Form Pelat Uji Kesesuaian Review-3
3
FORMULIR CALON PESERTA PELATIHAN UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X TANGGAL 1-5 September 2014 1. Nama lengkap Email HP 2. Instansi/ Perusahaan Alamat Kota Tel/Faks Email 3. Tempat lahir Tanggal lahir / / 4. Pendidikan a) D3 / D4 / S1 / S2 Jurusan a) Fisika medik / Instrumentasi / Teknik elektro Lainnya: Perguruan tinggi 5. Pelatihan proteksi radiasi (medik) b) No. sertifikat / SIB a) Tanggal 6. Pengalaman kerja (khususnya pemasangan/perawatan/pengujian pesawat sinar-X) c) Perusahaan Bagian/Divisi Tahun 7. Jenis pesawat sinar-X yang akan diuji a) Radiografi Umum Radiografi Mobile Fluoroskopi Mammografi CT-Scan Pesawat Gigi 8. Apakah instansi/perusahaan telah memiliki alat uji/ukur untuk pengujian no. 7? Ya / tidak a) . Apabila ya, isilah formulir daftar alat. 9. Apakah instansi/perusahaan pernah mengikuti pelatihan uji kesesuaian pesawat sinar-X sebelumnya? Ya / tidak a) . Apabila ya, tuliskan nama personil yang pernah ditugaskan mengikuti pelatihan.
-
Upload
hermanhalim -
Category
Documents
-
view
236 -
download
11
description
Ya pelatihan ini sangat baik..harus dilaksanakan
Transcript of Form Pelat Uji Kesesuaian Review-3
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
FORMULIR CALON PESERTA
PELATIHAN UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-XTANGGAL 1-5 September 20141. Nama lengkap
EmailHP
2. Instansi/Perusahaan
Alamat
KotaTel/Faks
3. Tempat lahirTanggal lahir / /
4. Pendidikana)D3 / D4 / S1 / S2
Jurusan a)Fisika medik / Instrumentasi / Teknik elektro
Lainnya:
Perguruan tinggi
5. Pelatihan proteksi radiasi (medik)b)No. sertifikat / SIB a)
6. Tanggal
7. Pengalaman kerja (khususnya pemasangan/perawatan/pengujian pesawat sinar-X)c)
PerusahaanBagian/DivisiTahun
8. Jenis pesawat sinar-X yang akan diuji a)
Radiografi Umum Radiografi Mobile Fluoroskopi
Mammografi CT-Scan Pesawat Gigi
9. Apakah instansi/perusahaan telah memiliki alat uji/ukur untuk pengujian no. 7?
Ya / tidak a). Apabila ya, isilah formulir daftar alat.
10. Apakah instansi/perusahaan pernah mengikuti pelatihan uji kesesuaian pesawat sinar-X sebelumnya?
Ya / tidak a). Apabila ya, tuliskan nama personil yang pernah ditugaskan mengikuti pelatihan.
Menyetujui
Pimpinan Instansi.................., ..................... 20....
Calon Peserta
Keterangan:
a) Lingkari yang benar.
b) Lampirkan copy sertifikat pelatihan proteksi radiasi / SIB (medik).
c) Lampirkan surat penugasan dari pimpinan instansi/perusahaan.Lampiran Formulir Pendaftaran Pelatihan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-XDAFTAR PERALATAN UJI KESESUAIAN(Formulir dapat diperbanyak)No.Nama AlatMerk / Model / No. SeriJumlahSertifikat kalibrasi / pabrikan(ada/tidak)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tanda tangan pimpinan instansi/perusahaan :
Lampiran Formulir Pendaftaran Pelatihan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-XSURAT PERINTAH / TUGASYang bertanda tangan di bawah ini
Nama:
Jabatan:
Instansi:
Memberikan penugasan kepada
Nama:1.
2.
3.
untuk mengikuti Pelatihan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X yang diselenggarakan oleh BAPETEN pada tanggal .........................
Demikian Surat Perintah ini, agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana mestinya.
.............., ...............................
Pimpinan Instansi...............................
