KETERANGAN:

1. Nama File: Kabupaten_Kecamatan_Desa.xlsNama kabupaten dan kecamatan disingkat 3 huruf saja, sedang nama desa ditulis lengkap

Singkatan Nama Kabupaten Singkatan nama kecamatanBanyumas BMS Ajibarang AJBPurbalingga PBG Bojongsari BJS

Mrebet MRBCilacap CLC Kesugihan KSGBanjarnegara BNJ Mandiraja MDRBrebes BRB Bantarkawung BTKKebumen KBM Gombong GMB

Sempor SMPPemalang PML Randudongkal RDK

Moga MOG

2. File terdiri dari 4 Sheet:a. Keterangan (penjelasan file attachment ini), klik Keterangan.b. Sheet 1 keterangan, 2 database posdaya, 3 kriteria posdaya, 4 ringkasan lap KKN dan 5 produk unggulanc. Form1: Formulir Penentuan Kreteria Podaya. Dengan melakukan klik Form1, akan terlihat Formulir Penentuan Kreteria Posdaya yang siap untuk diisi kotak yang berwarna abu-abu saja.d. Form2: Formulir Databasis Podaya. Dengan melakukan klik Form2, akan terlihat Form Databasis Posdaya yang siap untuk diisi kotak yang berwarna abu-abu saja.

3. Selain ditulis dalam laporan KKN, Form tersebut yang sudah diisi juga agar dikirimkan via EMAIL ke LPPM UNSOED dengan alamat

4. Kami sarankan untuk dapat mengisi form1 dan form2 dengan mengunakan EXCEL,karena sekaligus dpt langsung diketahui kreteria posdaya tersebut, apakah PosdayaPemula, Semi Mandiri, Mandiri atau Mandiri Inti. Disamping itu dari Form2 dapat langsung diketahui indikator-indikator keberhasilan Posdaya tersebut.

Terima kasih atas kerja sama dan perhatiannya.

Kepala Pusat Pengembangan KKN UNSOED

ssupartoto@yahoo.com

Contoh: BMS_AJB_Banjarsari.xlsNama kabupaten dan kecamatan disingkat 3 huruf saja, sedang nama desa ditulis lengkap

Ponpes

b. Sheet 1 keterangan, 2 database posdaya, 3 kriteria posdaya, 4 ringkasan lap KKN dan 5 produk unggulanc. Form1: Formulir Penentuan Kreteria Podaya. Dengan melakukan klik Form1, akan terlihat Formulir Penentuan Kreteria Posdaya yang siap untuk diisi kotak

d. Form2: Formulir Databasis Podaya. Dengan melakukan klik Form2, akan terlihat Form Databasis Posdaya yang siap untuk diisi kotak yang berwarna abu-abu saja.

Selain ditulis dalam laporan KKN, Form tersebut yang sudah diisi juga agar dikirimkan via EMAIL

Kami sarankan untuk dapat mengisi form1 dan form2 dengan mengunakan EXCEL,karena sekaligus dpt langsung diketahui kreteria posdaya tersebut, apakah PosdayaPemula, Semi Mandiri, Mandiri atau Mandiri Inti. Disamping itu dari Form2 dapat langsung diketahui indikator-indikator keberhasilan Posdaya tersebut.

FORMULIR DATABASIS POSDAYA(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu)

NO. VARIABEL(1) (2)

I. Nama A. PembinaB. Posdaya

II. Alamat A. PropinsiB. Kabupaten/Kota*)C. KecamatanD. Kelurahan/Desa*)E. Dukuh/Dusun/Banjar*)

III. Susunan Pengurus danNama Petugas A. Ketua/Koordinator

B. No. Telpon/HPC. Bidang PendidikanD. Bidang KesehatanE. Bidang WirausahaF. Bidang Lingkungan

IV. Cakupan Wilayah danJumlah Sasaran A. Cakupan Wilayah

B. Sasaran

V. Bidang dan Jeni A. Bidang PendidikanKegiatan PAUD/BKB

BKR/PKRR

LANSIA

B. Kesehatan, KB dan Gizi

C. Wirausaha dan Koperasi

D. Lingkungan

*). Pilih salah satu.

Penanggung Jawab Pelaporan:

Tanggal Pengisian:Nama:Jabatan:No. Telpon/Hp:Alamat Email:

Indikator-indikator antara lain:1. % KK Miskin2. % Penduduk miskin3. % Siswa ikut PAUD4. % Balita ikut BKB5. % Remaja ikut BKR/PKRR6. % Remaja putus sekolah7. % Lansia ikut Kr Wreda8. % Balita ikut posyandu9. % Playanan lansia10. % peserta KB11. % wanita ikut klp usah12. % pend. Anggota kop13. % kelg punya lahan14. % kelg yg nanam

Alat Monev Podaya-2003.xls

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM2)

1. Formulir Databasis Posdaya dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 padapada kotak dan tahun pelaporan

2. Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPMseperti PEMDA, sebuTkan namanya contoh: PEMDA BEKASI

3. Alamat: cukup jelas, jika berada dilingkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.4. Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan

No. Telpon/Hp5. Cakupan wilayah dan jumlah sasaran: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untuk

beberapa RT atau satu RW atau satu Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.Jumlah Sasaran:a. Jumlah KK (Kepala Keluarga)/Jumlah Pendudukb. Jumlah KK miskin/jumlah penduduk miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (KSI).c. Jumlah Balita (Anak dibawah 5 tahun)d. Jumlah Remaja (usia 6-18 tahun)e. Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) usia 15-49 tahunf. Jumlah Lansia (usia diatas 60 tahun)

6. Bidang dan Jenis Kegiatan:

a. Pendidikan. i. PAUD (Pendidikan Usia Dini), jumlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/ Kelompok Bermain jumlah guru/pengasuhnya berapa orang; Sudah mempunyai tempat sendiri atau tidak. ii. Jumlah keluarga yang mempunyai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga Balita) iii. BKR (Bina Keluarga Remaja)/PKRR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah siswa/pesertanya ada berapa; Karang Teruna jumlah guru/pengasuh ada berapa. Sudah mempunyai tempat sendiri atau belum. iv. Karang Wreda: Jumlah lansia ikut Karang Wreda; Jumlah pengasuh Karang Wreda/BKL (Bina Keluarga Lansia). Sudah ada kegiatan penyuluhan apa belum; Kegiatan Olah raga ada atau tidak; Pemeriksaan Kesehatan ada atau tidak; Kegiatan Keagamaan ada atau tidak.

b. Kesehatan, KB dan Gizi. i. Posyandu Balita, ada berapa posyandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posdaya tersebut; Berapa jumlah Balita yang ikut posyandu.

ii. Pelayanan Lansia, berapa jumlah pelayanan lansia yang ada di posdaya tersebut; Jumlah peserta Lansia ada berapa. iii. Jumlah peserta Keluarga Berencana (KB) berapa?

c. Wira Usaha dan Koperasi. i. Kelompok Usaha: Jumlah kelompok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota kelompoknya ada berapa? Jumlah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha; Sebutkan usaha bersama yang dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok usaha; dan sebutkan usaha bersama yang dilakukan. ii. Koperasi: (Koperasi yang dibentuk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya (koperasi simpan pinjam, produksi, serba usaha dll); serta jumlah anggotanya dan apakah koperasi tersebut sudah berbadan hukum apa belum?

d. Lingkungan. i. Kebun Bergizi: Jumlah keluarga yang mempunyai lahan untuk berkebun dan jumlah keluarga yang menanam tanaman bergizi. ii. Sanitasi Lingkungan: Apa sudah ada Program Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?

JIKA FORM1 DAN FORM2 SUDAH SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAMA:

NAMA LPM-NAMA POSDAYA-TRIWULAN TAHUN

CONTOH: UNDIP-POSDAYA GEMAH SEJAHTERA-110 UNAIR-POSDAYA 45-210 UNMUH MALANG-TERONGREJO-110

Alat Monev Podaya-2003.xls

FORMULIR DATABASIS POSDAYAFORM-2

KETERANGAN KODE/NILAI (3) (4)

Laporan Triwulan: 1/2/3/4 0 Tahun: 0

00

00000

Beberapa RT = 1; RW = 2; Dukuh = 3;Dusun = 4; Banjar = 5; Kelurahan/Desa = 6; 0

1. Jumlah KK2. Jumlah Penduduk3. Jumlah KK Miskin4. Jumlah Penduduk Miskin5. Jumlah Balita6. Jumlah Remaja7. Jumlah PUS8. Jumlah Lansia

1. Jumlah Siswa PAUD2. Jumlah Keluarga/Ibu Punya Balita3. Jumlah Keluarga ikut BKB4. Jumlah Guru/Pengasuh TPA/Kel Bermain5. Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2;

Hal-11. Jumlah siswa/peserta BKR/PKRR2. Jumlah Guru/Pengasuh Karang Teruna3. Remaja tidak/putus sekolah4. Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2;

1. Jumlah Lansia ikut Karang Wreda2. Jumlah guru/pengasuh Kr Wreda/BKL3. Kegiatan: a. Penyuluhan: Ada = 1; Tidak = 2; b. Olah Raga: Ada = 1; Tidak = 2; c. Pemeriksaan Kes: Ada = 1; Tidak = 2; d. Keagamaan: Ada = 1; Tidak = 2;

1. Posyandu Balita: a. Jumlah Posyandu (1/2/3) b. Jumlah Balita ikut Posyandu

2. Pelayanan Lansia: a. Jumlah Pelayanan (1/2/3) b.Jumlah Peserta Lansia c. Jumlah Peserta KB

1. Kelompok Usaha: a. Jum. Kelompok Usaha Produktif b. Jum. Anggota kelompok c. Jum. wanita bergabung klompok usaha d. Usaha bersama yang dilakukan:

e. Jum pria bergabung klompok usha f. Usaha bersama yang dilakukan:

2. Koperasi: a. Nama Koperasi:

b. Jenis Koperasi:

c. Jumlah Anggota Koperasi d. Berbadan Hukum: Sudah=1; Belum=2

1. Kebun Bergizi: a. Jum kluarga punya lahan unt berkebun b. Jum kluarga menamam tanaman bergizi

2. Sanitasi Lingkungan

Ada program PHBS? Ada = 1; Tidak =2;

Prosen (%).(Jum KK miskin*100/Jum kk) #DIV/0!(Jum pend miskin*100/jum penduduk) #DIV/0!(jum siswa PAUD*100/jum Balita) #DIV/0!(jum Balita ikut BKB*100/ Jum ibu punya Balita #DIV/0!(jum remaja ikut BKR*100/jum remaja) #DIV/0!(jum remaja putus sek*100/jum remaja) #DIV/0!(jum lansia ikut kr wreda*100/jum lansia) #DIV/0!(jum balita ikut pos*100/jum balita) #DIV/0!(jum layanan lansia*100/jum lansia) #DIV/0!(jum peserta KB*100/jum PUS) #DIV/0!(jum wanita ikut kl usaha*100/jum anggota) #DIV/0!(jum pend anggota kop*100/jum pend.) #DIV/0!(jum kelg yg punya lahan*100/jum kelg) #DIV/0!(jum kelg yg nanam*100/jum kelg yg punya laha #DIV/0!

Hal-2

Hal-3

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM2)

Formulir Databasis Posdaya dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 pada

Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPMseperti PEMDA, sebuTkan namanya contoh: PEMDA BEKASIAlamat: cukup jelas, jika berada dilingkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan

Cakupan wilayah dan jumlah sasaran: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untukbeberapa RT atau satu RW atau satu Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.

a. Jumlah KK (Kepala Keluarga)/Jumlah Pendudukb. Jumlah KK miskin/jumlah penduduk miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (KSI).

e. Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) usia 15-49 tahun

i. PAUD (Pendidikan Usia Dini), jumlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/ Kelompok Bermain jumlah guru/pengasuhnya berapa orang; Sudah mempunyai tempat

ii. Jumlah keluarga yang mempunyai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga

iii. BKR (Bina Keluarga Remaja)/PKRR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah siswa/pesertanya ada berapa; Karang Teruna jumlah guru/pengasuh ada berapa. Sudah mempunyai tempat sendiri atau belum. iv. Karang Wreda: Jumlah lansia ikut Karang Wreda; Jumlah pengasuh Karang Wreda/BKL

Sudah ada kegiatan penyuluhan apa belum; Kegiatan Olah raga ada atau tidak; Pemeriksaan Kesehatan ada atau tidak; Kegiatan Keagamaan ada atau tidak.

i. Posyandu Balita, ada berapa posyandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posdaya tersebut; Berapa jumlah Balita yang ikut posyandu.

ii. Pelayanan Lansia, berapa jumlah pelayanan lansia yang ada di posdaya tersebut; Jumlah

iii. Jumlah peserta Keluarga Berencana (KB) berapa?

i. Kelompok Usaha: Jumlah kelompok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota kelompoknya ada berapa? Jumlah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha; Sebutkan usaha bersama yang dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok usaha; dan sebutkan usaha bersama yang dilakukan. ii. Koperasi: (Koperasi yang dibentuk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya (koperasi simpan pinjam, produksi, serba usaha dll); serta jumlah anggotanya dan apakah koperasi tersebut sudah berbadan hukum apa belum?

i. Kebun Bergizi: Jumlah keluarga yang mempunyai lahan untuk berkebun dan jumlah keluarga yang menanam tanaman bergizi. ii. Sanitasi Lingkungan: Apa sudah ada Program Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?

JIKA FORM1 DAN FORM2 SUDAH SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAMA:

NAMA LPM-NAMA POSDAYA-TRIWULAN TAHUN

CONTOH: UNDIP-POSDAYA GEMAH SEJAHTERA-110 110=TW1 2010 UNAIR-POSDAYA 45-210 210=TW2 2010 UNMUH MALANG-TERONGREJO-110 110=Tw1 2010

Hal-4

Hal-5

PENENTUAN KRETERIA POSDAYA(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu)

I. INDENTITAS POSDAYANo. Rincian(1) (2)

Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun

1. Nama Posdaya

2. Cakupan wilayah Posdaya

3. Focal point Posdaya

4. Propinsi5. Kabupaten/Kota*)6. Kecamatan7. Kelurahan/Desa*)8. Dukuh/Dusun/Banjar *)

9. Pembina: LPM/Lembaga lain

*) Coret yang tidak sesuai.

II. INORMASI POSDAYANo. Rincian dan Jawaban(1)

A. MANAJEMEN POSDAYA

1. Apakah kepengurusan Posdaya telah dikukuhkan secara formal? Ya -2 Tidak -0

2. Apakah kepengurusan Posdaya lengkap? Lengkap -2 Belum lengkap -0

3 Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya? Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -0

4. Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -0

5. Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi? Ya -2 Belum -0

6. Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Sudah ada -2 Belum ada -0

B. PEMBIAYAAN POSDAYA

1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya? Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -0

C. AKTIVITAS POSDAYA

1. Kewirausahaana. Koperasib. UPPKSc. UP2Kd. KUBEe. UEPf. Lainnya (Sebutkan)

2. Pendidikana. BKBb. BKB Iqrac. BKRd. BKLe. PAUDf. TPAg. PIK_KRRh. KBMi. Lainnya (Sebutkan)

3. Kesehatana. Posyandub. Pelayanan Lansiac. PHBSd. Pos KBe. Pos KB Desaf. BLKg. Lainnya (Sebutkan)

4. Lingkungana. Kebun Gizib. Tanaman Obatc. Pembuatan pupuk organikd. Bioporie. Lainnya (Sebutkan)

D. KUALITAS POSDAYA

1. Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih? Ya -2 Tidak -0

2. Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan? Ya -2 Tidak -0

3. Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai? Ya -2 Tidak -0

E. CAKUPAN KEGIATAN

1. Berapa jumlah kepala keluarga (KK) sebagai target sasaran?

a. Jumlah sasaran yang terlibat dalam kegiatan (KK) b. Berapa dari sasaran yang terlibat merupakan kemuarga miskin (KK)?

F. PENGEMBANGAN POSDAYA

1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang: a. Teknologi Informasib. Pertanian & peternakanc. Pengolahan hasil pertaniand. Teknologi lingkungan (biopori, kompos dsb)

2. Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2 Belum -0

3. Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2 Tidak -0

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM1)

I. IDENTITAS POSDAYA

1. Nama Posdya2. Cakupan wilayah Posdaya3. Fokal point Posdaya4. Kelurahan/Desa5. Kecamatan6. Kota/Kabupaten7. Pembina:LPM/Lemb. Lain

II. INFORMASI POSDAYA

A. MANAJEMEN POSDAYA1. Posdaya dikukuhkan secara formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurah

atau pejabat setempat. Apa sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)2. Kepengurusan Posdaya lengkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksi3. Tentang pembukuan Posdaya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuangan

menurut tata cara yang berlaku/sudah baku.4. Pencatatan dan pelaporan untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secara

keseluruhan; juga untuk peta sasaran.5. Ruangan untuk kegiatan organisasi: cukup jelas.6. Kelengkapan sarana: apakah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.

B. PEMBIAYAAN POSDAYA1. Kemampuan Posdaya membiayai kegiatannya:

Mandiri: tidak lagi tergantung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumberdana tanpa ikatan.Setengah Mandiri: Sebagian masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri; sebagian lagi diperoleh dari sumber-sumber lain.Belum mampu mandiri: Sepenuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.

C. AKTIFITAS POSDAYA1. Kewirausahaan

Jika ada kegiatan Koperasi/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untukkoperasi satuan Unit; dan lainnya dengan satuan kelompok (Klp).

2. Pendidikan

Jika ada kegiatan BKB/BKB Iqra/BKR/BKL/PAUD/TPA/PIK_KRR/lainnya isikan kode=2;jika tidak ada, isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa orang jumlahnya?

3. KesehatanJika ada kegiatan Posyandu/Posyandu Lansia/PHBS/Pos KB/ Pos Obat Desa/BLK//lainnya, isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa unit jumlahnya?

4. LingkunganJika ada kegiatan Kebun gizi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa unit jumlahnya?

D. KUALITAS POSDAYA1. Jukup jelas2. Jukup jelas3. Jukup jelas; contoh pelayanan posyandu sudah ada timbangan dsb

E. CAKUPAN KEGIATAN POSDAYA1. Jumlah target sasaran (jumlah kepala keluarga) satuan KK; Berapa dari jumlah sasaran

tersebut terlibat dalam kegiatan (satuan KK); dari yang terlibat tersebut berapa jumlahKK yang miskin (Keluarga Sejahtera-1)

F. PENGEMBANGAN POSDAYA1. Jukup jelas2. Jukup jelas3. Jukup jelas

JIKA FORM1 SUDAH SELESAI DIISI, LANJUTKAN DENGAN MENGISI FORM2!(KLIK FORM2 DIBAWAH )

KETERANGAN:UPPKS = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga SejahteraUP2K = Usaha Peningkatan Penghasilan KeluargaKUBE = Kelompok Usaha BersamaUEP = Usaha Ekonomi ProduktifBKB = Bina Keluarga BalitaBKB Iqra = Bina Keluarga Balita Iqra

BKR = Bina Keluarga RemajaBKL = Bina Keluarga LansiaPAUD = Pendidikan Anak Usia DiniTPA = Taman Permainan AnakPIK_KRR = Pusat Informasi Kesejahteraan Keluarga Reproduksi RemajaKBM = Kelompok Belajar Mandiri (Paket A, B, dan C)PHBS = Program Hidup Bersih dan SehatPOS KB = Pos Pelayanan Keluarga BerencanaPOS KB DESA = Pos Pelayanan Keluarga Berencana DesaBLK = Bina Kesehatan Lingkungan

PENENTUAN KRETERIA POSDAYA(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu) FORM-1

I. INDENTITAS POSDAYAJawaban Kode/Skor

(3) (4)Tw Thn

Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun

Beberapa RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4;Banjar-5; Kelurahan/Desa-6

SMA Binaan -1; Masjid Yamp -2 ; Lainnya -3

II. INORMASI POSDAYA Rincian dan Jawaban Kode/Skor

(2) (3)

Apakah kepengurusan Posdaya telah dikukuhkan secara formal? Ya -2 Tidak -0

Apakah kepengurusan Posdaya lengkap? Lengkap -2 Belum lengkap -0

Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya? Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -0

Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -0

Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi? Ya -2 Belum -0

Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Sudah ada -2 Belum ada -0Hal-1

Kode/Skor

Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya? Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -0

Jumlah

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)?

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)?

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)?

Hal-2

Kode/Skor

Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih? Ya -2 Tidak -0

Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan? Ya -2 Tidak -0

Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai? Ya -2 Tidak -0

Berapa jumlah kepala keluarga (KK) sebagai target sasaran?

a. Jumlah sasaran yang terlibat dalam kegiatan (KK) b. Berapa dari sasaran yang terlibat merupakan kemuarga miskin (KK)?

Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:

Ya -2 Tidak -0 Ya -2 Tidak -0 Ya -2 Tidak -0 Ya -2 Tidak -0

Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2 Belum -0

Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2 Tidak -0 0

JUMLAH SKOR:

KRETERIA:POSDAYA PEMULA: 0

Hal-3

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM1)

Isikan nama posdayaisikan pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6isikan pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 3Isikan nama kelurahan/desa; kode kosongkanIsikan nama kecamatan; kode kosongkanIsikan nama kota/kabupaten; kode kosongkanIsikan nama LPM/Lembaga lain; kode kosongkan

Posdaya dikukuhkan secara formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurahatau pejabat setempat. Apa sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)Kepengurusan Posdaya lengkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksiTentang pembukuan Posdaya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuanganmenurut tata cara yang berlaku/sudah baku.Pencatatan dan pelaporan untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secarakeseluruhan; juga untuk peta sasaran.Ruangan untuk kegiatan organisasi: cukup jelas.Kelengkapan sarana: apakah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.

Kemampuan Posdaya membiayai kegiatannya:Mandiri: tidak lagi tergantung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumber

Setengah Mandiri: Sebagian masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri; sebagian lagi diperoleh dari sumber-sumber lain.Belum mampu mandiri: Sepenuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.

Jika ada kegiatan Koperasi/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untukkoperasi satuan Unit; dan lainnya dengan satuan kelompok (Klp).

Jika ada kegiatan BKB/BKB Iqra/BKR/BKL/PAUD/TPA/PIK_KRR/lainnya isikan kode=2;jika tidak ada, isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa orang jumlahnya?

Jika ada kegiatan Posyandu/Posyandu Lansia/PHBS/Pos KB/ Pos Obat Desa/BLK//lainnya, isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,

Hal-4

Jika ada kegiatan Kebun gizi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,

Jukup jelas; contoh pelayanan posyandu sudah ada timbangan dsb

Jumlah target sasaran (jumlah kepala keluarga) satuan KK; Berapa dari jumlah sasarantersebut terlibat dalam kegiatan (satuan KK); dari yang terlibat tersebut berapa jumlahKK yang miskin (Keluarga Sejahtera-1)

SKOR:0 - 30 = POSDAYA PEMULA31- 50 = POSDAYA SEMI MANDIRI51- 70 = POSDAYA MANDIRI > 70 = POSDAYA MANDIRI INTI

JIKA FORM1 SUDAH SELESAI DIISI, LANJUTKAN DENGAN MENGISI FORM2!

UPPKS = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga SejahteraUP2K = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga

BKB Iqra = Bina Keluarga Balita Iqra

PIK_KRR = Pusat Informasi Kesejahteraan Keluarga Reproduksi RemajaKBM = Kelompok Belajar Mandiri (Paket A, B, dan C)PHBS = Program Hidup Bersih dan SehatPOS KB = Pos Pelayanan Keluarga BerencanaPOS KB DESA = Pos Pelayanan Keluarga Berencana Desa

Hal-5

RINGKASAN CAPAIAN KEGIATAN KKN TEMATIK POSDAYA

Jenis Kegiatan Volume Masy. SasaranSumber Dana (Rp.)

Mahasiswa Masy/Mitra Pemkab Swasta Total Dana

I. BIDANG KELEMBAGAAN

A. Program Non Fisik1 Sosialisasi proker KKN / posdaya kali Rp - Rp - ### Rp - 2 Rapat koordinasi posdaya/Lokakarya mini3 Lainnya

B. Program Fisik1 Pembentukan Posdaya unit Rp - Rp - ### Rp - 2 Revitalisasi Pengurus posdaya unit/bidang3 Peningkatan kelengkapan sarana posdaya unit4 Penyusunan data base posdaya paket5 Penentuan kriteria posdaya paket6 Penyusunan proker posdaya thn7 Pelatihan kader . . . topik8 Pengembangan networking Posdaya unit

Subjumlah 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

II. BIDANG KESEHATANA. Program Non Fisik

1 ... kali

2

3 Penyuluhan pola hidup sehat4 Penyuluhan penyakit menular / degeneratif

B. Program Fisik

sebutkan Jenis kegiatan

Penyuluhan pengembangan layanan Posyandu (Lansia, pemeriksaan)Penyuluhan Kesehatan Ibu dan Anak (KB, KIA, ASI, makanan tambahan, penyakit balita, imunisasi)

1 Pendampingan posyandu keg Rp - ### Rp - Rp - 2 Pemberian Makanan Tambahan/Vit A .. Unit3 Senam Lansia .. Kali/bln4 Layanan pemeriksaan kesehatan (tensi, asam urat, gula) macam

6 eks

7 Praktek aksi kesehatan (PHBS, pembuatan oralit) jenis

8 Pemeriksaan gol. Darah dan donor darah . Orang9 Pelatihan kader kesehatan .. Topik

10 Peningkatan kelengkapan sarana kesehatan (tensi meter) unit

C. BIDANG PENDIDIKANA. Program Non Fisik

1 Penyuluhan pentingnya PAUD kali2 Sosialisasi Bimbingan belajar3 Penyuluhan motivasi belajar anak (SD, SMP)4 Penyuluhan tentang kenakalan remaja5 Penyuluhan gemar membaca6 Sosialisasi kejar paket7 Penyuluhan pentingnya pendidikan

B. Program Fisik1 Pendirian kelompok belajar unit Rp - ### Rp - Rp - 2 Pendirian PAUD unit3 jenis

4 Pendirian Kejar Paket unit5 Pendirian/penambahan sarana Taman bacaan unit6 Penambahan sarana PAUD unit7 Lomba-lomba (cerdas cermat, mewarnai, baca pusi, dll) . Jenis

8 Pemberian motivasi kepada siswa kelas

Pengadaan alat bantu penyuluhan kesehatan (sticker, poster, dll)

Bimbingan belajar SD, SMP dan SMA (bahasa Inggris, Matematika, Fisika, dll)

9 Pelatihan-pelatihan (tutor, petugas upacara, dll)

10 Lainnya

D. BIDANG EKONOMIA. Program Non Fisik

1 Penyuluhan usaha / ketrampilan kali2 Penyuluhan Koperasi3 Penyuluhan pertanian / peternakan / perikanan4 Penyuluhan sistim pemasaran produk UKM5 Penyuluhan sistem produksi pangan yang sehat

6 Lainnya

B. Program Fisik1 Pendirian Koperasi . unit Rp - ### Rp - Rp - 2 . unit

3 Praktek budidaya (tanaman, ternak, jamur, ikan) . Jenis Rp - ### Rp - Rp -

4 jenis

5 Pembentukan kelompok usaha bersama (KUBE) unit

6 Pelatihan-pelatihan (koperasi, pembukuan, dll) topik

7 jenis

8 Pengurusan ijin produksi dari depkes jenisV. BIDANG PEMBERDAYAAN LINGKUNGANA. Program non Fisik

1 Penyuluhan intensifikasi pekarangan (taman gizi, TOGA, dll) kali Rp - ### Rp - Rp -

2 Penyuluhan pemisahan sampah

Demo produk pangan (Kue, getuk goreng, tempe, telur asin, dll)

Pelatihan keterampilan (kain flanel, kesed, kerajinan bambu, maik-manik, kerudung, gantungan kunci, dll)

Praktek pengembangan pasar (perbaikan kemasan, pembuatan label produk, pembuatan leaflet, pengembangan outlet pemasaran, dll)

3 Penyuluhan sanitasi lingkungan4

5 Penyuluhan pemanfaatan limbah sampah RT untuk kompos

6 Penyuluhan pembuatan pestisida nabati7 Penyuluhan Pentingnya sumur resapan dan Biopori

8 Penyuluhan budidaya (ikan, tan, ternak)9 Penyuluhan kadarkum

10 Penyuluhan ketentraman lingkungan

B. Program Fisik1 Praktek Sanitasi lingkungan lokasi Rp - ### Rp - Rp - 2 Penghijauan phn3 Praktek budidaya (ternak, ikan, tnm, dll) Jenis / ekor4 Kerja bakti jumat bersih . Kali / mg5 Pembuatan plang penunjuk arah . Bh6 Perbaikan saluran pembuangan air m7 Penyedian sarana (tempat Sampah) buah8 Pembuatan pupuk organik . Kg

Penyuluhan Teknik budidaya (dalam pot, Vertikultur, hidroponik)

% Realisasi

I. BIDANG KELEMBAGAAN

A. Program Non Fisik..% %

100%B. Program Fisik

II. BIDANG KESEHATANA. Program Non Fisik

B. Program Fisik

PRODUK UNGGULAN DI POSDAYA

No Jenis Produk Jumlah Produksi/bln wilayah pemasaran123456789

10dst

KeteranganDATA BASE POSDAYAKRITERIA POSDAYARingkasan Capaian KKNProduk Unggulan