Gangguan Makan pada Skizofrenia

Ringkasan: Penelitian tentang penyakit Gangguan makan pada populasi pasien dengan skizofrenia kronis telah dikonfirmasi bahwa ada perbedaan hubungan antara gangguan makan pada psikotik dan gangguan makan pada umur muda. Semua kriteria gangguan makan DSM III kecuali yang disebut diatas, telah diamati diantara pasien psikotik walaupun tidak memenuhi semua kriteria untuk diagnosis gangguan makan kecuali pada anoreksia wanita. Semua jenis gangguan makan pada pasien dengan skizofrenia telah dilaporkan: dua per lima pada pasien dengan gangguan makan berhubungan dengan delusi dan seperenam dengan halusinasi; lebih dari separuh pasien dengan pola makan yang menyimpang tidak berhubungan dengan ganggguan persepsi. Gangguan makan pada pasien dengan skizofrenia secara lazim belum mengganggu kehidupan sosial di Rumah sakit jiwa atau komunitas di sekitarnya.

Gambaran awal gangguan makan pada skizofrenia telah dijelaskan pada literatur (Bleuer, 1011). Anoreksia nervosa dan bulimia telah digambarkan saat munculnya gejala pada skizofrenia akut dan kronis, pica telah didefinisikan oleh Bleuler (1916) sebagai sesuatu yang aneh “untuk menerima semuanya, walaupun diumpamakan kotorannya sendiri, kadang dianggap sebagai enaknya indra pengecap”. Gangguan makan pada skizofrenia telah dijelaskan bahwa bergantung pada delusi pada keracunan, autism, katatonik negativism dan agitasi (Bleuer, 1911). Ini tidak ditemukan pada kasus manik depresif psikosis dimana gangguan makan bergantung pada perubahan mood (Kraepelin, 1921). Lebih baru lagi, aberasi pada axis kelenjar pituitary-hipotalamus telah dipertimbangkan sebagai penyebab (Alexander, 1950; Russel, 1969), predisposisi genetik (Dickens, 1970) atau terjadi defek pada mekanisme kontrol feed-back negatif pada reseptor dopamin central (Barry dan Klawans, 1976). Untuk sekian lama, kasus anoreksia nervosa dan skizofrenia sempat dihubung-hubungkan (Federn, 1934; Nicolle, 1938; Brill, 1939). Lebih baru lagi, gangguan makan pada umur muda telah dijelaskan berbeda dari skizofrenia (Crisp, 1967; Dally, 1969; Russell, 1970), proses psikodinamik nya juga telah dipelajari (Alexander, 1950; Meng dan Stern, 1955; Kestemberg, 1972) dan kriteria diferensial diagnosanya telah dirumuskan (American Psychiatrics Association, 1980); anoreksia nervosa telah ditemukan hubungannya dengan

1

gangguan mood (Cantwell, 1977; Mohl dan McMahon, 1980) dan beberapa kasus anoreksia nervosa dilaporkan berkembang menjadi skizofrenia atau sindrom skizofrenia independen (Feighner, 1972).

Tujuan utama pada penelitian ini adalah untuk menyelidiki gangguan makan dan pola makan pada populasi pasien skizofrenia kronis, menggunakan perbandingan dua kelompok: gangguan afektif psikotik dan normal. Kriteria differensial diagnosis, gangguan makan yg luas, hubungannya dengan berat badan, pola makan, persepsi dan gangguan pikir dan yang berhubungan dengan obat-obatan telah dipelajari. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit jiwa Dromokaiton, Athens, Yunani.

Metode

Bahan.

A. Kriteria DSM-III untuk anoreksia, bulimia, pica dan ruminasi, ada atau tidak, mengikuti pemeriksaan pada pasien, riwayat penyakitnya, dan informasi perawat tentang pekerjaannya di Rumah sakit.

B. Tiga quisioner diberikan pada semua subjek penelitian:a. Quisioner berhubungan dengan data demografik, contoh jenis kelamin,

umur, edukasi, profesi dan rumah.b. Quisioner berisi 31 jenis pertanyaan, ada atau tidak, gangguan pikir

dan persepsi, lingkungan, gangguan makan yg berhubungan dengan obat-obatan dan gejala neurotik. Quisioner ini telah direncanakan menggunakan istilah pada gangguan makan dan telah dimasukkan dalam klasifikasi pada penelitian gangguan skizofrenia sebelumnya (Lyketsos, 1983)

c. garner’s dan Garfinkel’s (1979) Eating Attitude Test (EAT)Untuk berat badan dan tinggi badan semua subjek telah direkam dan dibuat berdasar 3 poin (berat badan kurang, normal, berat badan lebih), berdasar aturan Broca: berat ideal (kgs)=[tinggi(cm)-100] – 10% (Bray, 1976). Pola minum kopi dibuat menjadi 2 kategori: sampai dengan 4 gelas per hari (normal) dan lebih dari 4 gelas sehari (lebih); konsumsi alkohol dibagi 2 kelompok, penggunaan normal atau berlebih (lebih dari 2 gelas anggur atau 1 gelas minuman keras dalam makanan). Semua subjek penelitian juga ditanyakan apakah

Informasi lebih lanjut, didapatkan dari pasien, termasuk diagnosis (berdasar kriteria DSM-III), lama penyakit, periode dirawat di Rumah sakit, kemoterapi dan riwayat medis dan psikiatri.

2

Subjek. Ada sebanyak 137 pasien skizofrenia kronis, dengan median umur 49,56 tahun (antara 21-65) dan semua subjek dapat berkomunikasi dengan penanya; 22 pasien dengan psikosis afektif kronis, yang masih dalam proses terapi yg sama dalam satu periode dan 60 orang normal (karyawan Rumah sakit) yang dibagi secara acak tanpa penolakan pada perbandingan kelompok. Tabel 1 menunjukkan klasifikasi sampel yang berisi jenis kelamin, umur, kelas sosial ekonomi dan lama penyakit; secara signifikan banyak pasien wanita pada kelompok gangguan afektif yang dibandingkan dengan kelompok skizofrenia. Pasien dan kontrol dibagi menjadi 2 kelompok berdasar umur: muda (21-30 tahun) dan tua (31-65 tahun) berdasar batasan umur gangguan makan dalam DSM-III. Tidak ada perbedaan diantara 3 kelompok, dengan pengecualian bahwa kontrol secara signifikan lebih muda dibanding pasien skizofrenia (x=7.70, df=2, P<0.005). Klasifikasi untuk pembagian kelas sosial ekonomi: (I) untuk kelas 1 dan 2 pada Registrar General’s klasifikasi (1974), (II) untuk sosial ekonomi kelas 3 dan (III) untuk sosial ekonomi kelas 4,5 dan 6. Semua pasien telah dirawat selama beberapa tahun dan kelompok normal berisi orang yang tinggal berdekatan dengan rumah sakit selama bertahun-tahun.

Analisis Statistik.

Data penelitian di analisa menggunakan metode x2 untuk membandingkan jawaban dengan beberapa pertanyaan, untuk semua pertanyaan dan informasi yang didapatkan.

3

HASIL

Kriteria Diagnostik.84 pasien skizofrenia (45 pria dan 39 wanita), 19 pasien dalam kelompok gangguan afektif dan 59 kontrol normal tidak masuk kriteria klasifikasi gangguan makan di dalam DSM-III. Hanya didapatkan satu penderita, wanita berumur 22 tahun dengan skizofrenia yang ditemukan dalam keadaan anoreksia, masuk dalam kriteria diagnosis gangguan makan. Skizofrenic pada laki-laki dan perempuan, total skizofrenic dan pasien dengan gangguan afektif, total skizofrenic dan normal, normal dan gangguan afektif yang dibandingkan dengan tetap memperhatikan jumlah total pasien dengan gangguan makan yang memenuhi kriteria dengan anorexia nervosa, bulimia, pica dan ruminasi. Subjek wanita dengan skizofrenia untuk memenuhi kriteria anorexia dan bulimia (x2=5.88, P < .02, dan x2 = 11.26, P < .005 dan berurutan) yang lebih sering terjadi dibanding pasien pria dengan skizofrenia. Pasien skizofrenia lebih banyak yang masuk kriteria anorexia dan bulimia dibanding orang normal (x2 = 14.2, P <.005) atau pasien dengan gangguan afektif (x2 = 14.2, P<.005 dan x2 = 4.35, P <.05). Tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok pica dan ruminasi, atau kelompok orang normal dengan kelompok gangguan afektif. Secara umum, lebih banyak pasien dengan skizofrenia yang kebanyakan terdiri dari wanita dibanding orang normal yang merasa takut untuk menjadi gemuk, dan mereka tetap merasa gemuk walaupun sudah berusaha menguruskan badan. Pasien skizofrenia juga mengalami periode makan “binge”, makan dalam jumlah banyak dalam periode yang singkat selama periode tersebut. Selanjutnya, pasien dengan skizofrenia yang mengalami gejala bulimia, tanpa memperhatikan jenis kelamin mereka, menghentikan periode makan “binge” saat mengalami sakit perut, tidur atau muntah. Pasien skizofrenia lebih banyak mengalami periode makan “binge” dibandingkan pasien dengan gangguan afektif.

Perilaku Makan. Tidak ada kelompok dalam penelitian ini yang mempunyai skor rata-rata lebih besar dari 20 dalam the Eating Attitude Test (EAT). Meskipun rata-rata ini tidak dapat dibandingkan secara langsung dengan penelitian the Garner and Garfinkel, dalam the Eating Attitude Test (EAT) yang diberikan untuk pasien yang menderita anoreksia nervosa, kontrol perempuan normal, kontrol laki-laki normal, untuk subyek obesitas serta subyek anoreksia secara klinis sembuh, lebih sedikit dari rata-rata kuota untuk kelompok anoreksia (58.9 ± 13,3). Tiga perempuan skizofrenia (yang memenuhi satu kriteria DSM-III untuk anoreksia) diperoleh 51, 54 dan 31; tidak ada yang lain yang mencapai di atas 30 pada tes ini. Respon The Eating Attitude Test (EAT)  juga dianalisis untuk menyelidiki penderita skizofrenia yang memiliki pola spesifik dari perilaku makan. Jawabannya “selalu”, “sangat sering”,

4

”sering”, dianggap sebagai jawaban positif dan “kadang”, ”jarang”. ”tidak pernah” sebagai jawaban negatif. Ketika penderita skizofrenia dibandingkan dengan normal, ditemukan bahwa secara signifikan lebih banyak pasien (P <0.001) yang menjawab negatif point-point EAT berikut : 2 (menyiapkan makanan untuk sebagian lainnya tetapi tidak makan apa yang saya masak), 7 (kehilangan rasa kontrol makan binge), 9 (menyadari kandungan kalori dari makanan yang saya makan ), 16 (Latihan keras untuk membakar kalori), 22 (memikirkan membakar kalori ketika saya olahraga). Secara signifikan lebih banyak penderita skizofrenia daripada pasien dengan gangguan afektif (P <0.001) memberikan jawaban positif terhadap 8 (potong makanan saya menjadi potongan-potongan kecil), dan jawaban negatif terhadap 27 (menikmati makan di restoran) dan 32 (menunjukkan pengendalian diri sekitar makanan). 

Suatu perbandingan intra-kelompok antara penderita skizofrenia laki-laki dan perempuan menunjukkan bahwa secara signifikan lebih banyak perempuan (P <0.001) yang memberikan jawaban positif terhadap hal-hal berikut: 3 (menjadi cemas sebelum makan P <0.001), 10 (secara khusus menghindari makanan dengan kandungan karbohidrat yang tinggi P <0.001), 27 (menikmati makan di restoran P <0.001) dan 34 (memberikan terlalu banyak waktu dan fikiran untuk makanan P <0.001); dan memberikan jawaban negatif sebagai berikut: 19 (menikmati makan daging P <0.001). Ketika kelompok pasien gangguan afektif  dibandingkan dengan normal, ditemukan bahwa secara signifikan lebih banyak pasien gangguan afektif memberikan jawaban negatif ke point-point berikut : 7 (meninggalkan makan berlebihan ketika saya merasa bahwa saya tidak mungkin dapat menghentikan P <0.001). 

Perbedaan berat badan. Tabel II menunjukkan distribusi berat badan dalam tiga kelompok. Membandingkan distribusi berat badan antara perempuan di tiga kelompok, ditemukan bahwa pasien skizofrenia perempuan  dan perempuan normal secara signifikan lebih banyak yang obesitas (P <0.001). Hal ini juga ditemukan bahwa 23 dari 25 penderita skizofrenia perempuan yang telah memiliki gejala bulimia yang obesitas. Perbandingan pasien skizofrenia laki-laki dengan laki-laki afektif dan normal, tidak terdapat perbedaan signifikan yang ditemukan. Juga ditemukan bahwa kelompok skizofrenia perempuan memiliki persentase lebih tinggi secara signifikan dari pasien obesitas dalam perbandingan dengan kelompok skizofrenia laki-laki (P <0.001

5

Gangguan Makan   pasien Skizofrenia

Delusi. Lima puluh empat (39%) dari kelompok penderita skizofrenia (26 laki-laki dan 28 perempuan) memiliki gangguan delusi; 21 (15%-12 laki-laki dan 9 perempuan) mempunyai delusi atau takut keracunan, 16 (12%-2 laki-laki dan 14 perempuan) mempunyai delusi atau ketakutan kritik terhadap pilihan dan aktivitas makan, 15 (11%-2 laki-laki dan 13 perempuan) mempunyai delusi tentang makanan, 3 (2%-semua perempuan) mempunyai khayalan  untuk menebus puasa pada laki-laki, dan 10 (7,3%-semua laki-laki) mempunyai delusi lain tentang makanan. Hanya dua pasien dengan gangguan afektif  memiliki gangguan delusi, salah satunya puasa untuk menebus dan salah satu atau tidak adanya makanan yang layak. 

Halusinasi. Dua puluh tiga penderita skizofrenia (17%-14 laki-laki dan 9 perempuan mempunyai halusinasi makanan: 18 (13%-10 laki-laki dan 8 perempuan) dilaporkan halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan makanan, 8 (6%-4 laki-laki dan 4 perempuan) mempunyai halusinasi visual yang berhubungan dengan makanan, 4 (3%-2 laki-laki dan 2 perempuan) mempunyai halusinasi penglihatan yang berhubungan dengan makanan, 4 (3%-2 men dan 2 perempuan) mempunyai halusinasi penciuman yang berhubungan dengan makanan dan 4 (semua perempuan) dilaporkan halusinasi coenesthetic yang berhubungandengan makanan. Tidak ada pasien dengan gangguan afektif yang memiliki halusinasi yang berhubungan dengan makanan.

Gangguan Perilaku. Tujuh puluh tiga penderita skizofrenia (53%-33laki – laki dan 8 perempuan) mengalami penyimpangan kebiasaan 5(4% - 4 laki-laki dan 1 perempuan) dilaporkan kesukaannya perihal makan atau tindakan keluar, 15 (11%-10 laki-laki dan 5 perempuan) diprovokasi muntah, 25 (18% - 10 laki-laki dan 15 perempuan) mempunyai efek negatif terhadap makan, 13 (10% - 2 laki-laki dan 11 perempuan) sering menggunakan pencahar, 28 (20% - 15 laki-laki dan 13 perempuan)

6

penyalahgunaan minuman (kopi atau alkohol), 3 (2%- 1 laki-laki dan 2 perempuan) memilih makan menjijikkan (feses dan sampah), 16 (12% - 2 laki-laki dan 14 perempuan) telah makan stereotipe atau laku dan 19 (14%-9 laki-laki dan 10 perempuan) yang dilaporkan telah lain kelakuan aneh saat makan. Hanya empat pasien dengan gangguan afektif memiliki gangguan perilaku. 

Disfungsi yang dimungkinkan berhubungan dengan obat-obatan psikotropika. Lima puluh tiga penderita skizofrenia (39%-28 laki-laki dan 25 perempuan) mengalami disfungsi terhadap makanan; 10 (7% - seluruh laki-laki) mengalami disfagia, 39 (29%-23men dan 16 perempuan) mengalami mulut kering 24 (45% - 9 laki-laki dan 15 perempuan) sering bersendawa, dan 20 (15% - 10 laki-laki dan 10 perempuan) mengeluh dispepsia. Sembilan pasien dengan gangguan afektif (14% - 4 laki-laki dan 5 perempuan) mengalami disfungsi terhadap makanan: 2 laki-laki

mengalami disfagia, 8 memiliki mulut kering, 2 sering bersendawa, dan 6 laki-laki mengeluhkan dispepsia. Perbedaan disebabkan oleh kedua kelompok tidak signifikan. 

Gejala neurotik. Tiga puluh tujuh penderita skizofrenia (27% -12 laki-laki dan 25 perempuan) memiliki gejala neurotik terkait dengan asupan makanan; 14 (10% - 2 orang laki-laki dan 12 perempuan) memiliki gejala obsesif-kompulsif, 20 (15% - 9 laki-laki dan 11 perempuan) memiliki keluhan fisik, 9 (7%- 2 laki-laki dan 7 perempuan) memiliki gejala hypochondriacal, dan 8 (6% - semua perempuan) yang hiperaktif. Enam belas dari pasien dengan gangguan afektif (73%) memiliki gejala neurotik yang berhubungan dengan asupan makanan: 2 (9%) memiliki gejala obsesif-kompulsif dan satu perempuan (5%) hiperaktif; 7 (31,2%) memiliki keluhan fisik dan 7 (31%) gejala hypochondriacal. Perbedaan untuk dua gejala terakhir antara kelompok orang yg men penderita skizofrenia dan gangguan afektif yang bermakna (P <0.05) dengan afektif menunjukkan gejala lebih. Duabelas kontrol normal (20%) mengeluhkan gejala fisik terkait dengan asupan makanan. Tidak lain gejala di atas yang disebutkan dilaporkan. Perbedaan ini antara kelompok penderita skizofrenia dan kontrol normal tidak signifikan. 

Pengaruh psikopatologi. Kelompok skizofrenia dibagi menjadi dua sub kelompok: (i) 80 pasien dengan form kronis aktif (criteria DSM-III) (ii) 57 pasien dengan form sisa kronis . Tabel III menunjukkan bahwa kedua kelompok ditemukan perbedaan yang sangat signifikan (P <0.01) hanya dalam gangguan persepsi, yang lebih aktif menunjukkan seperti gangguan. Pembagian lebih lanjut dibuat sesuai dengan

7

panjang rawat inap: (i) sampai dengan 10 tahun, dan (ii) 11 sampai 49 tahun. Kedua kelompok tidak nyata berbeda pada salah satu sub-jenis gangguan makan. 

DISKUSIKriteria gangguan makan. Penyelidikan gangguan makan pada populasi kronis penderita skizofrenia menegaskan bahwa ada perbedaan antara gangguan makan di psikotik dan gangguan makan pada pasien yang muda. Semua DSM-III kriteria gangguan makan kecuali satu –sering fluktuasi berat badan (bulimia)-diamati dalam populasi psikotik, walaupun hanya salah satu dari mereka memenuhi kriteria yang diperlukan untuk gangguan makan. (Gangguan Makan pada pasien ini adalah mencegah gangguan persepsi dan berpikir, yaitu dia sering mempunyai halusinasi pasien lain dan dirinya sendiri yang memasak). Skor EAT dari semua pasien sampel penderita skizofrenia ditemukan berada di bawah nilai terendah anoreksia subjek (Gamer dan Garfinkel, 1979) kecuali untuk perempuan anoreksia dan untuk dua perempuan lain yang tidak memenuhi diagnosis DSM-III dari anoreksia. Kriteria yang paling umum gangguan makan yang ditemukan penderita skizofrenia, secara signifikan jauh lebih umum daripada normal, ketakutan obesitas dan gangguan bentuk tubuh (kriteria A dan B anoreksia nervosa) dan terulangnya kebiasaan makan dengan mengkonsumsi makanan berkalori tinggi, makanan yang tidak seimbang dan sequel bulimia (kriteria A dan Bi, 2, 3 bulimia), ini perbedaan dari normal, bagaimanapun juga, terjadi karena mayoritas dari penderita skizofrenia perempuan yang ditemukan memenuhi kriteria tersebut. Perawatan medis yang telah dikenal dalam waktu yang lama bahwa perempuan skizofrenia menjadi cemas dan serakah pada saat makan; EAT membenarkan hal ini. Skizofrenia perempuan yang ditemukan terlalu banyak waktu dan berpikir untuk makanan, sibuk dengan makanan dan cemas sebelum makan. Hal ini tidak mengherankan bahwa 60% perempuan penderita skizofrenia telah ditemukan obesitas, sedangkan 67% laki-laki skizofrenia ditemukan dengan berat badan normal. Para dokter berupaya untuk membantu para perempuan obesitas, dengan kehilangan berat badan mungkin memberi kontribusi psikopatologi dari temuan kuesioner yaitu perempuan takut obesitas, bahkan ketika mereka kehilangan berat badan, dan mereka menghindari makanan dengan  konten karbohidrat yang tinggi.

8

Peran obat-obatan, terutama dengan hypothalamic efek samping seperti klorpromazin, harus dipertimbangkan. Namun, pengobatan individual farmakoterapi mengarah pada mobilisasi pasien kronis di Rumah Sakit Jiwa Dromokaition telah mengurangi penggunaan obat tersebut menjadi minimum. Selain itu, tidak ada perbedaan penggunaan obat diantara laki-laki dan perempuan untuk menjelaskan perbedaan berat diantara dua jenis kelamin.

9