Form Catatan Edukasi Pasien Keluarga Terintegrasi
3
CATATAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Agama : Islam Kristen Budha Hindu Kemampuan baca dan tulis : Baik Tidak Pendidikan : SD SLTP SLTA S1 Lain-lain…. Kebutuhan penterjemah bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain- lain…. Emotional : Labil Stabil Motivasi : Baik Kurang Keterbatasan Fisik & Kognitif : Keterbatasan Fisik : Gangguan Pendengar penglihatan Fisik lemah Lain-lain…. bicara tergantung tergantung Kognitif : Emosional Motivasi kurang Kesediaan Pasien/ Keluarga : Ya Tidak menerima edukasi KEBUTUHAN EDUKASI TGL EDUKAS I SASARAN EDUKASI EDUKATOR TINGKAT PEMAHAMAN METODE EDUKASI MEDIA EDUKASI EVALUASI TANGGAL RE- EDUKASI Nama pasien/ keluarg a Paraf Nama & Profes i Paraf 1 Penyakit dan Diagnosa Mengerti Tidak mengerti Ceramah Diskusi Observa si Leaflet Audiovis ual Sudah Mengerti Re- Demonstrasi Re-Edukasi 2 Penggunaan obat- obatan secara efektif dan aman - manfaat - efek samping Mengerti Tidak mengerti Ceramah Diskusi Observa si Leaflet Audiovis ual Sudah Mengerti Re- Demonstrasi Re-Edukasi 3 Penggunaan Peralatan Medis yang aman Mengerti Tidak mengerti Ceramah Diskusi Observa si Leaflet Audiovis ual Sudah Mengerti Re- Demonstrasi Re-Edukasi 4 Program diet & Nutrisi Mengerti Tidak mengerti Ceramah Diskusi Observa si Leaflet Audiovis ual Sudah Mengerti Re- Demonstrasi Re-Edukasi Nama : Tgl. Lahir : No. MR :
description
......................................
Transcript of Form Catatan Edukasi Pasien Keluarga Terintegrasi
CATATAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Kemampuan baca dan tulis : Baik Tidak
Pendidikan : SD SLTP SLTA S1 Lain-lain….
Kebutuhan penterjemah bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain-lain….
Emotional : Labil Stabil
Motivasi : Baik Kurang
Keterbatasan Fisik & Kognitif :
Keterbatasan Fisik : Gangguan Pendengar penglihatan Fisik lemah Lain-lain….bicara tergantung tergantung
Kognitif : Emosional Motivasi kurang
Kesediaan Pasien/ Keluarga : Ya Tidakmenerima edukasi
KEBUTUHAN EDUKASI
TGL EDUKASI
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
TINGKAT PEMAHAMAN
METODE EDUKASI
MEDIA EDUKASI EVALUASI
TANGGALRE-
EDUKASINama
pasien/ keluarga Pa
raf Nama
& Profesi Para
f
1 Penyakit dan Diagnosa
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
2
Penggunaan obat-obatan secara efektif
dan aman- manfaat
- efek samping
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
3
Penggunaan Peralatan
Medis yang aman
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
4 Program diet & Nutrisi
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
5 Manajemen nyeri
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
Nama :
Tgl. Lahir :
No. MR :
6 Teknik Rehabilitas
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
7
Tindakan / prosedur
kedokteran yang
memerlukan informed consent tertulis
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
8 Edukasi Kolaboratif
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
9 Lain - lain
MengertiTidak mengerti
CeramahDiskusiObservasi
LeafletAudiovisual
Sudah MengertiRe-DemonstrasiRe-Edukasi
10
11
12
13
14
