STATUS PASIEN

IDENTITASNama: Ny. ManisahAlamat: Kramat JatiJenis Kelamin: PerempuanMasuk: 30 Maret 2013Umur: 63 tahunKeluar: -Pekerjaan: IRTMeninggal: -Pendidikan: SMADokter: dr. Chyntia , Sp.SAgama: IslamKo-assisten: Ayu Kristina

ANAMNESATanggal 30 Maret 2013 pukul 18.30 WIBAlloanamnesa ( keluarga pasien)Keluhan Utama: Penurunan KesadaranKeluhan Tambahan: -Riwayat Perjalanan Penyakit SekarangPasien datang dengan ke RSU UKI diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 hari yang lalu. Awalnya pasien diantar oleh keluarganya pada tanggal 24 Maret 2013 ke RSU UKI dengan penurunan kesadaran sejak 1jam SMRS, sebelumnya pasien kejang selama 15 menit dengan tangan lurus dan kaku serta mulut terbuka. Karena RSU UKI penuh pasien di rujuk ke RS lain. Pada tanggal 30 Maret keluarga pasien kembali ke RSU UKI dan minta di rawat, akhirnya pasien masuk ke ICU. Keluhan ini berlangsung secara tiba-tiba pada saat pasien sedang beristirahat. Pasien memiliki riwayat darah tinggi, mual dan muntah disangkal, kencing manis disangkal, trauma disangkal, dan nyeri kepala di sangkal. Terapi Yang Pernah Didapat Clineotix + Asering, manitol, pantoprazole, neurosanbe, brainaetRiwayat Penyakit DahuluPada bulan agustus 2012 pasien mengalami stroke non hemoragic.Riwayat tekanan darah tinggi 10 tahunKebiasaanKebiasaan makan makanan yang berminyak, bergaram Kebiasaan minum air mineral kurangKebiasaan olah raga kurangKedudukan Dalam Keluarga Orang tuaRiwayat Partus, Menstruasi P3A2, menopause usia 55 tahun Lingkungan Tempat Tinggal Kompleks perumahan PEMERIKSAAN UMUMKESADARAN: Soporo-koma (E1VxM3)NADI: 78x/menitTEKANAN DARAH: Lka 110/70 mmHg, Lki 130/80 mmHgRESPIRASI: 24x/menitSUHU: 36,50CUMUR KLINIS: 60-anBENTUK BADAN: AtketikusGIZI: CukupSTIGMATA: -TROFIK: -KULIT: Sawo matangTURGOR: CukupKUKU: Sianosis LAIN-LAIN: -KEL. GETAH BENING: Tidak membesarPEMBULUH DARAH:A. Carotis: Palpasi kanan dan kiri: sama(teraba kuat angkat regular) Auskultasi: Bising PEMERIKSAAN REGIONALKEPALA: T.A.KKALVARIUM: T.A.KMATA: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHIDUNG: Sekret -/-, lapang/lapangMULUT: T.A.KTELINGA: Serumen +/+OKSIPUT: T.A.KLEHER: KGB tidak terabaTORAKS: Pergerakan simetris, kanan = kiriJANTUNG: BJ I-II Normal, Gallop , Murmur PARU-PARU: BND Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-ABDOMEN: Perut datar, supel, bising usus + HEPAR : T.A.KLIEN: T.A.KVESIKA URINARIA: Tidak dilakukanGENITALIA EKSTERNA: Tidak dilakukanEKSTREMITAS: Tidak dilakukan SENDI-SENDI: Tidak dilakukanOTOT-OTOT: Tidak dilakukanGERAKAN LEHER: Tidak dilakukanGERAKAN TUBUH: Tidak dilakukanNYERI KETOK: Tidak dilakukanNYERI SUMBU: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGENKAKU KUDUK: -BRUDZINSKI I: -BRUDZINSKI II: -/-KERNIG: -/-LASEQUE: >70/>70

2. GANGGUAN SARAF OTAK N. I (OLFAKTORIUS) Kanan KiriPenciuman sulit dinilaisulit dinilai N. II (OPTIKUS) Kanan KiriVISUS (SNELLEN, dsb)sulit dinilaisulit dinilai LIHAT WARNAsulit dinilaisulit dinilaiKAMPUS (KONFRONTASI)sulit dinilaisulit dinilai FUNDUSKOPI tidak dilakukan N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)SIKAP BOLA MATA : simetris , ditengah PTOSIS : -/- STRABISMUS : -/- NISTAGMUS : -/- EKSOPTALMUS : -/- ENOPTALMUS : -/- DIPLOPIA : -/- DEVIASI KONJUGE : -/-

PERGERAKAN BOLA MATA LATERAL KANAN : sulit dinilai LATERAL KIRI : sulit dinilai ATAS : sulit dinilai BAWAH : sulit dinilai BERPUTAR : Baik sulit dinilaiPUPIL: 5 mm / 4mm BENTUK : Bulat, di tengah, tepi rata ISOKOR : AnisokorKanan Kiri REFLEKS CAHAYA Langsung - - Konsensual - - REFLEKS AKOMODASI - -

N. V (TRIGEMINUS) KananKiriMOTORIKMEMBUKA MULUTsulit dinilai sulit dinilaiGERAKAN RAHANG sulit dinilaisulit dinilai MENGGIGIT (Palpasi)sulit dinilai sulit dinilaiSENSORIKRASA RABAsulit dinilaisulit dinilaiRASA NYERIsulit dinilaisulit dinilai REFLEKS REFLEKS KORNEA +/+ REFLEKS MASETER -

N. VII (FASIALIS)SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : SimetrisMIMIK : Biasa Kanan KiriANGKAT ALIS sulit dinilai sulit dinilai KERUT DAHI sulit dinilai sulit dinilaiLAGOFTALMUS - -KEMBUNG PIPI sulit dinilai sulit dinilaiMENYERINGAI RASA KECAP (2/3 depan) Tidak dilakukanFENOMENA CHVOSTEK Tidak dilakukan

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)VESTIBULARIS NISTAGMUS - VERTIGO -KOKHLEARIS Kanan Kiri SUARA BISIKsulit dinilai sulit dinilai GESEKAN JARIsulit dinilai sulit dinilai TES RINNE Tidak dilakukan TES WEBER Tidak dilakukan TES SHWABAH Tidak dilakukan

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)ARKUS FARING : Sulit dinilaiPALATUM MOLE : Sulit dinilai DISFONI : Sulit dinilaiRINOLALI : Sulit dinilaiDISARTRIA : Sulit dinilaiDISFAGI : Sulit dinilaiBATUK : Tidak diperiksa MENELAN : Tidak diperiksaMENGEJAN : Tidak diperiksaREFLEKS FARING : REFLEKS MUNTAH/ GAG: REFLEKS OKULOKARDIAK : REFLEKS SINUS KAROTIKUS : N. XI (ASESORIUS) Kanan KiriMENOLEH (kanan, kiri, bawah) Sulit dinilai Sulit dinilaiANGKAT BAHUSulit dinilai Sulit dinilai

N. XII (HIPOGLOSUS)SIKAP LIDAH DALAM MULUT: SimetrisJULUR LIDAH: Sulit dinilaiGERAKAN LIDAH: Sulit dinilaiTREMOR: -FASIKULASI: -TENAGA OTOT LIDAH: Sulit dinilai

3. MOTORIK DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5): Lateralisasi ke kiri Kanan KiriLENGAN- AtasSulit dinilaiSulit dinilai- BawahSulit dinilaiSulit dinilai- LenganSulit dinilaiSulit dinilai- JariSulit dinilaiSulit dinilaiTUNGKAI- AtasSulit dinilaiSulit dinilai- BawahSulit dinilaiSulit dinilai- KakiSulit dinilaiSulit dinilai- JariSulit dinilaiSulit dinilai BERDIRIJONGKOK BERDIRI : Tidak dilakukanJALAN- Langkah : Tidak dilakukan- Lenggang lengan : Tidak dilakukan- Di atas tumit : Tidak dilakukan- Jinjit : Tidak dilakukan TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni) Kanan KiriLENGAN- FleksorNormotoniNormotoni- EkstensorNormotoniNormotoniTUNGKAI- FleksorNormotoniNormotoni- Ekstensor NormotoniNormotoni

TROFI OTOTKananKiriLENGANNormotrofi (21cm) Normotrofi (20cm)TUNGKAINormotrofi (24cm)Normotrofi(23cm)

GERAKAN SPONTAN ABNORMALKEJANG : - TETANI : -TREMOR : -KHOREA : -ATETOSIS : -BALISMUS : -DISKINESIA : -MIOKLONIK : -

4. KOORDINASI STATIS Duduk: Tidak dilakukan Berdiri: Tidak dilakukan Test Romberg: Tidak dilakukan DINAMIS Telunjuk-hidung: Tidak dilakukan Jari-jari: Tidak dilakukan Tremor Intensi: Tidak dilakukan Disdiadokokinesis: Tidak dilakukan Dismetri: Tidak dilakukan Bicara (Disartri): Sulit dinilai Menulis: Tidak dilakukan

5. REFLEKS REFLEKS TENDOKananKiri Biseps + ++ + Triseps + ++ + Knee Pes Reflex + + + + Achilles Pes Reflex + ++ + REFLEKS KULIT Telapak kaki (Stuple)Tidak dilakukan Kulit perut Tidak dilakukan Kreaster Tidak dilakukan Anus Interna Tidak dilakukan Anus Eksterna Tidak dilakukan REFLEKS ABNORMAL Babinski + + Chaddok + + Oppenheim + + Gordon + + Schaeffer + + Hoffman Tromer + + Klonus lutut - - Klonus kaki - -

6. SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF Rasa raba (pakai kapas): Sulit dinilai Rasa nyeri (pakai jarum) : Sulit dinilai Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : Tidak dilakukan PROPIOSEPTIFKananKiri Rasa sikap Tidak dilakukan Rasa getar (garpu tala) Tidak dilakukan7. VEGETATIF MIKSI : Baik DEFEKASI : Baik

8. FUNGSI LUHUR MEMORI : Sulit dinilai BAHASA : Sulit dinilai AFEK DAN EMOSI : Sulit dinilai 9. TANDA REGRESI REFLEKS MENGHISAP : - REFLEKS MENGGIGIT : - REFLEKS MEMEGANG : - SNOUT REFLEX : + RESUMEPasien datang dengan ke RSU UKI diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 hari yang lalu. Awalnya pasien diantar oleh keluarganya pada tanggal 24 Maret 2013 ke RSU UKI dengan penurunan kesadaran sejak 1jam SMRS, sebelumnya pasien kejang selama 15 menit dengan tangan lurus dan kaku serta mulut terbuka. Karena RSU UKI penuh pasien di rujuk ke RS lain. Pada tanggal 30 Maret keluarga pasien kembali ke RSU UKI dan minta di rawat, akhirnya pasien masuk ke ICU. Keluhan ini berlangsung secara tiba-tiba pada saat pasien sedang beristirahat. Pasien memiliki riwayat darah tinggi, mual dan muntah disangkal, kencing manis disangkal, trauma disangkal, dan nyeri kepala di sangkalDari pemeriksaan umum didapatkan :KESADARAN: Soporo-koma (E1VxM3)NADI: 78x/menitTEKANAN DARAH: Lka 110/70 mmHg, Lki 130/80 mmHgRESPIRASI: 24x/menitSUHU: 36,50CDari pemeriksaan nuerologis didapatkan :Saraf KranialN. III, N. IV, N. VIPUPIL: 5 mm / 4mm BENTUK : Bulat, di tengah, tepi rata ISOKOR : IsokorKanan Kiri REFLEKS CAHAYA Langsung - - Konsensual - -

N. V : REFLEKS REFLEKS KORNEA +/+ REFLEKS MASETER - N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)REFLEKS FARING : REFLEKS MUNTAH/ GAG: REFLEKS OKULOKARDIAK : REFLEKS SINUS KAROTIKUS : Motorik Derajat kekuatan otot : lateralisasi ke kiri Refleks REFLEKS TENDOKananKiri Biseps + ++ + Triseps + ++ + Knee Pes Reflex + + + + Achilles Pes Reflex + ++ + REFLEKS ABNORMAL Babinski + + Chaddok + + Oppenheim + + Gordon + + Schaeffer + + Hoffman Tromer + + Klonus lutut - - Klonus kaki - -

DIAGNOSIS KLINIS : Penurunan kesadaran, hemiparese sinistra TOPIS : Korteks serebri ETIOLOGIS : Stroke non hemoragik berulang

DIAGNOSIS BANDINGStroke hemoragikTERAPI Pro rawat inap ( ICU) Diet SV 6x250 cc IVFD: II Ringer Asetat/24 jam Medikamentosa: Osmotik diuretik Anti trombolitik Anti hipertensi neuroproteksiPEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium darah lengkap Fibrinogen Profil lipid Asam uratPROGNOSIS AD VITAM : dubia ad malam AD SANASIONUM : dubia ad malam AD FUNGSIONUM : dubia ad malam

PEMERIKSAAN LABORATORIUMAGD dan Elektrolit ( 31 April 2013)kolesterol LDL 56 mg/dlPH darah 7.475Asam urat 0,66 mg/dlPCO-2 32,5 mmHgGDP 91 mg/dlPO2 163,4mmHgG2PP 149 mg/dlSaturasi O2 99,5%Base excess 1,5 mmol/LHCO3 24,2 mmol/LTCO2 25,2 mmol/LKonsentrasi O2 13,4 Vol %Natrium 139 mmol/LKalium 3,9 mmol/LClorida 100 mmol/L

FOLLOW UP31/03/2013PH 1

S :-O :I. Status GeneralisKU : TSBKes : Soporo-komaGCS : E2VxM3TD: 120/80 mmHgN: 76 x/mntRR: 24 x/mntS: 37oC

II. Status NeurologiKAKU KUDUK: -BRUDZINSKI I: -BRUDZINSKI II: -/-KERNIG: -/-LASEQUE: >70/>70

GANGGUAN SARAF OTAK N. I (OLFAKTORIUS) Kanan KiriPenciuman sulit dinilaisulit dinilai N. II (OPTIKUS) Kanan KiriVISUS (SNELLEN, dsb)sulit dinilaisulit dinilai LIHAT WARNAsulit dinilaisulit dinilaiKAMPUS (KONFRONTASI)sulit dinilaisulit dinilai FUNDUSKOPI tidak dilakukan N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)SIKAP BOLA MATA : simetris , ditengah PTOSIS : -/- STRABISMUS : -/- NISTAGMUS : -/- EKSOPTALMUS : -/- ENOPTALMUS : -/- DIPLOPIA : -/- DEVIASI KONJUGE : -/-

PERGERAKAN BOLA MATA LATERAL KANAN : sulit dinilai LATERAL KIRI : sulit dinilai ATAS : sulit dinilai BAWAH : sulit dinilai BERPUTAR : Baik sulit dinilaiPUPIL: 3 mm / 3mm BENTUK : Bulat, di tengah, tepi rata ISOKOR : IsokorKanan Kiri REFLEKS CAHAYA Langsung + + Konsensual + + REFLEKS AKOMODASI + +

N. V (TRIGEMINUS) KananKiriMOTORIKMEMBUKA MULUTsulit dinilai sulit dinilaiGERAKAN RAHANG sulit dinilaisulit dinilai MENGGIGIT (Palpasi)sulit dinilai sulit dinilaiSENSORIKRASA RABAsulit dinilaisulit dinilaiRASA NYERIsulit dinilaisulit dinilai REFLEKS REFLEKS KORNEA +/+ REFLEKS MASETER -

N. VII (FASIALIS)SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : SimetrisMIMIK : Biasa

Kanan KiriANGKAT ALIS sulit dinilai sulit dinilai KERUT DAHI sulit dinilai sulit dinilaiLAGOFTALMUS - -KEMBUNG PIPIsulit dinilai sulit dinilaiMENYERINGAI RASA KECAP (2/3 depan) Tidak dilakukanFENOMENA CHVOSTEK -

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)VESTIBULARIS NISTAGMUS - VERTIGO -KOKHLEARIS Kanan Kiri SUARA BISIKsulit dinilai sulit dinilai GESEKAN JARIsulit dinilai sulit dinilai TES RINNE Tidak dilakukan TES WEBER Tidak dilakukan TES SHWABAH Tidak dilakukan

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)ARKUS FARING : Sulit dinilaiPALATUM MOLE : Sulit dinilai DISFONI : Sulit dinilaiRINOLALI : Sulit dinilaiDISARTRIA : Sulit dinilaiDISFAGI : Sulit dinilaiBATUK : Tidak diperiksa MENELAN : Tidak diperiksaMENGEJAN : Tidak diperiksaREFLEKS FARING : REFLEKS MUNTAH/ GAG: REFLEKS OKULOKARDIAK : REFLEKS SINUS KAROTIKUS :

N. XI (ASESORIUS) Kanan KiriMENOLEH (kanan, kiri, bawah) Sulit dinilai Sulit dinilaiANGKAT BAHUSulit dinilai Sulit dinilai

N. XII (HIPOGLOSUS)SIKAP LIDAH DALAM MULUT: SimetrisJULUR LIDAH: Sulit dinilaiGERAKAN LIDAH: Sulit dinilaiTREMOR: -FASIKULASI: -TENAGA OTOT LIDAH: Sulit dinilai

MOTORIK DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5): Lateralisasi ke kiri Kanan KiriLENGAN- AtasSulit dinilaiSulit dinilai- BawahSulit dinilaiSulit dinilai- LenganSulit dinilaiSulit dinilai- JariSulit dinilaiSulit dinilaiTUNGKAI- AtasSulit dinilaiSulit dinilai- BawahSulit dinilaiSulit dinilai- KakiSulit dinilaiSulit dinilai- JariSulit dinilaiSulit dinilai BERDIRIJONGKOK BERDIRI : Tidak dilakukanJALAN- Langkah : Tidak dilakukan- Lenggang lengan : Tidak dilakukan- Di atas tumit : Tidak dilakukan- Jinjit : Tidak dilakukan TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni) Kanan KiriLENGAN- FleksorNormotoniNormotoni- EkstensorNormotoniNormotoniTUNGKAI- FleksorNormotoniNormotoni- Ekstensor NormotoniNormotoni TROFI OTOTKananKiriLENGANNormotrofi (21cm) Normotrofi (20cm)TUNGKAINormotrofi (24cm)Normotrofi(23cm)

GERAKAN SPONTAN ABNORMALKEJANG : - TETANI : -TREMOR : -KHOREA : -ATETOSIS : -BALISMUS : -DISKINESIA : -MIOKLONIK : -

10. KOORDINASI STATIS Duduk: Tidak dilakukan Berdiri: Tidak dilakukan Test Romberg: Tidak dilakukan DINAMIS Telunjuk-hidung: Tidak dilakukan Jari-jari: Tidak dilakukan Tremor Intensi: Tidak dilakukan Disdiadokokinesis: Tidak dilakukan Dismetri: Tidak dilakukan Bicara (Disartri): Sulit dinilai Menulis: Tidak dilakukan

11. REFLEKS REFLEKS TENDOKananKiri Biseps + ++ + Triseps + ++ + Knee Pes Reflex + + + + Achilles Pes Reflex + ++ + REFLEKS KULIT Telapak kaki (Stuple)Tidak dilakukan Kulit perut Tidak dilakukan Kreaster Tidak dilakukan Anus Interna Tidak dilakukan Anus Eksterna Tidak dilakukan REFLEKS ABNORMAL Babinski + + Chaddok + + Oppenheim + + Gordon + + Schaeffer + + Hoffman Tromer + + Mendel - - Rossolimo - - Klonus lutut - - Klonus kaki - -

SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF Rasa raba (pakai kapas): Sulit dinilai Rasa nyeri (pakai jarum) : Sulit dinilai Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : Tidak dilakukan PROPIOSEPTIFKananKiri Rasa sikap Tidak dilakukan Rasa getar (garpu tala) Tidak dilakukanVEGETATIF MIKSI : Baik DEFEKASI : Baik

FUNGSI LUHUR MEMORI : Sulit dinilai BAHASA : Sulit dinilai AFEK DAN EMOSI : Sulit dinilai TANDA REGRESI REFLEKS MENGHISAP : - REFLEKS MENGGIGIT : - REFLEKS MEMEGANG : - SNOUT REFLEX : +AssesmentKlinis : penurunan kesadaran, hemiparese sinistraTopis: medula oblongata Etiologi: SNH berulangPlanning Diet: SV 6 x 250 ccIVFD: II Ring As / 24 jamMm/ Anti hipertensiNeuro protektorDiuretik Anti trombolitikB-compleks

STATUS NEUROLOGI

NAMA (Inisial): Tn. PMASUK TGL: 05/04/2013JENIS KELAMIN: Laki-lakiKELUAR TGL: 09/04/2013UMUR: 60 tahunMENINGGAL TGL: -PEKERJAAN: KaryawanDOKTER: Dr. Agus Yudawijaya Sp.SPENDIDIKAN: SMAKO-ASSISTEN: Nusa Purnawan Putra

ANAMNESIS AUTO / ALLO: Autoanamnesa dengan pasien KELUHAN UTAMA: Lemas separuh badan sebelah kanan KELUHAN TAMBAHAN: Bicara pelo, sakit kepala RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT: Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan bagian kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut dirasakan pasien timbul mendadak saat istirahat. Pasien juga mengeluh sakit kepala sejak 2 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan tidak begitu hebat, hilang timbul kurang lebih sebanyak 3 kali.Pasien juga mengeluh berbicara tidak seperti biasanya atau bicara pelo sejak 1 hari SMRS. Pasien menyangkal adanya pingsan, pasien menyangkal adanya sulit menelan, pasien juga menyangkal adanya muntah, pasien juga menyangkal adanya kejang. TERAPI YANG TELAH DIDAPAT: - PENYAKIT DAHULU: Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak 7 tahun SMRS dan biasanya meminum obat glibenklamid namun tidak terkontrol. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 7 tahun SMRS dan biasanya meminum obat captopril namun tidak terkontrol. Pasien juga memiliki riwayat vertigo saat 6 tahun SMRS hingga dirawat di RS.Pasien menyangkal adanya riwayat asam urat, pasien juga menyangkal adanyariwayat kolesterol, pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung. MAKAN, MINUM, KEBIASAAN:Riwayat merokok sejak pasien berumur 17 tahun. OBAT-OBATAN YANG PERNAH DIMINUM: - RIWAYAT KEHAMILAN PADA WANITA: - KEDUDUKAN DALAM KELUARGA: Kepala keluarga LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL: Baik

PEMERIKSAAN UMUMKESADARAN: TSS KOOPERATIF: kooperatifNADI: 84 x/menit SUHU: 35,80CTEKANAN DARAH: 190/100 mmHg RESPIRASI: 24 x/menit, teraturUMUR KLINIS: 60anBENTUK BADAN: AtletikusGIZI: CukupSTIGMATA: Tidak adaTROFIK: BaikKULIT: Sawo matangTURGOR: BaikKUKU: Sianosis -LAIN-LAIN: -KEL. GETAH BENING: Tidak teraba membesarPEMBULUH DARAH: A. Carotis Comunis: Palpasi kanan dan kiri : Teraba kuat, cukup angkat, reguler Auskultasi : Tidak ada bising arteriPEMERIKSAAN REGIONALKEPALA: NormocephaliKALVARIUM: Tidak ada kelainanMATA: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHIDUNG: Bentuk biasa, Lapang, Sekret -/-MULUT: Tidak ada kelainanTELINGA: Bentuk biasa, serumen -/-OKSIPUT: Tidak ada kelainanLEHER: Tidak ada kelainanTHORAKS: NormochestJANTUNG: Inspeksi (iktus kordis tidak terlihat), Palpasi (Iktus kordis tidak teraba), Perkusi (Batas kanan jantung ICS V linea parasternal dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midklavikularis sinistra), Auskultasi (BJ I dan II normal, murmur -, gallop -)PARU-PARU: Inspeksi (pergerakan dinding dada simetris), Palpasi (vocal fremitus simetris), Perkusi (sonor simetris kanan kiri), Auskultasi (BND vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/)ABDOMEN: Inspeksi (perut tampak datar), Auskultasi (BU + 3 kali/menit), Palpasi (supel, tidak ada nyeri tekan), Auskultasi (timpani, tidak ada nyeri ketok)HEPAR : Tidak teraba membesarLIEN: Tidak teraba membesarVESIKA URINARIA: Bulging -, nyeri ketok -GENITALIA EKSTERNA: Tidak dilakukanEKSTREMITAS: Simetris, akral hangat, edema -SENDI-SENDI: Tidak ada kelainanOTOT-OTOT: Tidak ada kelainanGERAKAN LEHER: Tidak ada keterbatasan Range of MovementGERAKAN TUBUH: Tidak ada keterbatasan Range of MovementNYERI KETOK: -NYERI SUMBU: -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS12. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGENKAKU KUDUK: -BRUDZINSKI I: -KERNIG: -/-BRUDZINSKI II: -/-LASEQUE: >700 />70013. GANGGUAN SARAF OTAK N. I (OLFAKTORIUS)KananKiriCAVUM NASIlapang lapangTEST PENGHIDUbaik baik N. II (OPTIKUS)KananKiriVISUS ( kasar) baik baikLIHAT WARNA baik baik KAMPUS (KONFRONTASI) baik baik FUNDUSKOPI tidak dilakukan N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN) SIKAP BOLA MATA: simetris PTOSIS : - STRABISMUS : - NISTAGMUS : - EKSOPTALMUS : - ENOPTALMUS : - DIPLOPIA : - DEVIASI KONJUGE : -PERGERAKAN BOLA MATA LATERAL KANAN : Baik LATERAL KIRI : Baik ATAS : Baik BAWAH : Baik BERPUTAR : BaikPUPIL BENTUK : Bulat, 3 mm/3 mm ISOKOR : IsokorKanan Kiri REFLEKS CAHAYA Langsung + + Konsensual + + REFLEKS AKOMODASI + +

N. V (TRIGEMINUS)KananKiriMOTORIKMEMBUKA MULUT Baik BaikGERAKAN RAHANG Baik Baik MENGGIGIT (Palpasi) Baik BaikSENSORIKRASA RABA Baik BaikRASA NYERI Baik Baik RASA SUHU Tidak DilakukanREFLEKSREFLEKS KORNEA + + REFLEKS MASETER + +

N. VII (FASIALIS)SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : SimetrisMIMIK : BiasaKanan KiriANGKAT ALIS Baik Baik KERUT DAHI Baik BaikLAGOFTALMUS - -KEMBUNG PIPI Baik BaikMENYERINGAI sulcus nasolabialis dextra tampak mendatar RASA KECAP (2/3 depan) Tidak dilakukanFENOMENA CHVOSTEK -

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)VESTIBULARIS NISTAGMUS - VERTIGO -

KOKHLEARIS Kanan Kiri SUARA BISIK baikbaik GESEKAN JARI baik baik TES RINNE ++ TES WEBER tidak ada lateralisasi TES SCHWABACH sama dengan pemeriksa

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)ARKUS FARING : Simetris UVULA: Di tengahPALATUM MOLE : IntakDISFONI : -DISARTRIA : -DISFAGI : -BATUK : -MENELAN : BaikMENGEJAN : BaikREFLEKS FARING : BaikREFLEKS OKULOKARDIAK : PositifREFLEKS SINUS KAROTIKUS : Positif

N. XI (ASESORIUS)KananKiriMENOLEH (kanan, kiri, bawah) baik baikANGKAT BAHU baikbaik

N. XII (HIPOGLOSUS)SIKAP LIDAH DALAM MULUT : Simetris JULUR LIDAH : Deviasi ke kananGERAKAN LIDAH : BerkurangTREMOR : -FASIKULASI : -TENAGA OTOT LIDAH : Berkurang14. MOTORIK DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5)KananKiriLENGAN- Atas 3 5- Bawah 3 5- Lengan 3 5- Jari 3 5TUNGKAI- Atas 3 5- Bawah 3 5- Kaki 3 5- Jari 3 5

TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni)KananKiriLENGAN- Fleksor Normotoni Normotoni - Ekstensor Normotoni NormotoniTUNGKAI- Fleksor Normotoni Normotoni- Ekstensor Normotoni Normotoni TROFI OTOTKananKiriLENGAN Eutrofi EutrofiTUNGKAI Eutrofi Eutrofi

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

30

KEJANG : - TETANI : -TREMOR : -KHOREA : -ATETOSIS : -

BALISMUS : -DISKINESIA : -MIOKLONIK : -

15. 16. KOORDINASI STATIS Duduk : Baik Berdiri : Tidak dilakukan Test Romberg : Tidak dilakukan

DINAMIS Telunjuk hidung : Baik Jari-jari : Baik Tumit lutut : Baik

17. REFLEKS REFLEKS TENDOKananKiri Biseps ++ ++ Triseps ++ ++ Radius ++ ++ Ulna ++ ++ Knee Pes Reflex ++ ++ Achilles Pes Reflex ++ ++ REFLEKS KULIT Telapak kaki (Stuple) ++ ++ Kulit perut ++ ++ Kremaster Tidak dilakukan Anus Interna Tidak dilakukan Anus Eksterna Tidak dilakukan

REFLEKS ABNORMAL Babinski -- Chaddok -- Oppenheim -- Gordon -- Scheffer -- Rossolimo -- Mendel Behterew -- Hoffman Tromer -- Klonus lutut -- Klonus kaki --

18. SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF Rasa raba (pakai kapas) : kanan = kiri Rasa nyeri (pakai jaru) : kanan = kiri Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : tidak dilakukan PROPIOSEPTIFKananKiri Rasa sikap baik baik Rasa getar (garpu tala) tidak dilakukan19. VEGETATIF MIKSI : baik DEFEKASI : baik SALIVASI : baik SEKRESI KERINGAT : baik FUNGSI SEKS :-20. FUNGSI LUHUR MEMORI : baik BAHASA : baik AFEK DAN EMOSI : baik VISUOSPATIAL : baik KOGNITIF : baik21. TANDA REGRESI REFLEKS MENGHISAP : - REFLEKS MENGGIGIT : - REFLEKS MEMEGANG : - SNOUT REFLEX : -22. PALPASI SARAF TEPI N. ULNARIS : Tidak teraba membesar, nyeri tekan - N. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak teraba membesar, nyeri tekan -23. RESUMEPasien seorang laki-laki umur 60 tahun datang dengan keluhan lemas separuh badan kanan sejak 1 hari SMRS, timbul mendadak saat istirahat. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 hari SMRS, tidak begitu berat, hilang timbul sebanyak 3 kali. Pasien juga mengeluh bicara pelo sejak 1 hari SMRS.Riwayat Diabetes Melitus sejak 7 tahun SMRS, tidak terkontrol. Riwayat Hipertensi sejak 7 tahun SMRS, tidak terkontrol. Riwayat vertigo saat 6 tahun SMRS. Riwayat merokok sejak pasien berumur 17 tahun.

Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan :Kesadaran : Kompos MentisGCS : E4V5M6Tekanan Darah : 190/100 mmHgFrekuensi Nadi : 84 kali/menitFrekuensi Napas : 24 kali/menitRangsang Meningeal : -Saraf Otak : N VII (fasialis) : sulkus nasolabialis kanan tampak mendatar N XII (hipoglosus) : julur lidah deviasi ke kananMotorik : 3333 5555 3333 5555Refleks Fisiologis : ++/++Refleks Patologis : -/-

FAKTOR RESIKO Diabetes Melitus 7 tahun, tidak terkontrol Hipertensi 7 tahun, tidak terkontrol. Riwayat merokok sejak 43 tahun SMRS Riwayat Hipertensi dalam keluarga

SIRIRAJ STROKE SCORE= ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 2 x 1 ) + ( 0,1 x 110 ) ( 3 x 1 ) - 12= - 2 (Stroke Non Hemoragik)

GAJAH MADA SCORETidak terdapat penurunan kesadaranTerdapat nyeri kepalaTidak terdapat refleks Babinski= Stroke Non Hemoragik

DIAGNOSIS KLINIS : Hemiparese dextra + Parese N.VII dextra tipe sentral + Parese N.XII dextra tipe sentral TOPIS : Korteks serebri hemisfer sinistra ETIOLOGIS : Stroke Non HemoragikDIAGNOSIS BANDING : Stroke Hemoragik

TERAPIDiet : Lunak rendah garam 1500 kkalIVFD : I RL + Neuroprotektor (1 gr Citicolin) /24 jamMm :Anti Hipertensi (Amlodipine 1x 5 mg)Anti agregasi (ascardia 1x80 mg)Anti DM (metformin 3 x 500 mg)PEMERIKSAAN ANJURANH2TL,GDS,elektrolit,ureum,kreatinin.

PROGNOSISAD VITAM : Dubia ad bonamAD SANASIONUM : Dubia ad bonamAD FUNGSIONUM : Dubia ad bonam