Form Isian Peserta Wisuda
2
PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM ISIAN PESERTA WISUDA SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *) No. Urut: Nama : NIM : Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : Jenis Kelamin/Agama/Status : Berat/Tinggi Badan : Asal SLTA/D-III *) : Fakultas/Departemen/P. Studi : Kedokteran / S-1 Pendidikan Dokter Tanggal Lulus : 16 Februari 2015 No. Alumni/No. Ijazah : Judul Tugas Akhir/ KTI : Alamat Tinggal di Medan : Nama Orangtua/Pekerjaan : Alamat Orangtua : Diketahui, Pembantu Dekan I Fakultas 3 x 4
-
Upload
ida-katarina -
Category
Documents
-
view
216 -
download
2
description
wisuda
Transcript of Form Isian Peserta Wisuda
PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARAFORM ISIAN PESERTA WISUDASARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *)No. Urut:Nama: 3 x 4
NIM: Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah: Jenis Kelamin/Agama/Status: Berat/Tinggi Badan: Asal SLTA/D-III *): Fakultas/Departemen/P. Studi: Kedokteran / S-1 Pendidikan DokterTanggal Lulus: 16 Februari 2015No. Alumni/No. Ijazah: Judul Tugas Akhir/ KTI: Alamat Tinggal di Medan: Nama Orangtua/Pekerjaan: Alamat Orangtua:
Diketahui,Pembantu Dekan I Fakultas
(Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, Sp. A(K)) Medan, 16 Februari 2015Peserta Wisuda
(.)
*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu sesuai dengan program pendidikan saudara
