FORM 24-HOUR FOOD RECALL

Nama Subyek : Chyntia Putri Amelia

nama petugas : Astuti PW

Data untuk konsumsi Makan tanggal : Senin,16 maret 2015 pukul : 16.10

Waktu dan tempat makanmenuBahan makanan penyusunMetode pemasakanMakanan yang dikonsumsiPenjelasan tambahan

URTBerat

PagienergenSusudiseduh1 bgks 10 gram Diseduh dengan 150ml air

Gula5 gram

terigu10 gram

Telur4 gram

Snack pagiSusu Susu bubuk (milo)1 gls 200ml

Yakult yakultchilling1 botol60ml

Wafer tangoteriguoven1 bgks20 gram

Telur15 gram

Gula5 gram

Susu5 gram

siangnasiBeraskukus1 entong75 gram

Bakso wortel TelurGoreng butir25 gram

Daging ayamgoreng1 ptg besar62,5 gram

wortel buah30 gram

Tepung tapioca1/10 sendok2,5 gram

Minyak sendok5 gram

Sayur sopWortelrebus1/8 buah15 gram

Brokolirebus3 bungkil10 gram

Buncisrebus5 ptg kecil10 gram

Kobisrebus10 lbr kcl10 gram

Daun preirebus btg kcl2,5 gram

Snack siangpuddingAgar-agarRebus-chilling sdm2,5 gram

Nutrijel Rebus-chilling sdm2,5 gram

Gula1 sdm5 gram

malamNasi Beraskukus1 centong75 gram

omeletDaging ayamgoreng1 ptg besar62,5 gram

wortel buah30 gram

Tepung tapioca1/10 sendok2,5 gram

Minyak sendok5 gram

Kecap Kecap1/8 sdt2 gram

FORM 24-HOUR FOOD RECALLNama Subyek : Chyntia Putri Amelia

nama petugas : Astuti PW

Data untuk konsumsi Makan tanggal : Minggu, 15 Maret 2015pukul : 17.00

Waktu dan tempat makanmenuBahan makanan penyusunMetode pemasakanMakanan yang dikonsumsiPenjelasan tambahan

URTBerat

Pagienergendiseduh1 bgks29 gramDiseduh dengan 150ml air

Snack pagiGary colekGary colek1 bgks

terigu20 gram

telur10 gram

mentega2 gram

susu5 gram

Telur asinTelur asin rebus1 btr50 gram

Donat Tepung terigu goreng25 gram

Telur 15 gram

gula10 gram

minyak5 gram

siang

Snack soreOmlet mietelurgoreng2 butir100 gram

Mie Rebus-goreng1 keping60 gram

Bawang prei1 lembar10 gram

minyak1 sdt5 gram,

Susu indomilkSusu 1 botol200 ml

Yakult Yakult 1 botol60 ml

FORM 24-HOUR FOOD RECALL

Nama Subyek : Chyntia Putri Amelia

nama petugas : Astuti PW

Data untuk konsumsi Makan tanggal :Rabu , 18 Maret 2015

pukul : 16.30

Waktu dan tempat makanmenuBahan makanan penyusunMetode pemasakanMakanan yang dikonsumsiPenjelasan tambahan

URTBerat

PagiNasi NasiKukus 1 centong75 gram

Udang gorengUdang goreng5 ekor kcl

Minyakgoreng1 sdt 5 gram

Snack pagi betterteriguoven2 sdm20 gram

telur1 sdm10 gram

susu1sdm5 gram

mentega sdt2 gram

Susu Susu 1 gls kcl125 ml

BaksoDaging sapi rebus25 gram

terigurebus1 sdt2.5 gram

Siang Mie goreng Mie rebus1 keping120 gram

Snack siang Jus stroberi Stroberi juicing5 butir 50 gram

Gula2 sdm26 gram

Malam Nasi beraskukus1 centong150 gram

Omelet udang Telur Goreng 1 butir 50 gram

Udang Goreng 5 ekor 50 gram

Jus alpukat Alpukat Juicing buah 60 gram

Gula pasir 2 sdm26 gram

Susu kental manis1 sdm10 gram

FORM 24-HOUR FOOD RECALL

Nama Subyek: Ibu Yunita

Nama Petugas: Ken dan SylviaData untuk konsumsi makan tanggal: Minggu, 15 Maret 2015

Pukul: 08.30 WIBWaktu & tempat makanMenuBahan Makanan PenyusunMetode PemasakanMakanan yang DikonsumsiPenjelasan tambahan

URTBerat (g)

07.00 WIBNasiNasi putihDitanak1 entong100

KareKentang Direbus3 potong tipis25

Kuah kare

Santan5

KerupukKerupukDigoreng20

10.00 WIBJus apel wortelApelDijus1,5 buah150

WortelDijus1 buah40

Bakpao isi kacang tanahTepungDikukus7

Kacang tanah5

12.30 WIBNasiNasi putihDitanak150

KareKentang Direbus25

Kuah kare

Santan5

KerupukKerupukDigoreng30

MendolDigoreng2 bj50

15.30 WIBEs Degan SirsakDeganDisajikan dingin30

Sirsak50

Gula13

Agar-agar30

18.00 WIBNasiNasi putihDitanak150

Sawi kukusSawiDikukus2,5 lembar120

MendolDigoreng2 bj50

FORM 24-H FOOD RECALL

Nama Subyek: Ibu Yunita

Nama Petugas: Ken dan SylviaData untuk konsumsi makan tanggal: Senin, 16 Maret 2015

Pukul: 11.00 WIBWaktu & tempat makanMenuBahan Makanan PenyusunMetode PemasakanMakanan yang DikonsumsiPenjelasan tambahan

URTBerat (g)

07.00 WIBNasi PecelNasiDitanak1,5 entong150

SeladaDirebus1,5 centong20

TaugeDirebus25

Daun singkongDirebus30

Kacang20

TahuDigoreng75

KerupukKerupukDigoreng2 bj30

Es Degan SirsakDeganDisajikan dingin5 sdm30

Sirsak6 sdm50

Gula15

Agar- agar4 sdm25

10.00 WIBJus apel wortelApelDijus1,5 buah150

Wortel1 buah

0,5 buah

50

Jambu bijiJambu bijiDisjikan segar100

12.30 WIBNasi PecelNasiDitanak1,5 entong150

SeladaDirebus1,5 entong20

TaugeDirebus25

Daun singkongDirebus30

Kacang20

TahuDigoreng3 potong sedang75

KerupukKerupukDigoreng2 bj20

15.30 WIBKeripik PisangDigoreng16 bj50

18.00 WIBNasiNasi putihDitanak1,5 entong150

Tahu gorengTahuDigoreng2 potong tipis25

RawonKuahnya aja

KerupukDigoreng2 bj20

FORM 24-H FOOD RECALL

Nama Subyek: Ibu Yunita

Nama Petugas: Ken dan SylviaData untuk konsumsi makan tanggal: Selasa, 17 Maret 2015

Pukul: 11.00 WIBWaktu & tempat makanMenuBahan Makanan PenyusunMetode PemasakanMakanan yang DikonsumsiPenjelasan tambahan

URTBerat (g)

07.00 WIBNasiNasi putihDitanak1 entong100

Sambal goreng tempe tahuTempeDitumis1 potong sedang45

TahuDitumis50

10.00 WIBDonat GulaTepung Digoreng8

Telur10

Gula10

Jus apel wortelApelDijus1,5 buah150

Wortel1 buah40

12.30 WIBNasiNasi putihDitanak1,5 entong150

Sop sayur tahuWortelDirebus25

JamurDirebus40

TahuDirebus40

17.30 WIBNasiNasi putihDitanak150

Sop sayur tahuWortelDirebus25

JamurDirebus40

TahuDirebus40

07.30 WIB

Jus ApelApelDijus150

KolakSingkongDirebus30

Pisang30