Follow Up Pasien

Tanggal 21 September 2015

S Badan lemas, tidak ada muntah darah dan bab hitam

O

Kesadaran compos mentis N 88 kali/menit

TD 110/70 mmHg RR 18 kali/menit

T 36,6 0C BB/LP 49 kg/150 cm

Mata : Konjungtiva snemis (+), sklera ikterik (-)

Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O

Paru-paru: I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri, spider naevi (-)

P: fokal fremitus kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan bawah ICS V parasternalis

dekstra. Batas pinggang jantung ICS III linea

parasternalis sinistra. Batas kiri jantung ICS V sedikit ke

linea midclavicularis sinistra

A: HR 88 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I : cembung, venektasi (-)

P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba

P: timpani, shifting dulness (+)

A: bising usus (+) normal

Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema ekstremitas bawah

-/-, Eritema palmaris (-)

Assessment 1. Riwayat Hematemesis melena PVD

2. Sirosis hepatis Child Pugh A dengan trombositopenia

Planning IVFD NaCl 500cc/8jam

Diet dengan NGT 6x250cc/24jam

Cefotaxime 3x1 mg (H-4)

Omeprazole 1x 40 mg IV

Inpepsa 3x15 mg

Vitamin K 3x10 mg

Lactulax 3x15mg

Tanggal 22 September 2015

S OS mengeluhkan perut membuncit, belum BAB 3 hari , tidak ada muntah

darah

O

Kesadaran compos mentis N 85 kali/menit

TD 120/80 mmHg RR 20 kali/menit

T 36,5 0C BB/LP 49 kg/150 cm

Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O

Paru-paru: I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri, spider naevi (-)

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis tidak teraba

P : Batas jantung kanan bawah ICS V parasternalis

dekstra. Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis

sinistra. Batas kiri jantung ICS V sedikit ke linea

midclavicularis sinistra

A: HR 80 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I : cembung, venektasi (-)

P: kencang, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba,

lien teraba schuffner 2, nyeri tekan suprapubik (-),

P: timpani, shifting dulness (+)

A: bising usus (+) normal

Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema ekstremitas bawah -/-,

Eritema palmaris (-)

Pemeriksaan

Penunjang

Darah Rutin : Hb : 9,6 g/dl, Ht 28 vol %, Leukosit 1920/μL,

Trombosit 70000/μL

Endoskopi : Varises esofagus, portal hipertensi,

gastropathy

Assessment Riw. Hematemesis melena ec. PVD

Sirosis hepatis CPA dengan trombositopenia

Planning IVFD venflon

Diet lunak per oraal 1700kal

Cefotaxime 3x1mg (h-5)

Inpepsa 3x15mg

Omeprazole 1x40mg

Vitamin K 3x10mg

Laxadine 3x15mg

Yall solution 1x1 hari

Tanggal 23 September 2015

S Pasien tidak ada keluhan

O

Kesadaran compos mentis N 92 kali/menit

TD 120/70 mmHg RR 19 kali/menit

T 36,6 0C BB/LP 49 kg/150 cm

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O

Paru-paru: I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri, spider naevi

(-)

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis tidak teraba

P: batas atas ICS 2, batas kanan LS dextra, batas

kiri LMC sinistra

A: HR 92 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I : cembung, venektasi (-)

P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak

teraba, lien tidak teraba

P: timpani, shifting dulness (+)

A: bising usus (+) normal

Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema ekstremitas

bawah -/-, Eritema palmaris (-)

Assessment Acc pulang/ rawat jalan

Planning Resep Pulang

- Lactulax 3x15 cc

- Lasix 1x40 mg

- Propanolol 2x10 mg

- Aldactone 2x100 mg