CONTOH ISIAN FORM SURVEI

FORM FS1-1 ARSITEKTUR BISNIS – PROFIL PEMERINTAH

1. VISI

Visi adalah rumusan umum mengenai keadaan yang diingnkan pada akhir peiode perencanaan. Visi kota berdasarkan Rencana Pembangunana Jangka Menengah Daerah (RPJMD) tahun 2014-2019 merupakan tahap ketiga dari Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah (RPJPD) Kota XYZ Tahun 2005-2025 yaiu tahap pemantapan pembangunan secara menyeluruh dalam rangka penyiapan kemandirian masyarakt Kota XYZ. Adapun visi tersebut berbunyi “XYZ Kota Jasa Berwawasan Lingkungan Yang Maju, Sejahteraa dan Berkeadilan”.

2. MISI

Misi adalah rumusan umum mengenai upaya-upaya yang akan dilaksanakan utuk mewujudkan visi. Dalam rangka pencapaian Visi Pembangunan Kota XYZ Tahun 2014-2019 tersebut, maka dalam RPJMD ini ditetapkan misi yang berfungsi sebagai upaya untuk mewujudkan visi yang rumusannya dapat dielaborasi sebagai berikut :

MISI I : Membangun Masyarakat Kota XYZ Yang Semakin Berkualitas dan Berdaya Saing. Misi ini adalah untuk menciptakan sosok masyarakat Kota XYZ tahun 2019 yang berkualitas dan berdaya saing, yakni masyarakat yang agamis, berakhlak mulia, sehat, cerdas, bermoral, memiliki spirit membangun dan siap untuk berkompetisi dan memiliki kesiapan untuk menghadapi era globalisasi bidang politik-keamanan, ekonomi dan sosial budaya(Asean Community).

MISI II : Membangun Perekonomian Kota XYZ Yang Kompetitif, Kokoh dan Berkeadilan. Misi ini adalah untuk menciptakan sosok perekonomian Kota XYZ tahun 2019 yang kokoh dan berkeadilan, yakni sosok perekonomian kota yang kompetitif dengan memanfaatkan keunggulan komparatifnya, kokoh dan kuat dalam menghadapi berbagai turbulansi perekonomian namun tetap berorientasi pada perekonomian yang berkeadilan.

3. STRATEGI

Dalam rangka mewujudkan Visi Pembangunan Kota XYZ pada tahun 2019 melalui pelaksanaan 5 (lima) Misi sebagaimana telah ditetapkan diatas maka diperlukan adanya kerangka yang jelas dalam bentuk penjabaran setiap misi pembangunan kedalam tujuan dan sasaran yang akan dicapai. Tujuan dan sasaran pada setiap misi akan memberikan arahan bagi pelaksanaan setiap urusanpemerintahan daerah, baik urusan wajib maupun urusan pilihan dalam mendukung pelaksanaan misi tersebut. Dengan demikian maka pelaksanaan misi akan dapat lebih terukur dan dapat dikendalikan pelaksanaannya.

Selanjutnya dengan penjabaran setiap misi kedalam tujuan dan sasaran juga sekaligus akan dapat diberikan gambaran tentang keterkaitan elemen-elemen perencanaan, khususnya keterkaitan antara Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran. Pola keterkaitan antar elemen perencanaan tersebut akan memperkuat

penerapan sistem lacak performansi, yang sangat diperlukan dalam mengoperasionalkan manajemen berbasis kinerja. Tujuan dan sasaran peda pelaksanaan msing-masing misi dapat diuraikan sebagaimana tabel berikut :

Keterkaitan Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran Pembangunana Kota XYZTahun 2014-2019

Visi : XYZ Kota Jasa Berwawasan Lingkungan Yang Maju, Sejahtera,dan Berkeadilan

Misi Strategi/ Tujuan SasaranMisi Pertama :Membangun masyarakat Kota XYZ yang berkualitas dan berdayasaing.

Mewujudkan sumber daya manusia masyarakat Kota XYZ :1. Menguasai ilmu

pengetahuan dan teknologi

2. Mampu berkarya produktif dan kompetitif

3. Memiliki ketahanan sosial

1. Meningkatnya kualitas pendidikan yang unggul, terjangkau dan merata.

2. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi semua serta perluasan akses layanan yang terjangkau dan merata.

3. Meningkatnya kemandirian masyarakat melalui pemenuhan dan perlindungan terhadap kebutuhan dasar dan hak dasar manusia

4. Semakin kokohnya ketahanan keluarga sebagai basis terwujudnya ketahanan sosial

Misi Kedua :MembangunPerekonomian KotaXYZ Yang Kokoh dan Berkeadilan

1. Mewujudkan pertumbuhan ekonomi daerah kota yang sangat berarti dan diperlukan bagi pembangunan perekonomian berkualitas

1. Meningkatnya pertum- buhan ekonomi guna memerkuat pemba -ngunan ekonomi kota.

2. Meningkatnya kualitas dan kondusifitas iklim usaha dan investasi.

2. Mengembangkan sektor riil pada Usaha Mikro Kecil, Menengah dan Koperasi untuk semua sektor usaha

1. Meningkatnya kemandirian Usaha Mikro,Kecil,Menengah dan Koerasi.

2. Meningkatnya daya saing Usaha Mikro,Kecil,Menengah dan Koperasi.

3. Mengembangkan usaha penanggulangan kemiskinan dan pengangguran secara berkeadilan (pro poor dan pro job)

1. Menurunnya jumlah keluarga sangat miskin, miskin dan hampir miskin.

2. Terwujudnya perluasan kesempatan kerja dan berusaha dalam rangka menurunkan angka pengangguran terbuka.

4. PROGRAM KERJA

Sasaran pembangunan Kota XYZ Tahun 2014-2019 sebagaimana diuraikan diatas adalah terkait erat dengan rencana operasionalisasi 10 (sepuluh) Program Walikota dan Wakil Walikota Terpilih, yakni :1. Program Pembangunan Prasarana Lingkungan Permukiman.2. Program XYZ Membara (Membangun Bersama Rakyat).3. Program Peningkatan Jangkauan Pelayanan Pendidikan dan Kesehatan.4. Program Peningkatan Perlindungan Perempuan dan Anak (Pembangunan Keluarga).5. Program Pemantapan Ketepatan Sasaran Penanggulangan Kemiskinan.6. Program Padat Karya Untuk Penanggulangan Pengangguran.7. Program Peningkatan Peran kelembagaan (Revitalisasi) POSYANDU.8. Program Pembangunan Kota Jasa dan Investasi.9. Program Pembangunan Infrastruktur Ramah Lingkungan.10. Program Pemaantapan Pelaksanan 4 Pilar Kebangsaan.

FORM SURVEI FS-1-2 STRUKTUR ORGANISASI

NAMA SKPD : BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

FORM SURVEI – FS 1-3 TUGAS POKOK DAN FUNGSI BESERTA PERMASALAHAN

NAMA BAGIAN/

BIDANG/.....

NAMA SUB BAGIAN/ SUB

BIDANG/ SEKSI/ ...

TUGAS POKOK DAN FUNGSI PERMASALAHAN HARAPAN

SEKRETARIS PROGRAM TUGAS :Mengoordinasikan penyusunan rencana program dan kegiatan, penyusunan standar pelayanan, penghimpunan dan penyajian data-data, serta penyusunan laporan kinerja Badan FUNGSI :a. Penghimpunan dan

penelaahan peraturan perundang-undangan, petunjuk teknis, petunjuk pelaksanaan dan pedoman/ketentuan lain berkaitan dengan bidang program;

b. Penyusunan rencana program dan kegiatan serta pelaksanaan pada Subbagian Program;

c. Pembagian tugas, pemberian petunjuk serta pengevaluasian hasil kerja bawahan dalam pelaksanaan tugas;

d. Dan seterusnya

Sistem informasi yang ada (SIMRAL, SMEP) sering drop, lambat loading;

Sistem informasi yang ada berjalan sendiri-sendiri (tidak terintegrasi)

Belum adanya pusat data yang dapat diakses oleh SKPD

Sistem informasi dapat berjalan dengan baik;

Sistem Informasi dapat terintegrasi antara satu dengan yang laainnya

Adanya pusat data yang menampilkan data-data yang dibutuhkan SKPD maupun Masyarakat

FORM SURVEI FS -2-1 ARSITEKTUR INFORMASI – ALIRAN INFORMASI

Tugas Pokok dan Fungsi

Nama Dokumen

Input

Bentuk Dokumen

Input

Unit Pengirim Dokumen/

Laporan

Tindak Lanjut Yang Dilakukan

Setelah Menerima Dokumen Tersebut

Nama Dokumen

Output (Hasil Tindak Lanjut)

Bentuk Dokumen

Output

Unit Penerima Dokumen

Output

Penyusunan rencana program dan kegiatan serta pelaksanaan pada Subbagian Program;

Data Laporan Realisasi Anggaran

Data Realisasi Fisik dan Keuangan

Subbag Keuangan Melakukan pengimputan ke Sistem Aplikasi SMEP untuk mengetahui Realisasi Fisik dan Keuangan

Laporan Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan

Berupa Database yang ada di Aplikasi SMEP dan Hardcopy yang dapat kita cetak dari Aplikasi SMEP

Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kota Probolinggo

FORM SURVEI FS 3-1 DUKUNGAN SOFTWARE APLIKASI TERKAIT PELAKSANAAN TUPOKSI

Nama Software Aplikasi Yang Mendukung

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi

(Jika Ada) dan versi aplikasi

Fungsi AplikasiPermasalahan Yang Berkaitan Dengan Software Aplikasi

Harapan Yang Berkaitan Dengan Software Aplikasi

SMEP V1 Buatan Diginet

Sistem informasi untuk Monitoring dan Evaluasi hasil Pembangunan (realisasi fisik dan keuangan)

1. Sistem belum terintegrasi dengan SIMRAL

2. Database SIMRAL Susah didapat

3. Masih sering terjadi error data

4. Sistem sering drop

Sistem lebih stabil dan koordinasi lebih mudah, serta server data ada di Kominfo

FORM SURVEI FS-3-2 DESKRIPSI SOFTWARE APLIKASI

Nama Software Aplikasi

Versi Aplikasi

Tahun Beli/ Buat/

Hibah/ Lainnya

Status Aplikasi (Beli/ hibah/ sewa/ buat

sendiri/ lainnya)

Sistem Manajeme

n Basis Data

Bahasa Pemrograman

Yang Dipergunakan

Fungsi Software Aplikasi

1. SIMRAL Versi 2 2017 Dapat dari Pemerintah Kota XYZ

My SQL PHP Aplikasi Keuangan Daerah (Perencanaan , Penganggaran dan Pelaporan)

2. SMEP Versi 1 2017 Dapat dari Pemerintah Kota XYZ

My SQL PHP Aplikasi Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pembangunan (Realisasi Fisik dan Keuangan)

FORM SURVEI FS4-1 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR

NO Komponen Infrastruktur

Uraian Kondisi Infrastruktur Saat Ini

Permasalahan Harapan Mendatang

1 WAN Definisi WAN adalah jaringan antar lokasi kantor termasuk didalamnya konektifitas ke Internet. Mengacu kepada definisi WAN tersebut maka Dinas XYX saat ini sudah memiliki WAN dengan mempergunakan jaringan Fiber Optic melalui penyedia jasa Fiber Optic untuk menghubungkan Kantor Dinas yang ada di lokasi A dengan kantor Dinas yang ada di lokasi B.

Biaya sewa fiber optic yang mahal

Mempunyai sendiri jaringan fiber optic

2 LAN LAN adalah jaringan komputer yang ada di dalam suatu lokasi kantor tertentu. Berdasar definisi ini maka saat ini hampir seluruh unit kerja yang ada di Dinas ABC sudah terhubung dalam jaringan LAN. Yang belum terhubung adalah di bagian keamanan dll.

Masih ada unit kerja yang belum terhubung dalam jaringan LAN

Semua komputer yang ada di semua unit kerja terhubung dalam LAN

3 Server Server yang ada di Dinas ABC memiliki spesifikasi yang beragam. Hal ini disebabkan belum adanya standar yang terdokumentasikan sebagai acuan dalam pemilihan server. Jumlah server yang ada di Dinas ABC adalah 10 unit.Secara umum, server-server yang dimiliki Dinas ABC memiliki keterbatasan kemampuan dari segi spesifikasi sehingga hanya mampu mendukung aplikasi-aplikasi sederhana dan stand alone.

Belum ada standarisasi server

Perlu dibuat standarisasi server yang boleh dipergunakan

4 Server Service Saat ini Dinas ABC mempunyai beberapa system services yang dapat memberikan layanan infrastruktur khusus. Layanan sistem tersebut terdiri dari :

- database service- internet service- Email service- File sharing service- Printing service- Data center service

Belum ada standarisasi system service yang layak dipergunakan

Ada standarisasi system service yang layak dipergunakan

5 Middleware Middleware adalah sistem yang digunakan sebagai penghubung antar aplikasi. Sampai saat ini Dinas

Belum ada sistem yang dipergunakan sebagai middleware

Perlu sistem yang dapat dipergunakan sebagai middleware

NO Komponen Infrastruktur

Uraian Kondisi Infrastruktur Saat Ini

Permasalahan Harapan Mendatang

ABC belum memiliki sistem yang berfungsi sebagai middleware.

sebagai penghubung berbagai aplikasi yang ada di Dinas ABC

6 Client Jumlah komputer client yang ada di Dinas ABC saat ini berjumlah 100 unit. Kebanyakan komputer client sudah berusia diatas 5 tahun. Berikut jumlah komputer client berdasarkan usianya.Usia 0-1 tahun : 10 unitUsia 1-2 tahun : 10 unitUsia 2-3 tahun : 10 unitUsia 3-4 tahun : 10 unitUsia 4-5 tahun : 10 unitUsia >5 tahun : 50 unit

Banyak komputer client yang sudah berusia lanjut

Perlu ganti komputer client yang sudah berusia diatas 5 tahun

7 Application Development Environment

Saat ini Dinas ABC belum memiliki server untuk keperluan application development environtment. Pengembangan aplikasi biasanya dilakukan secara mandiri oleh masing-masing bagian yang bersangkutan dan dilakukan di lokal PC

Belum memiliki server yang dipergunakan untuk keperluan pengembangan aplikasi

Disediakan server khusus untuk pengembangan aplikasi

8 Security ServicesSaat ini Dinas ABC telah mengimplementasikan software anti virus dan prosedur backup untuk menangani masalah keamanan. Standar Anti virus Software yang dipakai adalah McAfee. Pada awalnya pemutakhiran Anti virus dilakukan dengan memberikan copy CD ke masing-masing unit kerja yang kemudian diganti dengan pemutakhiran mandiri oleh masing-masing unit kerja melalui jaringan internet yang tersedia di Dinas ABC.

Alat-alat yang dibutuhkan untuk aktifitas backup seperti tape, cd writer, dsb dilakukan oleh beberapa unit kerja di Dinas ABC.

Pemutakhiran software anti virus dan konsistensi proses backup

Belum adanya prosedur baku beserta penanggung jawab anti virus software

Belum ada prosedur backup menyebabkan proses back up tidak berjalan dengan baik

Anti virus Software selalu terupdate

Konsistensi backup

Adanya prosedur baku dan penanggung jawab anti virus software

Adanya prosedur backup

9 System Management

Saat ini Dinas ABC tidak menggunakan aplikasi sistem manajemen yang terpadu. Masing-masing bagian mengelola jaringannya sendiri secara terpisah

Aplikasi sistem manajemen yang digunakan masih terpisah masing-masing bagian

Aplikasi sistem manajemen yang dipergunakan terintegrasi antar bagian

NO Komponen Infrastruktur

Uraian Kondisi Infrastruktur Saat Ini

Permasalahan Harapan Mendatang

sehingga tidak dirasakan adanya kebutuhan akan sebuah aplikasi sistem manajemen yang terpadu.

Dinas ABC mempunyai sebuah aplikasi bernama Trabas X-Office yang mempunyai beberapa fitur untuk sistem manajemen, tetapi fitur-fitur tersebut tidak digunakan.

FORM SURVEI FS4-2 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR - WIDE AREA NETWORK

FORM SURVEI FS4-3 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR – LOCAL AREA NETWORK

FORM SURVEY FS 4-4 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR - PERANGKAT KERAS

Jenis Perangk

at)

Merk Perangk

at

Spesifikasi

Perangkat

Sistem Operasi

Status Perangk

at

Tahun

Beli/ Sewa

/ Hibah/ Dll

Pengguna Perangkat

Lokasi Perangk

at

Jumlah Perangk

at

Kondisi Perangk

at

Komputer PC

ASUS Prosessor core i7, RAM 4 GB, HDD 1 TB, Monitor 18,5”

Windows 10

Beli 2017 Panwaslu Subbag Keuangan

Ruang Panwaslu Sub Bagian Keuangan

9 unit Baik

Laptop HP Processor core i&-7500U, RAM 8GB DDR4, 1 TB HDD, WIFI, Bluetooth, layar 13,3”

Windows 10

Beli 2017 Panwaslu Subbag Keuangan

Ruang Panwaslu Sub Bagian Keuangan

2 unit Baik

Printer Epson Tipe L385A4, Print, scan, copy, resolusi 5760x1440 dpi, wifi

- Beli 2017 1. Panwaslu

Ruang Panwaslu Sub Bagian Keuangan

12 unit Baik

FORM SURVEI FS 4-5 INTERNET SERVICE PROVIDER

Internet Service Provider Yang Dipergunakan

Besarnya bandwidth

Biaya Sewa/ Bulan

Permasalahan Yang Dirasakan Selama Mempergunakan

Internet

Harapan Mendatang

Yang Diperlukan

Indihome Telkom Unlimited (Kecepatan

20Mbps)

Rp 780.000,-

- Bandwidth sering turun

- Internet sering drop

Lebih stabil

FORM SURVEI FS 5-1 ORGANISASI DAN MANAJEMEN – KEMAMPUAN TI DARI SDM

No Pertanyaan Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5 (Lainnya, sebutkan)

1 Jenis sistem operasi yang anda kuasai

a. Windows

b. Linux c. Unix d. Android

2 Software perkantoran yang anda kuasai

a. Ms Word

b. Ms Excell

c. Ms Powerpoint

d. Ms One Note

3 Bahasa pemrograman yang anda kuasai

a. Foxpro b. Java c. PHP d. ASP

4 Software utilitas yang anda kuasai

a. Flash b. Dream Waver

c. Photoshop

d. Adobe

5 Software antivirus yang pernah anda pergunakan

a. Kaspersky

b. McAfee

c. SMADAV

d. Avast

6 Fasilitas internet yang anda kuasai

a. Email b. Browsing

c. Chatting d. Facebook

7 Sistem Manajemen Basis Data yang anda kuasai

a. Ms Access

b. Oracle c. SQL Server

d. My SQL

8 Sertifkat Bidang TIK yang anda miliki

a. CISA b. COBIT c. TOGAF d. I.T.I.L.

Pelatihan yang dikehendaki antara lain:

1. Pelatihan Komputer Jaringan2. Pelatihan Pembuatan Website3. Pelatihan Adminstrator Server4. Pelatihan Desain Grafis

FORM SURVEI FS 5-2 PERATURAN DAN KEBIJAKAN TIK

NO Bentuk Peraturan dan

Kebijakan

Nomer Paraturan

Tanggal Deskripsi Peraturan dan Kebijakan

Yang Menandatangani

1 Peraturan Gubernur

Nomer 98 tahun 2018

8 Oktober 2018

Standar Aplikasi Bagi Perangkat Daerah Di Lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur

Gubernur Jawa Timur

FORM SURVEI FS-6-1 - Rencana Pengembangan TIK

Nama SKPD : Dinas ABCBidang/ Bagian : SekretariatSub Bidang / Sub Bagian : Tata Usaha

Jenis Pengembangan TIK (Pengadaan

Perangkat Keras, Pengadaan Software Aplikasi,

Pelatihan, Kebijakan, Dll)

Uraian Pengembangan TIK

Estimasi Biaya Pengembangan Yang Diperlukan

Tahun Target Pelaksanaan

Manfaat Pengembangan

TIK

Pengguna Pengembang TIK

Penanggung Jawab

Pengembangan

Pengembangan Aplikasi Simpustronik, SMART SIP dan SISKIA Pro

Pengembangan Aplikasi Simpustronik mengikuti kebutuhan data yang dicukupi dari data pelayanan kesehatan di puskesmas termasuk untuk pemantauan situasi kesehatan masyarakat yang terlayani di puskesmas

150.000.000 2018 – 2020 Mendapatkan data realtime tentang pelayanan di puskesmas

Puskesmas dan Dinas kesehatan, Linsek yang berkepentingan

Sekretaris

Pengembangan Aplikasi Pelaporan Fasyankes (RS dan Klinik)/ Sideka Pro

Pengembangan variabel-variabel data yang dilaporkan fasyankes

120.000.000 2018 – 2019 Mendapatkan cakupan data yang lebih luas dari fasyankes

Fasyankes dan Dinas kesehatan, Linsek yang berkepentingan

Sekretaris

Jaringan Komunikasi Data Antara Dinas kesehatan dan Puskesmas serta Pustu

Membangun jaringan Komunikasi data dari puskesmas ke Dinas Kesehatan

50.000.000 2019 – 2020 Kelancaran akses data aplikasi (sinkronisasi data)

Puskesmas dan Dinas kesehatan, Linsek yang berkepentingan

Sekretaris

Pembuatan Dashboard Data Kesehatan Online

Mengintegrasikan Data dari seluruh aplikasi Dinas Kesehatan Dan disajikan dalam satu window

100.000.000 2019 - 2020 Tampilan Data kesehatan lebih simple

Puskesmas dan Dinas kesehatan, Linsek yang berkepentingan

Sekretaris