang dilaksanakan pada tanggal ………….bulan………tahun………..
Berdasarkan Pengkajian dan Inventarisasi Program Kecamatantersebut, serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah menentukan program-program.
Adapun program-program hasil kajian tersebut adalah :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………. dst.
Penentuan program-program hasil kajiani tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) :
1. ………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………. dst.
Dari hasil kajian tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu :
1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………….dst.
Penentuan program-program Kecamatansasaran PISEW sebagai acuan untuk menetapkan kebutuhan pembangunan infrastruktur kawasan.
……………………., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui,
Menyetujui,
Pokja Kecamatan 1. ……………………………. Tanda Tangan 2. ……………………………. Tanda Tangan 3. ……………………………. Tanda Tangan 4. ……………………………. Tanda Tangan 5. dst…….
PETUNJUK SINKRONISASI PROGRAM DESA DAN KECAMATAN
(Format, 2.13)
Agar proses Sinkronisasi Program Desa dan Kecamatanmemperoleh hasil yang optimal, serta
mempermudah pelaksanaannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik.
Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan sebelum
melaksanaakan pengkajian dan inventarisasi program desa terpilih, seperti alur di bawah ini :
ALUR KAJIAN dan INVENTARISASI PROGRAM
Pengumpulan
dokumen
Pembagian
Kelompok
Pengkajian dan Inventarisasi
Program desa
Pengelompokan
Program sejenis
PROGRAM
PRIORITAS
Program-program
yang sesuai dengan
tujuan PISEW
List Program Kecamatan
yang Berkaitan dengan
Desa Terpilih
Pengkajian dan
Inventarisasi Program
Program-program
yang sesuai
dengan tujuan
PISEW
SINKRONISASI
Sinkronisasi Program Desa dan Kecamatan (Format, 2.14)
No Program Jenis Kegiatan RPJM dan RKP Desa Kecamatan Keteranngan /
Kesimpulan
1 Pekerjaan Umum
Peningkatan jalan akses desa
Pembangunan jembatan
1. Desa……………..
2. Desa……………..
3. dst………………..
ada sinkron
2 Sosial
Pelatihan manajemen pengurus Kel. Tani
1. Desa……………..
2. Desa……………..
3. dst………………..
Tidak ada Tidak
3 Perdagangan
Penyediaan tempat pemasaran komoditas
1. Desa……………..
2. Desa……………..
3. dst………………..
ada untuk desa ..
dan desa…… sinkron
4 Budaya
Rehabilitasi cagar budaya
1. Desa……………..
2. Desa……………..
3. dst………………..
Tidak ada tidak
5 dst……………………
Fasilitator Masyrakat
(………………………………)
Forum Kecamatan
(……………………………)
Pokja Kecamatan
(……………………………)
USULAN PENENTUAN INFRASTRUKTUR
(Format, 2.15)
Kawasan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Berdasarkan SINKRONISASI Hasil kajian, Inventarisasi Program dan Survai Kecamatan yang telah
dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : Musyawarah Kecamatan II
Maka telah disepakati bahwa infrastruktur yang akan dibangun dikawasan sasaran PISEW 2016
di Kecamatan……………………………., Kabupaten…………………………. Sebagai berikut :
No. Jenis Infrastruktur Lokasi Manfaat Kelompok Pengguna
Volume
…………………….tanggal…….bulan………………. 2016
TAHAPAN SURVEI KAWASAN PRIORITAS (Format, 2.16)
Survei Kawasan Prioritas dimaksudkan untuk melakukan verifikasi dan validasi hasil dari kajian dan
inventaris program desa-desa di kawasan sasaran PISEW dan program Kecamatan. Selain itu juga
untuk melakukan inventarisasi masalah dan potensi ekonomi desa-desa di kawasan serta
menginventarisir masalah dan potensi sarana dan prasarananya. Terakhir adalah
melakukanfinalisasi deliniasi kawasan sasaran dengan demikian bisa diketahui coverage area
kawasan sasaran PISEW. Sedang tujuannya adalah untuk menyusun daftar program-program atau
infrastruktur yang akan prioritas berdasaran kondisi existing di kawasan sasaran PISEW.
Langkah Satu: Persiapan
Agar proses Survei Kawasan Prioritasmemperoleh hasil yang optimal, dan memperkecil resiko
kegagalan, serta mempermudah pelaksanaan di lapangan, maka perlu dilakukan persiapan
dengan baik.
Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan sebelum
melaksanaakan Survei Kawasan Prioritas, antara lain adalah:
a) Kegiatan 1: Pembentukan Tim Survei Kawasan Prioritas
Tim Pemetaan Kawasan merupakan Forum Kecamatan dengan Pokja Kecamatan. Sedang
Fasilitator Masyarakat akan mendampingi dan mensupervisi selama proses kegiatan Survei
Kawasan Prioritas. Anggota Tim ini terdiri dari:
Anggota Forum Kecamatan yang merupakan relawan-relawan warga yang mau
menyumbangkan waktu, tenaga, dan pikirannya;
Pokja Kecamatan yang merupakan gabungan dari pemerintahan desa dan unsur
kecamatan;
Tim Fasilitator Masyarakat dan Pokja Kecamatan bisa mengusulkan anggota
tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai
narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan
sosial kemasyarakatan.
Selain tim yang telah dibentuk, maka perlu ada kesepakatan waktu pelaksanaan dan tempat
untuk melakukan kajian hasil survei kawasan dan penentuan prioritas program.
b) Kegiatan 2: OJT dan Bimbingan (Coaching) Tim Survei Kawasan Prioritas
Untuk memberikan pemahaman dan pembekalan kepada Tim Survei Kawasan Prioritas, maka
dilakukan OJT dan Coaching oleh Tim Fasilitator Kecamatan. Dengan demikian, keterlibatan
masyarakat (relawan) sebagai anggota Tim Survei Kawasan Prioritas benar-benar dapat berarti.
Proses bimbingan kepada Tim Pemetaan Kawasan ini perlu disesuaikan dengan karakter
masyarakatnya.
Untuk kepentingan bimbingan Fasilitator Kecamatan menyusun Panduan Bimbingan, dengan
penjelasan-penjelasan yang sederhana dan mudah dipahami, sebaiknya dihindari penggunaan
bahasa asing dan konsep yang abstrak.
c) Kegiatan 3: Penyediaan Bahan-Bahan(Materi) dan Perelengkapan Kebutuhan Survai
Tim Fasilitator Kecamatan (bersama dengan Tim Pemetaan Kawasan), harus menyiapkan
bahan-bahan dan perlengkapan yang diperlukan Pemetaan Kawasan yang berupa :
c.1. Bahan- Bahan(Materi) :
Rencana Lokasi survey
Data-data program yang direncanakan dalam kawasan, khususnya tentang
pembangunan infrastruktur yang berasal dari Musrenbang Kecamatan.
RPJM Desa di Kawasan
RKP Desa di Kawasan
Peta kecamatan dan rencana Kawasan berupa draft deliniasi
Data-data sekunder
c.2. Perlengkapan :
Alat-alat dan bahan yang diperlukan dalam kegiatan kajian adalah: meteran, kertas
besar (plano), spidol besar beberapa warna, spidol kecil beberapa warna, lem,
selotif, gunting, dan alat tulis, dll.
d) Kegiatan 4: Kegiatan Pemetaan dan deliniasi kawasan
Kegiatan utama adalah melakukan deliniasi kawasan, sehingga didapatkan luas kawasan yang
menjadi sasaran PISEW 2016. Selain itu perlu ditampilkan data-data di kawasan antara lain :
Demografi(kependudukuan) yang mencakup juga peta sebaran dan profil
keluarga miskin;
Profil masalah dan potensi sarana dan prasarana;
Profil masalah dan potensi ekonomi masyarakat;
Profil kelembagaan;
Program yang telah dilaksanakan; Kelayakan Rencana Program sinkronisasi desa dan kecamatan
e) Kegiatan 5: Verifikasi dan Validasi Program
Program-program hasil kajian dan sinkronisasi yang telah dilakukan perlu dilakukan pendataan
ulang sekaligus untuk melihat kondisi existing yang ada.Hal ini perlu untuk melihat kelayakan
serta menjadi pertimbangan untuk pelaksanaan.
Tabel verifikasi dan validasi
Ketersediaan Pelaku Mendukung Membuka Mendukung
Lahan Ekonomi Ekonomi Akses Kegiatan Sosial
1
2
3
4
5
6
Akses Jumlah Lintas DesaNO
KEGIATANPROGRAM
KELOMPOK PENGGUNALOKASI MANFAAT
Sarana Prasarana Topografis
PEMETAAN TAPAK KAWASAN SASARAN PISEW
(Format, 2.17)
Kecamatan :..
Kabupaten :..
Provinsi :..
Berdasarkan hasil pemetaan yang dilakukan oleh Fasilitator Masyarakat, Pokja Kecamatan, Tim
Pelaksana Kabupaten dan Tenaga Ahli Kabupaten (TAK) pada hari ………. , tanggal …….,
bulan, tahun., maka bersama ini disepakati berupa Pemetaan Batas Tapak
Kawasan Sasaran PISEW tahun 2016 sebagai berikut :
A. DEMOGRAFI DAN PROFIL KELUARGA MISKIN
B. PROFIL MASALAH DAN POTENSI SARANA DAN PRASARANA
C. PROFIL MASALAH DAN POTENSI EKONOMI MASYARAKAT
D.PROFIL KELEMBAGAAN DI KAWASAN SASARAN PISEW 2016
E. PROFIL KEBUTUHAN MASYARAKAT
F. PROGRAM YANG TELAH DILAKSANAKAN DI KAWASAN SASARAN PISEW 2016
LOKASI (DESA)
PROGRAM KEGIATAN VOL. SUMBER DANA
PERKIRAAN NILAI DANA
MANFAAT PELAKSANA
INFRASTUKTUR
-Jalan
-Jalan lingkungan
-Drainase
-Air minum
-Air Limbah
-Persampahan
Dst……
PETA DASAR KECAMATAN
Skala 1: 50.000
GAMBAR TAMPAK KAWASAN
Skala 1 : 20.000
1
2
PETA KAWASAN Skala 1: 5000
PETA DAN PROFIL MASALAH DAN POTENSI SARANA DAN PRASARANA
DIKAWASAN
(Format, 2.18)
D es a : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..
Provinsi : ..
Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Kawasan PISEW
di Kecamatan…………….. pada hari .., tanggal .., bulan ..,
tahun , pukul bertempat di maka bersama ini ditetapkan
dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Kawasansebagai berikut:
Tabel. Sarana dan Prasarana Transportasi
Tabel. Sarana dan Prasarana Ekonomi(pasar,perdagangan,perbankan, koperasi dll)
Tabel. Sarana dan Prasarana Sosial(pendidikan dan kesehatan)
No Uraian Masalah Uraian Potensi Lokasi(Desa) Status/Keterangan
1
2
3
4
No Uraian Masalah Uraian Potensi Lokasi(Desa) Status/Keterangan
1
2
3
4
No Uraian Masalah Uraian Potensi Lokasi(Desa) Status/Keterangan
1
2
3
Tabel. Sarana dan Prasarana Pertanian(irigasi, jalan usaha, pasar)
Tabel. Sarana dan Prasarana Air bersih
Tabel. Sarana dan Prasarana Pariwisata (alam dan Budaya)
Catatan: semua existing sarana dan prasarana tergambarkan dalam peta kawasan
dst …………………………..
4
No Uraian Masalah Uraian Potensi Lokasi(Desa) Status/Keterangan
1
2
3
4
No Uraian Masalah Uraian Potensi Lokasi(Desa) Status/Keterangan
1
2
3
4
No Uraian Masalah Uraian Potensi Lokasi(Desa) Status/Keterangan
1
2
3
4
ALUR PENENTUAN INFRASTRUKTUR BERDASARKAN MASALAH DAN POTENSI KAWASAN
MASALAH
POTENSI
KEBUTUHAN
PENANGANAN KONSEP DAN
TUJUAN PISEW
JENIS
SARANA DAN PRASARANA
PETUNJUK PENGISIAN ANALISIS PRIORITAS USULAN INFRASTRUKTUR
(Format, 2.19) Aspek penilaian disusun melalui sinkronisasi antar usulan kegiatan infrastruktur hasil survei di lapangan dengan menggunakan Analisis Jaring Keterkaitan, yaitu untuk melihat keterkaitan dari aspek lokasi (L), Manfaat (M), dan Kelompok Pengguna (K). Selain itu juga dilakukan analisis untuk masalah dan potensi yang berskala kawasan untuk dicarikan kebutuhan penangannnya. Dari kebutuhan penanganan akan ditemukan kegiata-kegiatan yang berkaitan dengan pembangunan infrastruktur yang dapat dijadikan usulan prioritas infrastruktur. Aspek Lokasi menjadi salah satupertimbangan penting karena berkaitan dengan :
Ketersediaan lahan
Topografi/Kemiringan lahan
Akses ke lokasi
Sedang aspek Manfaat meliputi :
Mendukung pertumbuhan Ekonomi
Membuka akses desa
Mendukung kegiatan sosial wilayah
Untuk aspek Kelompok Pengguna adalah :
Jumlah
Lintas Desa
Klasifikasi/golongan Adapun langkah-langkah pembuatan Analisis Prioritas Usulan Infrastruktur adalah sebagai berikut:
Kegiatan I
1. Peserta Musyawarah menyusun daftar infrastruktur yang telah dilakukan verifikasi dan validasi lewat Survey Kawasan .
2. Infrastruktur yang telah dianggap layak sesuai dengan program PISEW akan dilakukan analisi keterkaitan dengan Lokasi, Manfaat dan Kelompok Pengguna.
3. Masing-masing Usulan Infrastruktur kemudian diberi nilai sesuai dengan relevansi terhadap aspek penilaian yang ada.
4. Selanjutnya masing-masing Usulan Infrastruktur dijumlahkan nilai total untuk diberikan peringkatnya.
5. Infrastruktur dengan nilai tertinggi di berikan peringkat teratas dan selanjutnya.
Kegiatan II 1. Peserta Musyawarah menyusun uraian masalah dan potensi yang ditemukan hasil
Survei Kawasan berdasakan skalanya(desa atau kawasan) 2. Dilakukan kajian terhadap masalah untuk ditemukan kebutuhan penanganan terhadap
masalah dan potensi yang ada. 3. Selanjutnya diuraikan kegiatan yang berkaitan dengan pembangunan infrastruktur
hanya khusus untuk yang skala kawasan saja 4. Selanjutnya dilakukan langkah-langkah di kegiatan I untuk menyusun prioritas usulan.
Tabel Verifikasi dan Validasi Rencana Program Sinkronisasi Desa - Kecamatan
ANALISIS JARING KETERKAITAN LOKASI, MANFAAT DAN KELOMPOK PENGGUNA
(Format, 2.20)
Infrastruktur: 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. …………………………………………………………. 4. …………………………………………………………. 5. dst… 1. INFRASTRUKTUR …………………………..
No. Aspek Ada/Ya Tidak Ada Keterangan 1 Lokasi
a. Ketersediaan Lahan
b. Kemiringan lahan
c. Akses mudah
dst……..
2 Manfaat
a. Mendukung kegiatan ekonomi
b. Membuka akses antar desa
c. Mendukung kegiatan sosial
dst……
3 Kelompok Pengguna
a. Pelaku ekonomi
b. Jumlahnya besar(banyak)
c. Lintas Desa
dst……
2. INFRASTRUKTUR …………………………..
No. Aspek Ada/Ya Tidak Ada Keterangan 1 Lokasi
a. Ketersediaan Lahan
b. Kemiringan lahan
c. Akses mudah
dst……..
No. Aspek Ada/Ya Tidak Ada Keterangan 2 Manfaat
a. Mendukung kegiatan ekonomi
b. Membuka akses antar desa
c. Mendukung kegiatan sosial
dst……
3 Kelompok Pengguna
a. Pelaku ekonomi
b. Jumlahnya besar(banyak)
c. Lintas Desa
dst……
3. dst ………………………………..
Daftar Usulan Prioritas Infrastruktur
No. Jenis Infrastruktur Lokasi Nilai Keterangan 1
2
3
4
5
6
7
dst
ANALISIS MASALAH DAN POTENSI (Format, 2.21)
Tabel analisis masalah dan potensi
No Uraian Masalah Skala Kebutuhan
Penanganan Kegiatan
Desa Kawasan
1
2
3
4
5
6
dst
Hormat Kami, Camat...........
(………………………………………………) NIP. ………………………………………..
Undangan Musyawarah Penentuan Infrastruktur
(Pertemuan Kecamatan II) (Format, 2.22)
…………….Tgl……Bulan…. Tahun……….
Nomor : …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas
Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilakukannya Survei Kawasan pada
tanggal……..bulan……….tahun…………s/d tanggal………bulan……….tahun…………..,………yang
bertujuan untuk melakukan verifikasi dan validasi hasil Sinkronisasi Program desa-desa dan hasil
Musrenbang Kecamatan serta masalah dan potensi Kawasan Sasaran PISEW TA.2016, maka
dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima
kasih.
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten……………………. 2, Tenaga Ahli Kabupaten 3. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Musyawarah Penentuan Infrastruktur
Daftar Undangan 1. …………………(anggota Pokja Kecamatan)
2. …………………(anggota Pokja Kecamatan)
3. Fasilitator Masyarakat
4. Kepala Desa……………………………………
5. Kepala Desa…………………………………….
6. Kepala Desa ……………………………………
7. Kepala Desa ……………………………………
8. …………………(anggota Forum Kecamatan) 9. …………………(anggota Forum Kecamatan) 10. …………………(anggota Forum Kecamatan) 11. …………………(anggota Forum Kecamatan) 12. …………………(anggota Forum Kecamatan) 13. …………………(anggota Forum Kecamatan) 14. …………………(anggota Forum Kecamatan)
Camat.......
(………………………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………………)
DAFTAR HADIR PESERTA
Pertemuan Kecamatan II Penentuan Infrastruktur (Format, 2.23)
Provinsi : Kabupaten :
Tanggal :
No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui,
NOTULENSI Musyawarah Penentuan Infrastruktur
(Format, 2.24)
Provinsi : Kabupaten :
Kecamatan :
D es a : Tanggal :
Acara :Musyawarah Penentuan Infrastruktur
Pimpinan rapat : ……………………………. Jabatan : ……………………………. Narasumber :1.………………………….. Jabatan : ……………….. 2………………………….. Jabatan :………………… 3. dst….
Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pimpinan Rapat
(………………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………)
Dibuat,
Notulen
(………………………………………)
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun………
Mengetahui,
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENENTUAN INFRASTRUKTUR
(Format, 2.25)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah
(PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan ………………………
Kabupaten………………………Provinsi……………..,maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………
Waktu : Pukul ………….. s/d………………………
Tempat : ..................................................................
Telah diselenggarakan Musyawarah Penentuan Infrastruktur yang dihadiri oleh Unsur Kecamatan,
pemerintah Desa yang berada dalam kawasan sasaran PISEW, Tokoh Masyarakat / Organisasi
Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah ini adalah forum diskusi yang merupakan kelanjutan dari survei kawasan yang dilakukan
Forum Kecamatan, dimaksudkan untuk menghasilkan daftar usulan kegiatan infrastruktur kecamatan
melalui sinkronisasi antar usulan kegiatan infrastruktur hasil pengecekan di lapangan.
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin rapat : ………………………………… jabatan :
Notulen : ………………………………… jabatan :
Narasumber :
1. …………………………….... jabatan :
2…………………………………jabatan :
3…………………………………jabatan :
Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa
hal sebagai kesimpulan, yaitu :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Pimpinan Rapat
(………………………………………)
Notulen
(………………………………………)
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………)
Tenaga Ahli Kabupaten
(………………………………………)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ........./.bulan.................... 2016
Mengetahui :
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1. ……………………
2………………………
3……………………….
4……………………….
5……………………….
6……………………….
7……………………….
8………………………..
9…………………………
dst………….
Hormat Kami, Camat..................
(………………………………………………) NIP. ………………………………………..
Undangan Sosialisasi Kecamatan
(Pertemuan Kecamatan III) (Format, 2.26)
……………….Tgl……Bulan…. Tahun……….
Nomor : …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas
Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kabupaten…………………….., dengan
lokasi kawasan sasaran di Kecamatan …………………….., dimana Kawasan yang menjadi
sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu :
1. Desa ……………………………
2. Desa ……………………………
3. Desa ……………………………
4. Desa ……………………………
Adapun tujuan dari program PISEW adalah meningkatkan pengembangan sosial ekonomi
wilayah berbasis pada potensi sumberdaya lokal untuk mengurangi kesenjangan antarwilayah
melalui pembangunan infrastruktur wilayah untuk meningkatkan kesejahteraan sosial
masyarakat.
Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri sosialisasi program
PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima
kasih.
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten……………………. 2, Tenaga Ahli Kabupaten 3. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Sosialisasi Kecamatan
Daftar Undangan 1. Camat ………………………………………..
2. …………………(anggota Pokja Kecamatan)
3. …………………(anggota Pokja Kecamatan)
4. …………………(anggota Pokja Kecamatan)
5. …………………(anggota Pokja Kecamatan)
6. Kepala Desa……………………………………
7. Kepala Desa…………………………………….
8. Kepala Desa ……………………………………
9. Kepala Desa ……………………………………
10. …………………(anggota Forum Kecamatan) 11. …………………(anggota Forum Kecamatan) 12. …………………(anggota Forum Kecamatan)
13. …………………(anggota Forum Kecamatan)
14. …………………(anggota Forum Kecamatan)
15. …………………(anggota Forum Kecamatan)
16. PKK Desa ……..
17. dst……..
18. LPM/OMS Desa……..
19. dst………
20. Karang Taruna Desa……….
21. dst……….
22. Tokoh Masyarakat Desa…….
23. dst ………….
Camat..................
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………………)
DAFTAR HADIR PESERTA
Sosialisasi Kecamatan (Pertemuan Kecamatan III)
(Format, 2.27)
Provinsi : Kabupaten :
Tanggal :
No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui,
NOTULENSI Sosialisasi Kecamatan
(Format, 2.28)
Provinsi : Kabupaten :
Kecamatan :
D es a : Tanggal :
Acara :Sosialisasi Kecamatan
Pimpinan rapat : ……………………………………. Jabatan : ……………………………………. Narasumber :1…………………………………. Jabatan : ……………………….. 2…………………………………... Jabatan :………………………… 3. dst….
Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………)
Pimpinan Rapat
(………………………………………)
Dibuat, Notulen
(………………………………………)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun………
Mengetahui,
BERITA ACARA SOSIALISASI KECAMATAN
(Format, 2.29)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah(PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan
………………………….Kabupaten………………………Provinsi……………..,pada hari:
Hari dan Tanggal : ………………………………………………
Waktu : Pukul ………….. s/d………………………
Tempat : ..................................................................
Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Unsur Kecamatan, pemerintah Desa yang
berada dalam kawasan sasaran PISEW, Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut :
A. Materi atau Topik
1. Mensosialisasikan hasil penetapan usulan kegiatan infrastruktur kawasan prioritas
berdasarkan potensi yang akan didanai oleh Kegiatan Program PISEW
2. Penjelasan Dokumen Rencana Program PISEW (DRPP) 2017-2019
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin rapat : ………………………………… jabatan :
Notulen : ………………………………… jabatan :
Narasumber :
1. …………………………….... jabatan :
2…………………………………jabatan :
3…………………………………jabatan :
Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa
hal sebagai kesimpulan, yaitu :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Pimpinan Rapat
(………………………………………)
Notulen
(………………………………………)
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………)
Tenaga Ahli Kabupaten
(………………………………………)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ........./.bulan.................... 2016
Mengetahui :
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1. ……………………
2………………………
3……………………….
4……………………….
5……………………….
6……………………….
7……………………….
8………………………..
9…………………………
dst………….
Dokumen Rencana Program PISEW (Format, 2.30)
I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang(gambaran umum program PISEW, konsep, tujuan, sasaran) 1.2. Lokasi sasaran PISEW( identifikasi dan kriteria) 1.3. Lokasi sasaran di Kabupaten…….Provinsi….. II. GAMBARAN UMUM KECAMATAN(ada peta dasar Kecamatan) 2.1. GEOGRAFIS(posisi Lintang dan bujur, luas secara administratif, terbagi dalam beberapa desa, tabel desa dan luasannya, batas wilayah, bila perlu ditambahkan yang sesuai dengan gambaran umum kecamatan) 2.2. TOPOGRAFIS(kemiringan lahan, daerah pegunungan, sungai, rawa, daerah genangan,dll)
Tabel..ketinggian dari permukaan laut TINGGI BEBERAPA DAERAH DARI PERMUKAAN LAUT (DPL) DI WILAYAH
KECAMATAN……………..
DESA
Tinggi dari Permukaan Air Laut (meter)
0 - 25 25 - 50 50 - 100 100 - 500 > 500 1. …………………… 2. …………………… 3. …………………… 4. …………………… 5. …………………… 6. …………………… 7. …………………... 8. …………………… 9. dst……..
2.3. TATAGUNA LAHAN(Pola penggunaan lahan: a.Penggunaan lahan menetap terdiri dari pemukiman, perkebunan, sawah dan kebun campuran(luasannya), b. Penggunaan lahan tidak menetap, yaitu perladangan, semak, dan alang - alang serta hutan belukar(luasannya), lahan yang belum diusahakan yaitu hutan, sungai dan danau.
Tabel…..Tataguna lahan di Kecamatan……..
No Jenis Penggunaan Lahan Luas (Ha) Prosentase
1 Permukiman/ Kampung
2 Sawah
3 Hutan Lebat
4 Perkebunan Sejenis
5 Kebun Campuran
6 Semak
7 Hutan Belukar
8 Padang Rumput
9 Perairan
2.4. DEMOGRAFI
2.4.1. JUMLAH PENDUDUK 2.4.2. KEPADATAN 2.4.3. PENDUDUK MISKIN
2.5. SOSIAL EKONOMI 2.5.1. PENDIDIKAN 2.5.2. KESEHATAN 2.5.3. PDRB 2.5.4. STRUKTUR EKONOMI
2.6. KONDISI PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN 2.7. KONDISI INFRASTRUKTUR
2.7.1. JALAN 2.7.2. JALAN LINGKUNGAN 2.7.3. DRAINASE 2.7.4. AIR MINUM 2.7.5. AIR LIMBAH 2.7.6. PERSAMPAHAN
III. IDENTIFIKASI DAN PENENTUAN KAWASAN PISEW 3.1. BERDASAR RTRW KECAMATAN(POTENSI DESA-DESA DALAM KECAMATAN) 3.2. BERDASAR INDEKS PEMBANGUNAN DESA(IPD) 3.3. BERDASAR INDEKS DESA MEMBANGUN(IDM) 3.3. PENENTUAN DESA-DESA BERKEMBANG SEBAGAI DESA PUSAT PERTUMBUHAN 3.4. PENENTUAN DESA-DESA TERTINGGAL SEBAGAI DESA PENYANGGA 3.5. PENETAPAN DESA PUSAT PERTUMBUHAN DAN DESA-DESA PENYANGGA 3.6. PENETAPAN KAWASAN PISEW TERPILIH( PETA DAN DELINIASI)
IV. POTENSI DAN MASALAH KAWASAN PISEW Potensi dan masalah di kawasan PISEW merupakan hasil dari survey Kecamatan yang dilakukan oleh Forum Kecamatan dan Pokja Kecamatan yang difasilitasi oleh Fasilitator Masyarakat. 4.1 POTENSI 4.1.1 PERTANIAN 4.1.2 SUMBER DAYA ALAM 4.1.3 PARIWISATA 4.1.4 INFRASTRUKTUR 4.2 MASALAH 4.2.1 INFRASTRUKTUR DASAR 4.2.2 SARANA DAN PRASARANASOSIAL EKONOMI 4.2.3 KELEMBAGAAN SOSIAL EKONOMI V. RENCANA PENANGANAN KAWASAN PISEW 5.1 ANALISA PROGRAM-PROGRAM YANG TELAH DIRENCANAKAN 5.2 ANALISA HASIL SURVEY KAWASAN 5.3 JENIS-JENIS INFRASTRUKTUR YANG AKAN DIBANGUN 5.4 PRIORITAS INFRASTRUTKUR YANG AKAN DIBANGUN
lampiran 1. DED DAN RAB PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2016 2. MATRIK RENCANA PENANGANAN KAWASAN VI. PENUTUP
MATRIK RENCANA PROGRAM PISEW LOKASI
(KECAMATAN) KEGIATAN VOLUME
SUMBER DANA
PRAKIRAAN BIAYA
PELAKSANA PELAKSANAAN(THN)
2016 2017 2018 2019 INFRASTUKTUR
Jalan
Jalan lingkungan
Drainase
Air minum
Air Limbah
Persampahan
Tambatan Perahu
Jalan Usaha Tani
Jembatan
Tempat pengepul komoditas
Dst………
PENGUATAN KEMAMPUAN
Fasiitator kecamatan
Pelatihan managemen
Fasilitasi Study banding kelompok
Fasilitasi networking
Dst………