KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUniversitas Andalas

FAKULTAS KEDOKTERANJl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838

e-mail : fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a

: AFRIYENI SRI RAHMINo. Buku Pokok

: 0910312087Jurusan / Prog. Studi: PENDIDIKAN DOKTER/DOKTER UMUMTelah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.

Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Padang, Juli 2015Kepala Perpustakaan

Wakil Dekan I,

Universitas Andalas

_________________________

dr. Rina Gustia, Sp. KkNIP.

NIP. 19640819199103200Pengurus Koperasi

Universitas Andalas

_____________________

Mengetahui / Disetujui Oleh :

Kepala Biro Administrasi

Akademik dan Kemahasiswaan

__________________________

NIP.

Catatan :

1. Dibuat rangkap 2

2. Coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUniversitas Andalas

FAKULTAS KEDOKTERANJl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838

e-mail : fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan dicantumkan dalam Ijazah yang saya terima adalah :

N a m a

: AFRIYENI SRI RAHMINo. Buku Pokok: 0910312087Tempat Tgl. Lahir: Rantepao, 7 November 1990Jurusan

: Pendidikan DokterProgram Studi: Dokter Umum, SP.1, S.KedDemikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri

Mengetahui :

Padang, Juli 2015Wakil Dekan I

Yang Menyatakan ,

dr. Rina Gustia, Sp. Kk

Afriyeni Sri RahmiNIP. 19640819199103200

BP. 0910312087KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUniversitas Andalas

FAKULTAS KEDOKTERANJl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838

e-mail : fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand:

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA IIITAHUN 20151. Nama

: AFRIYENI SRI RAHMI

2. Jenis Kelamin

: Laki laki / Perempuan3. Tempat/Tgl. Lahir

: Rantepao, 7 November 19904. Status Perkawinan

: Kawin / Belum Kawin / Janda *)5. No. Buku Pokok

: 09103120876. Fakultas

: Kedokteran Unand

7. Jurusan / Program Studi

: Dokter Umum, SP.1, S.Ked *)

8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas

: 20099. Tanggal Lulus

:___________________________________

10. Lama Studi

: 5 Tahun 10 Bulan

11. Indeks Prestasi Kumulatif

:___________________________________

12. Predikat Lulus

: Memuaskan, Sangat Memuaskan

13. Asal SMU

: SMA Negeri 1 Lubuk Alung14. Nama Orang Tua

: Afrizal Y, Yurnida15. Pekerjaan Orang Tua

: Guru, Guru16. Alamat Orang Tua: Korong Kampung Guci, Nagari Lubuk Pandan, Kec. 2x11 Enam Lingkung, Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat17. Judul Skripsi: Faktor Lingkungan yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Kampung Guci18. Pembimbing: 1. dr. Edison, M.PH

2. dr. Finny Fitry Yani, Sp.A(K)19. No. HP

: 08127571420220. Alamat Email

: as.rahmi@yahoo.com Mengetahui :

Padang, Juli 2015Wakil Dekan I,

Yang Menyatakan ,

dr. Rina Gustia, Sp. Kk

Afriyeni Sri RahmiNIP. 19640819199103200

BP. 0910312087*) Coret Yang Tidak Perlu(*) Hanya untuk S. KedKEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUniversitas Andalas

FAKULTAS KEDOKTERANJl. Perintis Kemerdekaan No. 94 Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838

e-mail : fk2unand@pdgmega-.net.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand:BIODATA MAHASISWA

1. N a m a

: AFRIYENI SRI RAHMI2. Buku Pokok

: 09103120873. Jenis Kelamin

: Perempuan4. Tempat / Tgl Lahir

: Rantepao/ 7 November 19905. Negeri Asal

: Nagari Lubuk Pandan-Sumatera Barat6. Status Perkawinan

: Belum Kawin 7. Urutan Anak ke

: 3 dari 4 bersaudara8. Agama

: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)

9. Fakultas

: Kedokteran Unand

10. Jurusan / Prog. Studi

: Dokter Umum, Sp. 1, S.Ked *)

11. Selesai Pendidikan

: 201512. Lama Studi

: 5 Tahun 10 Bulan13. Asal S M U

: SMA Negeri 1 Lubuk Alung14. Alamat di Padang: Jalan Minahasa 1 No.2015. Ijazah SMU Tahun

: 200916. ORANG TUA

AYAH

IBU

a. Nama

: Afrizal Y

Yurnida

b. Tempat / Tgl Lahir

: Lubuk Pandan, 27 April 1958 Lubuk Pandan, 15

Desember 1963

c. Agama

: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)

d. Pendidikan

: S1

S1

e. Pekerjaan / Jabatan

: Guru

Guruf. Alamat Lengkap: Korong Kampung Guci, Nagari Lubuk Pandan, Kec. 2x11 Enam Lingkung, Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat7. Nama Isteri / Suami

: ______________________________________________

18. Nama Anak

: 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

3. _____________________________________________

19. No. HP

: 08127571420220. Alamat Email

: as.rahmi@yahoo.comMengetahui

Padang, Juli 2015Wakil Dekan I,

Diisi dengan sebenarnya oleh,

dr. Rina Gustia, Sp. Kk

Afriyeni Sri RahmiNIP. 19640819199103200

BP. 0910312087*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR NAMA WISUDAWAN/TI SPESIALIS/DOKTER/S.KED

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PERIODE KE III TAHUN AKADEMIK 2014/2015

NomorNamaJenisLahirNama Orang TuaAlamatTerdaftar TahunTanggalLama StudiIPKPreProgramPeringkatNomorPendidikanNo.HPAlamat

UrutBuku PokokWisudawan/tiKelaminTempatTanggalLulusThnBLNdikatStudiAkreditasiAkreditasiTerakhiremail

0910312087AFRIYENI SRI RAHMIPerempuanRantepao7 November 1990Afrizal YKorong Kampung guci, Nagari Lubuk Pandan, Kec. 2x11 Enam Lingkung, Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat2009510Pendidikan Dokter (Dokter Umum)A022/BAN-PT/Ak-XIV/S1/VIII/2011SMA081275714202as.rahmi@yahoo.com

Padang, Juli 2015

Yang menyatakan,

(Afriyeni Sri Rahmi) No.BP 0910312987Catatan:

1. Data ini harus diisi dengan benar karena data ini mengacu dalam penulisan ijazah.2. Penulisan Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan ijazah terakhir.

3. Kesalahan dalam pengisian data bukan tanggung jawab Bagian Akademik