1

PERSALINAN & NIFAS NORMAL

dr. Muh. Ilhamy, SpOGKdr. Arietta D Pusponegoro, SpOGKProf. dr. Endy M Moegni, SpOGK

HOGSI – PB POGI

Orientasi Pelayanan Persalinan dan Nifas bagi Tenaga Kesehatan di PuskesmasBandung, 12 Agustus 2014

Fisiologi

2

Topik

1. Pengertian persalinan & status obstetrik2. Mekanisme persalinan3. Proses persalinan4. Gerakan utama janin5. Manajemen persalinan6. Nifas7. Pemantauan nifas8. Perawatan nifas

3

Peng

erti

anPersalinan/ partusSuatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina atau abdomen ke dunia luar

Persalinan NormalBayi lahir presentasi belakang kepala, tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa, tidak melukai ibu dan bayi, berlangsung dalam waktu <24 jam

Persalinan AbnormalBayi lahir pervaginam dengan bantuan ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, versi & ekstraksi, dekapitasi, embriotomi atau dilahirkan perabdominam (seksio sesarea)

Inpartu Sedang mengalami proses persalinan

4

Peng

erti

anStatus Obstetrik

Gravida Sedang dalam keadaan hamil

Para Pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viabel)

Abortus Penghentian kehamilan sebelum janin viabel (usia 28 minggu atau berat janin < 500 gram)

Hidup Jumlah anak yang sekarang masih hidup

Sedang hamil pertamaSedang hamil ke dua, pernah bersalin 1xSedang hamil ke empat, pernah bersalin 2x, pernah keguguran/KET 1x, saat ini anak hidup 0Sedang hamil kedua, pernah bersalin 1x gemelli, saat ini anak hidup 2

Pernah bersalin 1x

G P A1 0 0G P A2 1 0G P A H4 2 1 0

G P A H2 1 0 2

P A1 0P A0 1 Pernah keguguran/ KET 1x

5

Mek

anis

me

Pencetus proses persalinanMenurunnya fungsi plasenta

Tekanan pada ganglion servikalis di pleksus Frankenhauser

Kadar Estrogen dan Progesteron berkurangNutrisi plasenta berkurang

Iskemia otot uterus

6

Mek

anis

me

Teori penyebab persalinanRangsangan oksitosin

Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, timbul kontraksi otot rahim

Pengaruh kortisol janinHipofisis & kelenjar suprarenal janin juga memegang peranan. Pada janin anensefalus proses persalinan lebih lama

Pengeluaran prostaglandinPenelitian menunjukkan Prostaglandin F2/E2 intravena, intra dan ekstra-amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Pada bumil sebelum melahirkan atau selama persalinan, kadar prostaglandin tinggi pada air ketuban & darah perifer

Peregangan otot uterusPenurunan kadar progesteron

7

Mek

anis

me

Teori penyebab persalinanRangsangan oksitosinPengaruh kortisol janinPengeluaran prostaglandin

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot uterus, sebaliknya estrogen meninggikan kerenggangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his

Peregangan otot uterusPenurunan kadar progesteron

8

Mek

anis

me

Susunan otot polos uterus

Arah longitudinalLapisan luar

Arah anyaman tikarLapisan tengah

Arah sirkulerLapisan dalam

9

Mek

anis

me

Efek kontraksi otot polos uterusTerjadi tekanan yang merata, makin lama makin kuat, dominansi di daerah fundus Terjadi penipisan dan pembukaan serviksMendorong janin ke arah vagina

10

Mek

anis

me

Penipisan dan pembukaan serviks

Penipisan dilanjutkan pembukaan

Penipisan bersamaan dengan pembukaan

Primipara Multipara

11

Mek

anis

me

His

Ada fase Kontraksi, dan RelaksasiFrekuensi makin seringDurasi makin lama

Kontraksi uterus yang RITMIS dan TERATUR selama proses persalinan

Amplitudo makin kuat

Simetris kanan-kiriMerataDominansi fundus

Normal

12

Mek

anis

me

His

Frekuensi 3-4x/ 10 mntLama 20-30 detikAmplitudo 40 mmHg

Awal Kala IFrekuensi 3-4x/ 10 mntLama 60-90 detikAmplitudo 60 mmHg

Akhir Kala I

Frekuensi 3-4x/ 10 mntAmplitudo 60 mmHg

Kala II

Tenaga meneran: kontraksi diafragma & otot dinding abdomen

Frekuensi berkurangAmplitudo 60-80 mmHg

Kala III

Aktifitas uterus menurun

13

Mek

anis

me

Nyeri saat persalinan

Iskemia dalam korpus uteri diteruskan melalui pleksus hipogastrikus ke susunan syaraf pusat

Peregangan vagina, jaringan dalam panggul, dan peritoneum

Keadaan mental ibu

14

Pros

esFaktor yang berperanan

Kekuatan hisKekuatan mengejan

PowerJalan lahir kerasJalan lahir lunak

PassageUkuran janinPosisi janin

Passenger

Gejala persalinan

LighteningPolakisuri (sering kencing)Serviks matangHis palsu

3-4 mgg sebelum persalinanNyeri di perut bawahTidak teraturPendekTidak berpengaruh pada serviks

Tanda persalinan

His

Bloody showKetuban pecah

Nyeri melingkarTeraturMakin lama makin seringDibawa berjalan semakin kuatServiks mendatar danmembuka

15

Pros

esKala dalam persalinan

Kala I Kala pembukaanServiks membuka sampai diameter 10 cm

Kala II Kala pengeluaranMulai pembukaan lengkap sampai Bayi dilahirkan

Kala III Kala uriPlasenta terlepas dan dilahirkan

Kala IV Mulai dari plasenta lahir sampai 2 jam sesudahnya

16

Pros

esKala I/ Kala Pembukaan

Pembukaan mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jamFase laten

Fase akselerasi: Pembukaan mencapai 3-4 cm, dalam 2 jam

Fase aktif

Fase dilatasi maksimal: Pembukaan mencapai 4-9 cm, dalam 2 jam

Fase deselerasi: Pembukaan mencapai 9 cm - lengkap, dalam 2 jam

17

Pros

esKala I/ Kala Pembukaan

18

Pros

esPeristiwa pada Kala I

Mengeluarkan lendir + darah (Bloody Show)Ostium uteri internum terbuka, sehingga serviks menipis dan mendatar.Ketuban pecah sendiriWaktu kala I : Primigravida ± 13 jam,

Multipara ± 7 jam.

19

Pros

esPeristiwa pada Kala II

Kepala turun pada dasar panggulPerasaan mengejanPerineum melebar dengan anus membukaKepala dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis, dilanjutkan badan & anggota badan dilahirkanWaktu kala II : Primigravida ± 1,5 jam,

Multipara ± 0,5 jam.

20

Pros

esPeristiwa pada Kala III

Uterus berkontraksi, keras dan fundus uterus agak diatas pusatPlasenta lepas 6 – 15 menit setelah bayi lahir, disertai pengeluaran darahBatas waktu pengeluaran plasenta 2x15 mnt

21

Pros

esPeristiwa pada Kala IV

Masa observasi setelah persalinan berakhir dalam waktu 2 jamObservasi dalam hal:

• Kontraksi uterus• Perdarahan pervaginam• Kandung kemih kosong• Jahitan luka perineum/ episiotomi

22

Ger

akan

jani

nGerakan utama janin pada saat proses persalinan

1. Masuk pintu atas panggul2. Turun ke ronga panggul3. Fleksi4. Putaran paksi dalam

(rotasi interna)5. Ekstensi6. Putaran paksi luar (rotasi

eksterna)7. Expulsi

23

1. Kepala masuk pintu atas panggul

Sumbu kepala janin tegak lurus terhadap pintu atas panggulSinklitismus

Sumbu kepala janin miring terhadap pintu atas panggulAsinklitismus

Asinklitismus anteriorAsinklitismus posteriorG

erak

an ja

nin

24

2. Turun ke rongga panggul

Tekanan dari cairan amnionTekanan langsung dari fundus ke bokongKontraksi otot dinding perutBadan janin berekstensi & menegang

Ger

akan

jani

n

25

3. FleksiDengan majunya kepala fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besarKeuntungan fleksi : ukuran kepala lebih kecil melalui jalan lahirDiameter sub oksipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter sub oksipito frontalis (11cm)Karena anak didorong maju dan mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dan dinding panggul.

Ger

akan

jani

n

26

Ger

akan

jani

n

27

4. Putaran paksi dalam (rotasi interna)Mekanisme putaran paksi dalam:

Ubun-ubun kecil berputar ke depan ke bawah simfisisMekanisme penyesuaian posisi kepala dengan bentuk jalan lahir (bidang tengah & pintu bawah panggul)Selalu bersamaan dengan majunya kepalaTerjadi setelah melewati station 0 (H III)

Ger

akan

jani

n

28

4. Putaran paksi dalam (rotasi interna)Sebab terjadinya putaran paksi dalam:

Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin akibat hisBagian terendah dari kepala mencari tahanan yang paling sedikit (depan atas hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan)Ukuran terbesar bidang tengah panggul adalah diameter antero posterior

Ger

akan

jani

n

29

5. EkstensiTerjadi setelah putaran paksi dalam selesaiSebab sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas.Tertekan pada perineumBekerja dua kekuatan: mendesak ke bawah dan tahanan dasar panggul yang menolak ke atas.Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion

Ger

akan

jani

n

30

6. Putaran paksi luar (eksterna)Kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber iskiadikum (sepihak)Karena ukuran bahu (diameter bi-akromial) berada dalam diameter antero posterior dari PBP.

Ger

akan

jani

n

31

7. EkspulsiBahu melintasi rongga panggul akan menyesuaikan diri, sehingga di dasar panggul bahu akan berada dalam posisi depan belakang.Dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang.Kemudian bayi lahir keseluruhan

Ger

akan

jani

n

32

Ger

akan

jani

n

33

Beri dukungan dan dengar keluhan ibuPantau tanda-tanda vital (TD, N, S, RR)Gunakan partograf untuk memantau :

Man

ajem

en DJJKontraksiPembukaan serviksPenurunan kepalaCairan amnion

Kala IYang perlu diperhatikan

34

Kala I

Lakukan Pemeriksaan Dalam untuk mengetahui:

Man

ajem

enPimpinan persalinan

Dinding vagina adakah bagian yang menyempit.

Serviks, keadaan & pembukaannya Kapasitas panggung Penghalang / tumor jalan lahir Presentasi janin Turunnya bagian terendah janin dalam

rongga panggul Imbangan antara besar kepala & panggul Penentuan kala persalinan

35

Mengenali tanda dan gejala Kala IIMenyiapkan pertolongan persalinanMemastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baikMenyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneranMempersiapkan pertolongan kelahiran bayiMembantu lahirnya kepalaMembantu lahirnya bahuMembantu lahirnya badan dan tungkaiM

anaj

emen

Kala IIYang perlu diperhatikan

36

Kala II

Bila ketuban belum pecah, dipecahkanDipimpin meneran Dalam posisi terlentang, dengan tangan

merangkul lipat paha. Dalam posisi miring

Episiotomi pada primigravida atau multipara dengan perineum kaku Setelah bayi lahir, tali pusat dijepit & dipotongKandung kemih dikosongkan

Man

ajem

enPimpinan persalinan

37

Kala II

Episiotomi (insisi perineum dengan gunting)Episiotomi mediana Insisi pada garis tengah

Episiotomi mediolateral Insisi pada garis tengah

diperluas ke lateralEpisiotomi lateralis Insisi miring terhadap

garis tengah perineumMan

ajem

enPimpinan persalinan

38

Pemberian oksitosinKlem, potong dan ikat tali pusatTempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ke ibuAmati kontraksi uterusKeutuhan dan bentuk plasentaMenilai perdarahan

Man

ajem

enKala IIIYang perlu diperhatikan

39

Manajemen aktif kala III (MAK III)OksitosinPeregangan tali pusat terkendaliMasase uterus

Man

ajem

enKala IIIPimpinan persalinan

40

Pengawasan tinggi fundus uteri/ involusi uterusPengawasan perdarahan dari vaginaPengawasan konsistensi/ kontraksi rahimPengawasan keadaan umum ibu

Man

ajem

enKala IVYang perlu diperhatikan

41

Pastikan kontraksi uterus baikInisiasi Menyusu DiniPerawatan bayi (Pemberian Vit. K, salep mata, timbang, ukur, pemberian identitas dan penilaian cacat)Pemberian imunisasi hepatitis BPemantauan kontraksi uterus dan pencegahan perdarahan pervaginamEvaluasi keadaan umumPembersihan alatMelengkapi partografM

anaj

emen

Kala IVPimpinan persalinan

42

Nifa

sNIFAS/ PUERPERIUM

Masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan, lamanya 6 minggu

1. Involusi rahim2. Involusi tempat insersi plasenta3. Perubahan pembuluh darah rahim4. Perubahan serviks5. Perubahan saluran kencing6. Perubahan dinding perut

Perubahan yang terjadi

43

1. Involusi rahimBertahap dalam 42 hariBerat uterus 1.000 gram menjadi 50 gramTerjadi proses otolisis, nekrosis, epitelisasi. Hasilnya berupa Lokia

2. Involusi tempat insersi plasentaUkuran dari sebesar telapak tangan menjadi 3–4 cm kemudian menjadi 1–2 cmTidak meninggalkan jaringan parut

Nifa

s

44

3. Perubahan pembuluh darah rahimPembuluh darah besar mengecil, diganti pembuluh darah yang lebih kecil

4. Perubahan serviks dan vaginaOstium uteri menyempitRobekan serviks menyembuh Rugae pada vagina terbentuk kembali

Nifa

s

45

5. Perubahan saluran kemihEdema & hiperemi dinding kandung kencingEdema trigonum dapat menimbulkan retensio urinSensitivitas berkurang, menimbulkan residual urin berpotensi terjadinya infeksi

6. Perubahan dinding perutDinding perut yang longgar, akan pulih dalam 6 minggu

Nifa

s

46

Perlu diperhatikan pada masa nifas

1. Suhu tubuh2. Lokia3. Produksi urin4. Laboratorium darah5. Penurunan berat badan

Pem

anta

uan

Nifa

s

47

1. Demam (>38 0C)Fisiologis: terjadi dalam 24 jam pertamaPatologis: terjadi 2-10 hari postpartum

Pem

anta

uan

Nifa

s

2. LokiaSekret vagina, berisi: eritrosit, potongan desidua, epitel & bakteri

3. UrineHari ke 2-5, terjadi poliuria Minggu I, bila reduksi (+) (laktosa ASI)Bila terjadi Partus lama, akan terjadi asetonuria (kelaparan)

4. Darah5. Berat badan

48

1. Demam (>38 0C)Pe

man

taua

n N

ifas2. Lokia

3. Urine

Leukositosis (s.d 30.000/mm3) selama & sesudah persalinanTrombositosisAkhir minggu pertama kembali normal

4. Darah

5. Berat badan6 minggu postpartum → mencapai BB sebelum hamilPenurunan BB 2,5 kg (diuresis)

49

Pera

wat

an N

ifas

Perawatan masa nifas1. Ambulasi dini2. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein3. Suhu4. Miksi

Setelah 8 jam diuresis tidak ada, hati-hati retensio urin5. Defekasi

Sulit BAB karena ibu takut mengedan 6. Puting susu

Sebelum/sesudah menyusui dibersihkan7. Higiene vulva

50

Pera

wat

an N

ifas

Lama perawatan masa nifasBila tidak ada komplikasi 2 hari boleh pulangSeksio sesarea tanpa komplikasi 3-4 hari boleh pulangMemberi penjelasan agar kembali bila demam, perdarahan, edema kaki

51

Pera

wat

an N

ifas

Ambulasi diniIbu dibimbing untuk berjalan dalam 6 jam post partum

Keuntungan

Kontra indikasi

Penderita merasa lebih sehatFungsi faal usus + kandung kencing baikIbu lebih memungkinkan merawat anaknyaLebih hemat

AnemiaPenyakit jantungDemam

52

Terima kasih

+62 811 126926

ilhamyrs@yahoo.com

@muhamadilhamy