7/25/2019 FORM RHA ( BA-1)

1/2

FORMBA-

FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM

A. JENIS BENCANA

BANJIR - ANGIN PUYUH - GEMPA BUMI -

TANA

H - LAINNYA,LONGSOR

B. LOKASI BENCANA

1 Desa/Kelurahan : Mul!"a#un#

$ Ke%a&a'an : B"("ne#"r"

) Ka*/K"'a : B"("ne#"r"

+ ,a'u e(aan : 0#l $ Dese&*er $22 s/ + Januar $223

4 Jens aerah *en%ana : - 5e#unun#an - 5eala&an

- 5an'a - Lann!a6 se*u'an -

7 Jens l"as *en%ana : 5eesaan - 5er"'aan- 5eesaan an 5er"'aan

Bla *an(r6 e'n##an ar &en%a8a : 264 Me'er

3 La&a 'er#enan# : 1$2 Ja&9 5e'a l"as *an(r : aa 0a Bua' 8e'a l"as *an(r;

C. IDEN0IFIKASI DAM5AK BENCANA

1 Ju&lah an (ens 4 'ahun : )42 "ran#

%; Ju&lah *u ha&l : "ran#

$ Ju&lah *al'a en#an #? *uru : $ "ran#

)Ju&lah"r*an :

a; Luarn#an 7 "r *; Lua *era' - Or

%; Ma' - "r ; @lan# - Or

7/25/2019 FORM RHA ( BA-1)

2/2

E. KONDISI SANI0ASI LIN=KUN=AN 5ENAM5UN=AN

1 Jens 'e&8a' 8ena&8un#an : - *an#unan 8er&anen 1*an#unanarura'

$ Ka8as'as 8ena&8un#an 8en#un#s : - Me&aa &n.: 1$ &$ / "r; 1 0a &e&aa

) Ka8as'as 8en!eaan ar *ersh : - Me&aa &n.: $2 l' / "r / hr; 1 0a &e&aa

+ Sarana MCK : - Me&aa &as.: +2 "r/1 MCK; 1 0a &e&aa

4 0e&8a' 8e&*uan#an sa&8ah : - Me&aa &n.: ) &) / 72 "r; 1 0a &e&aa

7

Sarana

S5AL : - Me&aa &n.: + & ar 8ena&8un#an; 1 0a &e&aaF. U5AA 5ENAN==ULAN=AN AN= 0ELA@ DILAKUKAN

1 0& 5ena##ulan#an Ben%ana : 1 Aa - 0a aa

$ Ju&lah 5OSKES : 1 *uah.

) Ju&lah 'ena#a eseha'an 'erl*a' 5OSKES: + Oran#

=. KEMUN=KINAN KLB AN= AKAN 0ERJADI

Dare6 Is8a an DBD

..

@. KESIA5AN LO=IS0IK

1 5erseaan "*a'-"*a'an : - 0a aa 1 Kuran# -Cuu8

$ 5erseaan a8"r' : 1 0a aa - Kuran# -Cuu8

) 5erseaan 5AC : 1 0a aa - Kuran# -Cuu8

+ 5erseaan Aua'a* : 1 0a aa - Kuran# -Cuu8

4 Keaaan l"#s' 8r"#ra& 5$5-M : 1 Ba - Rusa #unaan