Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah (Form. E.)

(Format KOP SEKOLAH/MADRASAH)

,..20XX

Nomor:Lampiran:Perihal:Permohonan Pencairan Belanja Hibah BOSKepada Yth. Gubernur Jawa Baratdi Bandung

Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Nomor ...................................... tanggal .............................. tentang Hibah Untuk Program Bantuan Operasional Sekolah Pada Jenjang Pendidikan Menengah, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah BOS berupa uang sebesar Rp ................................ (....................................................................................................) untuk penggunaan periode bulan .... s.d. .... Tahun .... dari perhitungan .... siswa x Rp ........ dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon,

(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap)Tembusan:1. Yth. Kepala Biro Keuangan2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ....

Surat Pernyataan Tanggungjawab (Format K-7a)

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah in:

Nama: Jabatan : Kepala SMK/SMA/MA ............Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa:1.Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah sesuai dengan peruntukan yang tercantum pada Pedoman BOS Provinsi dan tidak untuk keperluan pribadi.2.Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut: No.WaktuPenerimaan (Rp)Rencana Penggunaan (Rp)Saldo (Rp)

1. Bulan ......

1. Bulan ......

1. Bulan ......

1. Bulan ......

1. Bulan ......

1. Bulan ......

Jumlah (Rp)

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............., ..................................... 201....Kepala Sekolah/Madrasah,

MateraiRp.6.000

(nama lengkap & stempel)

Pedoman BOS Dikmen Provinsi Jawa Barat Thun 2014 42

RKAS (Form K-1)

RKAS (Form K-2)

Kuitansi Penerimaan Dana BOS

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI BANYAKNYA UANG UNTUK PEMBAYARAN : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT: Rp................................,-: Bantuan Hibah BOS Periode bulan .... s.d. .... Tahun .... bagi SMK/SMA/MA*) ............................. , Kab/Kota*) .................. sebanyak : .......... siswa x Rp. ....,- = Rp. ......................... ,- .

TERBILANG ........................................... RUPIAH

:

....., ..... 20...Yang Menerima UangKepala .........................................,Meterai 6000

........................................................NIP

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI BANYAKNYA UANG UNTUK PEMBAYARAN : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT: Rp................................,-: Bantuan Hibah BOS Periode bulan .... s.d. .... Tahun .... bagi SMK/SMA/MA*) ............................., Kab/Kota*) .................. sebanyak : .......... siswa x Rp. ....,- = Rp. .........................,- .

TERBILANG ........................................... RUPIAH

:

....., ..... 20...Yang Menerima UangKepala .........................................,

........................................................NIP

*) Dituli sesuai data real

Daftar Siswa (Format K2-a)

K1Formulir BOS-K1Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/KotaRENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)TAHUN PELAJARAN 2013/2014Nama Sekolah: Desa/Kelurahan: Kabupaten/Kota: Provinsi: PENERIMAANPENGELUARANNo. UrutNo. KodeUraianJumlahNo. UrutNo. KodeUraianJumlahI1SISA TAHUN LALU1PROGRAM SEKOLAH1.1Pengembangan Kompetensi LulusanII2PENDAPATAN RUTIN1.2Pengembangan Standar Isi2.1Gaji PNSi1.3Pengembangan Standar Proses2.2Gaji Pegawai Tidak Tetap1.4Pengembangan Standar pendidik dan tenaga kependidikan2.3Belanja Barang dan Jasa1.5Pengembangan Standar sarana dan PRASARANA2.4Belanja Pemeliharaan1.6Pengembangan Standar pengelolaan2.5Belanja Lain-lain1.7Pengembangan Standar pembiayaan1.8Pengembangan dan implementasi sistem penilaianIII3BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)3.1BOS pusat2BELANJA LAINNYA3.2BOS Provinsi2.1Belanja .3.2BOS Kabupaten/Kota2.2Belanja .2.3Belanja .IV4BANTUAN4.1Dana Dekonsentrasi4.2Dana Tugas Pembantuan4.3Dana Alokasi Khusus4.4Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*

V5SUMBER PENDAPATAN LAINNYAJUMLAH PENERIMAANJUMLAH PENGELUARAN

Mengetahui :Menyetujui :Ketua Komite SekolahKepala Sekolah,Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

NIP. NIP.

K2Formulir BOS-K2Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/KotaRENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)TAHUN PELAJARAN 2013/2014Nama Sekolah: Desa/Kelurahan: Kabupaten/Kota: Provinsi: Triulan: Sumber Dana: No. UrutNo. KodeUraianJumlah (Rp)TriwulanIIIIIIIV

JumlahMengetahui :Menyetujui :Ketua Komite SekolahKepala Sekolah,Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

NIP. NIP.

K3Formulir BOS-K3Diisi oleh Bendahara Disimpan di SekolahBUKU KAS UMUMNama Sekolah: Desa/Kelurahan: Kabupaten/Kota: Provinsi: TanggalNo. KodeNo. BuktiUraianPenerimaan (Rp)Pengeluaran (Rp)Saldo (Rp)

JumlahMenyetujui :................., ........................................Kepala Sekolah,Bendahara,

NIP. NIP.

K4Formulir BOS-K4Diisi oleh Bendahara Disimpan di SekolahBUKU PEMBANTU KASBulan : ...................Nama Sekolah: Desa/Kelurahan: Kabupaten/Kota: Provinsi: TanggalNo. KodeNo. BuktiUraianPenerimaan (Rp)Pengeluaran (Rp)Saldo (Rp)

JumlahMenyetujui :................., ........................................Kepala Sekolah,Bendahara,

NIP. NIP.

K5Formulir BOS-K5Diisi oleh Bendahara Disimpan di SekolahBUKU PEMBANTU BANKBulan : ...................Nama Sekolah: Desa/Kelurahan: Kabupaten/Kota: Provinsi: TanggalNo. KodeNo. BuktiUraianPenerimaan (Rp)Pengeluaran (Rp)Saldo (Rp)

JumlahMenyetujui :................., ........................................Kepala Sekolah,Bendahara,

NIP. NIP.

K6Formulir BOS-K6Diisi oleh Bendahara Disimpan di SekolahBUKU PEMBANTU PAJAKBulan : ...................Nama Sekolah: Desa/Kelurahan: Kabupaten/Kota: Provinsi: TanggalNo. KodeNo. BuktiUraianPenerimaan (Rp)Pengeluaran (Rp)Saldo (Rp)PPNPPh 21PPh 22PPh 23

JumlahMenyetujui :................., ........................................Kepala Sekolah,Bendahara,

NIP. NIP.

K7Formulir BOS-K7Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/KotaREALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARANPERIODE TANGGAL : ............. S/D ............................. (Triwulan : .....)TAHUN PELAJARAN : ...............Nama Sekolah: Desa/Kelurahan: Kabupaten/Kota: Provinsi: No. KodeUraian KegiatanJumlah (Rp)Penggunaan Dana per Sumber DanaRutinBantuan Operasional Sekolah (BOS)Bantuan LainSumber Pendapatan LainnyaPusatProvinsiKab/Kota

IPenerimaan

IIPenggunaan Dana :Program Sekolah1Pengembangan Kompetensi Lulusan1.1Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal1.2Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas1.3Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN1.4dst....

2Pengembangan Standar Isi2.1Penyusunan pembagian tugas guru dan jadwal pelajaran2.2Penyusunan program tahunan2.3Penyusunan program semester2.4dst. ...3Pengembangan Standar Proses3.1Kegiatan pengelolaan proses pembelajaran :3,1,1Pengadaan sarana penunjang (ATK)3,1,2Pembelian buku teks pelajaran3,1,3dst. ...3.2Penyelenggaraan Praktik Kerja Industri3,2,1Bahan praktik3,2,2Laporan praktik kerja3,2,3Penilaian3.3Kegiatan Penerimaan Siswa Baru3,3,1Formulir Pendaftaran (fotocopy, konsumsi panitia, dll)3.4Penyelenggaraan kegiatan pembinaan siswa/ekstrajkurikuler3,4,1Kegiatan Pramuka3,4,2Kegiatan PMR3,4,3Kegiatan Olimpiade Sains3,4,4Kegiatan Kesenian3,4,5Kegiatan Olah Raga3,4,6Kegiatan LKS3,4,7dst. ...

4Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan4.1Pengembangan Profesi Guru4.2Peningkatan kompetensi Kepala Sekolah4.3Pembinaan tenaga ketatausahaan4.4Pembinaan tenaga perpustakaan4.5Pembinaan Teknisi bengkel praktik4.6dst. ...

5Pengembangan Sarana Prasarana5.1Pembelian peralatan pendidikan5,1,1Pembelian peralatan praktikum IPA5,1,2Pembelian peralatan praktikum IPS5,1,3Pembelian peralatan praktikum Bahasa5,1,4Pembelian peralatan komputer5,1,5Pembelian peralatan ringan (handtools)5,1,6Pembelian peralatan kesenian/olah raga5.2Pembelaian bahan habis pakai5,2,1Pembelian bahan praktikum IPA5,2,2Pembelian bahan praktikum IPS5,2,3Pembelian bahan praktikum Bahasa5,2,4Pembelian bahan praktikum komputer5,2,5Pembelian bahan praktik kejuruan5,2,6Pembelian bahan kesenian/olah raga5,2,7Pembelian tinta/toner5.3Pemeliharaan dan Perbaikan Ringan sarana prasarana sekolah5,3,1Pengecatan, perbaikan atap bocor5,3,2Perbaikan pintu dan jendela5,3,3Perbaikan meubelair5,3,4Perbaikan lantai5,3,5Perbaikan kamar mandi5,3,6Perbaikan papan tulis5,3,7Perawatan fasilitas sekolah lainnya.

6Pengembangan Standar Pengelolaan6.1Penyusunan Visi Misi6.2Penyusunan Profil Sekolah6.3Penyusunan program ketatausahaan6.4Pengadaan sarana pendukung perkantoran6.5Pengembangan sistem infromasi manajemen

7Pengembangan Standar pembiayaan7.1Langganan daya dan jasa lainnya7,1,1Listrik7,1,2Telepon7,1,3Air7,1,4Internet7,1,5Jasa lainnya7.2Kegiatan rumah tangga sekolah7,2,1Konsumsi rapat guru/pegawai7,2,2Konsumsi tamu7,2,3dst. ...7.3Pembayaran Honor Pendidik dan tenaga Kependidikan7,3,1Honorarium Bulanan Guru Honorer7,3,2Honorarium Bulanan Tenaga Kependidikan Honorer

8Pengembangan dan implementasi sistem penilaian8.1Penggandaan soal dan penyediaan lembar jawaban8,1,1Ulangan harian8,1,2ulangan umum8,1,3Ujian sekolah8,1,4dst. ...8.2Penyelenggaraan kegiatan Uji Kompetensi8,2,1Bahan ujian kompetensi8,2,2Pemindaian & Scorring8,2,3Sertifikasi kompetensi8,2,4dst. ...

9Penyusunan dan Pelaporan9.1Konsumsi penyusunan laporan9.2Fotocopy dan penggandaan laporan

Sub Total Pengunaan Dana (II)

IIIPenggunaan Dana lainnya1Belanja ....2Belanja ....3Belanja ....Sub Total Pengunaan Dana

Total Penggunaan Dana (II+III)

Sisa Dana (I-II-III)

Mengetahui :Menyetujui :......................., ..................................Ketua Komite SekolahKepala Sekolah,Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

NIP. NIP.

K8Formulir BOS-K7aDiisi Kepala Penerima BOSDikirm ke Tim BOS Kab/Kotai

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SMA/MA/SMKKABUPATEN/KOTA : .....................TAHUN PELAJARAN : ...............: No.Nama SekolahPenggunaan Dana BOS/Kode Penggunaan DanaJumlah3,1,13,1,28.15.15.23.48.23.25.37.13.39

Jumlah......................., ..................................Ketua Tim Pengelola BOS SMK Provinsi Kabupaten .....

NIP.

TimPaDAFTAR TIM PENGELOLA BOS PROVINSI JAWA BARATJENJANG SMA/MA/SMKTAHUN 2013No.NamaGol.NIPJabatanKeteranganTugasKegiatan1Prof. Dr. H. Moh. Wahyudin Zarkasyi, CPA.IV/d19570807 198601 1 001Kepala Dinas Pendidikan ProvinsiPenanggungjawab2Kepala Kanwil Depag ProvinsiPenanggungjawab3Ketua Tim4Sekretaris5Seksi Pendataan SMA/MA6Seksi Pendataan SMK7Seksi Monev dan Penyelesaian Masalah8Seksi Publikasi/HumasBandung, September 2013Gubernur Jawa Barat,AHMAD HERYAWAN

TimPbDAFTAR PETUGAS PENDATAAN, ANALISA DAN PENGOLAHAN DATA BOS PROVINSI JAWA BARATJENJANG SMA/MA/SMKTAHUN 2013Non PNSNo.NamaJabatanKeteranganTugasKegiatan1KetuaKoordinator2AnggotaAnalisis Data BOS SMA/MA3AnggotaAnalisis Data BOS SMK4AnggotaPengolahan Data BOS SMA/MA5AnggotaPengolahan Data BOS SMA/MA6AnggotaDokumentasi dan PelaporanBandung, September 2013Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat/Kuasa Pengguna Anggaran,Prof. Dr. H. Moh. Wahyudin Zarkasyi, CPA.NIP. 19570807 198601 1 001

DPAPERUBAHAN DPA10. BANTUAN Operasional Sekolah (BOS) Jenjang Pendidikan Menengah5.2.1.02Honorarium PNS Non Provinsi203,500,0005.2.1.02.01Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber/Moderator203,500,000Workshop Pengelolaan BOS Provinsi42,300,000Honorarium Narasumber3 og x3 jam x3 hr x3 keg81OJ500,00040,500,000MC1 og x 3 keg3HOK300,000900,000Pembaca Do'a1 og x 3 keg3HOK300,000900,000Tim Pengelola BOS Provinsi di Kab/Kota161,200,000Ketua Tim1 org x 26 kab/kt x 4 bln104OB300,00031,200,000Sekretaris1 org x 26 kab/kt x 4 bln104OB250,00026,000,000Seksi Pendataan2 org x 26 kab/kt x 4 bln208OB250,00052,000,000Seksi Monev1 org x 26 kab/kt x 4 bln104OB250,00026,000,000Seksi Humas1 org x 26 kab/kt x 4 bln104OB250,00026,000,0005.2.1.03Honorarium non PNS7,600,0005.2.1.03.01Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber/Moderator7,600,000Koordinator Pendataan BOS Provinsi1 org x 4 bln4OB400,0001,600,000Petugas Analisis Data BOS Provinsi2 org x 4 bln8OB300,0002,400,000Petugas Pengolahan Database Provinsi2 org x 4 bln8OB300,0002,400,000Petugas Dokumentasi Pelaporan BOS Provinsi1 org x 4 bln4OB300,0001,200,000

A2Format A2 Usulan Data Bantuan BOS SMK

Kode Akses Dinas Pend.Kab/Kotaisilah dengan kode akses Dinas Pendidikan Kab./Kota yang dikirim oleh Bid. DikmentiNama Dinas Pend. Kab./Kota isilah nama Dinas Pendidikan Kab./KotaAlamat Dinas Pend. Kab/kotaisilah nama serta nomor jalan Dinas Pendidikan Kab,/KotaNo. Telepon Dinas Pend. Kab/kotaisilah Nomor Telepon lengkap dengan kode wilayah Dinas Pendidikan Kab,/KotaNo. Fax Dinas Pend. Kab./Kotaisilah Nomor Fax Dinas Pendidikan Kab./KotaAlamat Email Dinas Pend. Kab/Kotaisilah alamat email Dinas Pendidikan Kab,/KotaKode Pos isilah kode POS Dinas Pendidikan Kab./KotaNOID DATA POKOKNPSNNAMA SEKOLAHSTATUS N/SNAMA KEPALA SEKOLAHNIP KEPALA SEKOLAHSK PENGANGKATAN KEPSEK (OLEH, NOMOR DAN TANGGAL) NO IJIN OPERASIONAL SEKOLAHTANGGAL IJIN OPERASIONAL SEKOLAHNO SK PENDIRIANTGL SK PENDIRIANTAHUN BERDIRIPENANDA TANGAN/TTD SK PENDIRIANJALANRTRWDESAKODE POSKECAMATANTELPFAXJUMLAH SISWA PER SMKBANKTk.1Tk.2Tk.3Tk.4TotalNama BankNomor RekeningKantor CabangUnitAtas Namaisi nomor urutisi nomor data pokok, dapat dilihat di web site www.ditpsmk.netisi Nomor NPSN Sekolahisi nama sekolahisi N untuk Sekolah Negeri, S untuk Swastaisi nama Kepala Sekolah yang masih aktif, lengkap dengan gelar akademikisi NIP Kepala Sekolah yang masih aktifisi SK Pengangkatan secara lengkap dan benar (nama pejabat penanda tangan SK, nomor dan tanggal SK) sesuai SK asliisi Nomor Ijin Operasional Sekolahisi tanggal ijin operasional Sekolahisi nomor SK Pendirianisi tanggal SK Pendirianisi tahun berdiri Sekolahisi nama pejabat penanda tangan SK pendirianisilah Identitas Sekolah secara lengkap mulai nama jalan, RT, RW, Desa, Kode Pos, Kecamatan, Nomor Telepon, Nomor Fax dimana Sekolah berada, diisi dengan data terakhir.lakukan validasi dengan data pokok yang telah ditulisakan pada kolom tersebut, jika tidak sesuai isilah dengan data yang benar pada masing-masing tingkat atau kelas, pada kolom Total akan menjumlah secara otomatis.isilah identitas secara lengkap data-data Rekening Sekolah (bukan rekening Kepala Sekolah) yang masih aktif, mulai dari Nama Bank, Nomor Rekening, Kantor Cabang, Nama Unit serta Nama Rekening yang tertera di buku tabungan dengan benar. 0.00.00.00.00.00.00.00.00.0-> sisipkan baris disini untuk menambah data0.00.00.00.00.00.0EOFBATAS AKHIR ISIAN, TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP DAN BENAR, KE ALAMAT bos.kpd@ditpsmk.netBATAS AKHIR ISIAN ADALAH SESUAI DENGAN FORMAT 1B PER KAB KOTA DARI DATA POKOK , TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAPBAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMPUNYAI ID DATA POKOK DAN NPSN AKAN DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN BOS SETELAH MEMILIKI ID DATA POKOK DAN NPSN.DATA SMK TAMBAHAN HARUS DISISIPKAN SETELAH DATA SMK YANG TELAH TERDATA PADA FORMAT 1B PER KABKOTA SESUAI DATA POKOK SMK, SEBELUM BARIS JUMLAH TOTAL SISWA PER KABKOTA.

NIP.

DILARANG MERUBAH FORMAT FILE INI, KECUALI MENYISIPKAN BARIS UNTUK KEPENTINGAN MENAMBAH ISIAN DATA, DENGAN BATAS SEBELUM TANDA " EOF"

A3FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS SMK

Nama Dinas Pend. Kab./Kota Alamat Dinas Pend. Kab/kotaNo. Telepon Dinas Pend. Kab/kotaNo. Fax Dinas Pend. Kab./KotaAlamat Email Dinas Pend. Kab/KotaKode Pos Nama Provinsi

NONAMA SEKOLAHSTATUSNAMA KEPALA SEKOLAHNIPSK PENGANGKATAN KEPSEK (OLEH, NOMOR DAN TANGGAL) NPSNNO IJIN OPERASIONALTANGGAL IJIN OPERASIONALNO SK PENDIRIANTGL SKJALANRTRWDESAKODE POSKECAMATANKABUPATENPROVINSIKODE WILAYAHTELPFAXALAMAT EMAIL SEKOLAHJUMLAH SISWA PER SMKBANKTk.1Tk.2Tk.3Tk.4TotalNomor RekeningKantor CabangAtas Nama
gietnur: Rekening bank yang masih berlaku, Atas nama sekolah bukan yayasan atau komite

0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0Jumlah Total0.00.00.00.00.0............. , ............................ 2013Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota....................................................................

...............................................................NIP. .......................................................