Form_ Ic Terbaru
4
SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda-tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………. Umur/Jenis kelamin : ………………tahun; laki-laki/perempuan *) No. KTP/SIM/Paspor *) : ........................................................................ .. Alamat : ............................................. .............................. ............................................... .............................. Untuk : d diri sendiri, istri, s suami, anak, orang tua, lainnya. Nama Pasien : ........................................................................ Umur/Jenis kelamin : tahun, Iaki-Iaki/perempuan *) Alamat : ............................................. .............................. ............................................... .............................. Ruangan : ............................................. .............................. Rekam Medis No. : ........................................................................ ... dengan ini menyatakan sesungguhnya telah MEMBERIKAN PERSETUJUAN untuk dilakukan Tlndakan Operasi: yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan risko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya, saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ditemukan hal-hal yang membahayakan jiwa dan yang pada saat itu juga perlu penanganan segera dan Iangsung untuk menyelamatkan jiwa. 1
-
Upload
probo-wiyatno -
Category
Documents
-
view
2 -
download
0
description
GNNB
Transcript of Form_ Ic Terbaru
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama : …………………………………………………….
Umur/Jenis kelamin : ………………tahun; laki-laki/perempuan *)
No. KTP/SIM/Paspor *) : ..........................................................................
Alamat : ...........................................................................
.............................................................................
Untuk : d diri sendiri, istri, s suami,
anak, orang tua, lainnya.
Nama Pasien : ........................................................................
Umur/Jenis kelamin : tahun, Iaki-Iaki/perempuan *)
Alamat : ...........................................................................
.............................................................................
Ruangan : ...........................................................................
Rekam Medis No. : ...........................................................................
dengan ini menyatakan sesungguhnya telah
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
untuk dilakukan
Tlndakan Operasi: yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan risko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya, saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ditemukan hal-hal yang membahayakan jiwa dan yang pada saat itu juga perlu penanganan segera dan Iangsung untuk menyelamatkan jiwa.Saya juga menyatakan pula telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/Iokal agar dapat dilaksana operasi tersebut dan penjelasan tentang segala risiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan telah saya memahami seluruhnya.
Tindakan Medik/ICU: yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan risiko telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengenti selunuhnya. Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi dan/atau obat-obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk penyeIamatan jiwa.
................................., .................
___________________________nama jelas
Penjelasan:*) Coret yang tidak sesuai.
Beri tanda X yang dipakai.
1
SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama : …………………………………………………….
Umur/Jenis kelamin : ………………tahun; laki-laki/perempuan *)
No. KTP/SIM/Paspor *) : ..........................................................................
Alamat : ...........................................................................
.............................................................................
dengan ini menyatakan sesungguhnya:
TELAH MENOLAK
Untuk diteruskan dirawat inap atau perawatan intensif
Untuk dilakukan operasi atau tindakan medik :
……………………………………………….
Terhadap : diri sendiri, istri, suami,
anak, orang tua, lainnya.
Nama Pasien : ........................................................................
Umur/Jenis kelamin : tahun, Iaki-Iaki/perempuan *)
Alamat : ...........................................................................
.............................................................................
Ruangan : ...........................................................................
Rekam Medis No. : ...........................................................................
Saya telah menyatakan pula dengan sesungguhnya bahwa saya:a) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, akibat dan risiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul, apabila: o Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan rawat tinggal, o Dihentikan Rawat Inap (Pulang Paksa) / ICU, o Tidak dilakukan Operasi/Tindakan Medik.
b) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter,c) Atas tanggungjawab terhadap akibat dan risiko saya sendiri, saya TETAP MENOLAK anjuran dan
dokter tersebut.
................................., .................Yang bertanggungjawab
___________________________nama jelas
Catatan
*) Coret yang tidak sesuai,
Beri tanda X yang dipakai.
2
3
