FBS1 Case 2 Malnutrition

TEAM SOCCA MIRACLE 2013 FBS1-CASE2

FBS 1 CASE 2 BIOMOLECULES AND NUTRITION

PROBLEM Anak perempuan, 3 thn Karbohidrat dan sayur tinggi, kurang protein Sediaan makanan kurang Diare berselang-seling Diberiakan vit A dosis tinggi (Aug 2013) Physical Examination (PE) 1. Berat badan dang tinggi di bawah normal 2. Suhu 37,6 C 3. lingkar lengan tengah kecil di bawah normal 4. Kulit keriput, rambut keriting, rapuh, dan mudah patah 5. Perut membengkak, dan hati secara bertahap membesar 6. Peripheral Edema jelas Laboratory Findings 1. Hemoglobin turun 2. Hypoproteinemia : Total serum protein turun 3. Hypoalbuminemia : Albumin turun 4. Feses dan darah ada bakteri gram negative anaerob 5. Hasil laboratory : Disfungsi hati 1. Malnutrisi

Def inisi : adanya suatu ganguan gizi baik dari segi makro maupun mikro. Problem-problem nutrisi ada 2 :

o Overnutrition Kondisi dimana terjadi asupan nutrisi yang melebihi pengeluaran energy, pertumbuhan, perkembangan, dan metabolisme normal yang dibutuhkan oleh tubuh. Contoh : Obesitas

o Undernutrition Keadaan dimana terjadi kekurangan nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan metabolism normal. Contoh : Marasmus & Kwashiorkor


Jaringan Hati diikat albumin Fosforilasi Oksidatif Isomerisasi

2. PROSES TERJADINYA KURUS Asupan makanan atau bahan bakar < pengurangan energi

Karbohidrat yang dipecah habis, glukosa turun

Glikogen dipecah untuk menghasilakan energi

1. Glikogen di liver (bertahan 18 jam)

2. Glikogen di otot

Glikogen di liver dan otot lama-lama habis

Lemak di jaringan adipose dipecah jadi asam lemak* dan gliserol

Cadangan asam amino yang berasal dari hati dan otot digunakan

Otot mengecil

KURUS *Tidak adapat dipakai untuk maintain glukosa darah karena sangat vital untuk organ-organ tertentu ( Misalnya : otak dan eritrosit ) 3. PEMECAHAN LEMAK SAAT KELAPARAN UNTUK JADI ENERGI Saat lapar :

Glukosa Insulin Epinefrin Aktifitas lipase Glukagon Glukoneogenesis

TG Asam lemak Gliserol Asetil-KoA liver Siklus krebs Menjadi dihidroksi gliseraldehid Badan keton aseton fosfat 3-fosfat Energi Aseton -hidroksil asetoasetat piruvat butirat Masuk ke otak Diubah Asetil-KoA

Glikogenolisis

TEAM SOCCA MIRACLE 2013 FBS1-CASE2 4. KENAPA TERJADI INFEKSI Cadangan lemak dalam tubuh telah habis terkuras, namun otot juga mengalami penciutan dan seiring dengan perkembangan penyakit protein hati, jantung, dan ginjal juga menghilang. Asam- asam amino yang dibebaskan oleh katabolisme protein jaringan digunakan sebagai sumber bahan bakar metabolik dan substrat glukoneogenesis untuk mempertahankan pasokan glukosa bagi otak dan sel darah merah. Akibatnya berkurang sintesis protein, respon imun terganggu dan risiko terjadinya infeksi meningkat. 5. PROSES TERJADINYA OBESITAS

Asupan metabolic > dari pada pengeluaran energy

Kelebihan bahan bakar disimpan

Sebagai triasilgliserol dari jaringan adiposa

Obesitas 6. PROSES TERJADINYA EDEMA

Kekurangan protein

Albumin pada darah turun

Tekanan onkotik terganggu

Cairan intrasel pindah ke ekstrasel, terjadi perbedaan konsentrasi protein plasma + jaringan

Air terserap kembali ke pembuluh dan jaringan

Tekanan hidrostatik naik

Terjadi kebocoran sehingga cairan keluar dari pembuluh darah

Edema 7. PROSES TERJADINYA LIVER DSYFUNCITION PADA PENDERITA MALNUTRISI

Defisiensi/ kekurangan protein

Pembentukkan apolipoprotein terganggu

Apolipoprotein menurun

Transport lemak terutama TRIGLISEROL dari hepar ke seluruh tubuh terganggu

Terjadi penumpukkan lemak di hepar (fatty liver)

Pembesaran hati dan gangguan fungsi hati

TEAM SOCCA MIRACLE 2013 FBS1-CASE2 8. EFEK PEMBERIAN PROTEIN DALAM JUMLAH BESAR KEPADA PENDERITA UNDER-NUTRITION

Malnutrisi

Fungsi Hati terganggu

Protein menumpuk

NH3 menumpuk

NH3 menjadi toxic (racun) (tubuh mengalami intoxication)

Salah satu fungsi liver yaitu mengubah protein yang berlebihan menjadi ammonia yang kemudian disekresikan oleh tubuh melalui ginjal dalam bentuk urea.

Pada penderita liver dysfunction ammonia tidak dapat diubah menjadi urea dan diseksresikan, sehingga apabila penderita diberikan protein dalam dosis tinggi maka akan terjadi penimbunan ammonia yang bersifat toxic.

9. ASUPAN GIZI UNTUK PENDERITA MALNUTRISI Normal :

Karbohidrat = 40-60% Lemak = 30-40% Protein = 10-15%

Penderita :

1. Makanan berserat 2. Asupan karbohidrat perhari 50-100 gram

a. 60-65% kompleks karbohidrat b. 10% karbohidrat sederhana

3. Konsumsi lemak total (20-25%) 4. Diet rendah protein 5. Konsumsi buah dan sayur 6. Pemberian vitamin A

10. AKIBAT BILA PENDERITA MALNUTRISI DIBIARKAN KELAPARAN

Cadangan lemak tubuh habis terkuras Otot mengalami penciutan Protein di hati, jantung, dan ginjal akan menghilang Asam amino digunakan sebagai sumber bahan bakar metabolic dan substrat

glukoneogenesis untuk mempertahankan pasokan glukosa bagi otot dan sel darah merah Sintesis protein berkurang, sehingga respon imun terganggu, dan infeksi akan meningkat Mengalami cachexia


Penderita cachexia mensekresikan sitokin sebagai respon imun terhadap infeksi dan kanker akan meningkatkan katabolisme protein, mengalami kelaparan metabolism berkepanjangan.

Kematian, karena protein essensial di katabolis dan tidak diganti 11. TAHAPAN EKSTRAKSI ENERGI DARI MAKANAN Tahap 1 Molekul besar diubah menjadi kecil

Protein 20 unit asam amino Sakarida Glukosa Lemak Asam lemak dan Gliserol

Tahapan ini tidak memerlukan ATP Tahap 2 Molekul- molekul kecil diubah menjadi unit yang dibutuhkan untuk metabolisme, yakni Asetil-KoA. Beberapa ATP terbentuk dalam tahap ini, tetapi jumlahnya sangat kecil dibandingkan tahap 3. Tahap 3 Produksi ATP dari Asetil-KoA Pada tahapan ini Asetil-KoA mulai dioksidasi. Tahap ini berisi siklus asam sitrat dan fosforilasi oksidatif. Asetil-KoA diproses dalam siklus asam sitrat (Siklus Krebs) yang menghasilkan CO2 dan 4 pasang electron ( 3 untuk NAD+ dan untuk FAD ). Kemudian sebuah proton direaksikan dalam jalur electron dari mereduksi senyawa pembawa O2 dan bagian tersebut digunakan untuk sintesis ATP. 12. YANG TERJADI JIKA PENDERITA MALNUTRISI KEKURANGAN VITAMIN A

Kurangnya kepekaan pada sinar hijau diikuti gangguan adaptasi cahaya temaram dan diikuti dengan buta senja

Xerophtalmia : Keratinisasi kornea dan kebutaan Sintesis protein pengikat retinol juga berkurang sebagai respons terhadap infeksi Proses kekurangan vitamin A pada penderita malnutrisi

Food limited food lack of energy and protein Malnutrisi Albumin turun RBP (Aporetinol Binding Protein) untuk transport vitamin A Defisiensi vitamin A 13. FUNGSI VITAMIN A

Pigmen pengelihatan di retina Regulasi ekspresi gen Diferensiasi gen


Antioksidan ( -Karoten) Pertumbuhan dan perkembangan (Asam retinoat)

14. FUNGSI KARBOHIDRAT SEBAGAI NUTRISI

Glukosa : o Sumber energi utama untuk otak, syaraf, darah, dan kelenjar adrenal o Mencegah pemakaian protein dan lipid sebagai sumber energy dalam jumlah besar

Glikogen (otot dan liver) o Cadangan energi

Glikolipid dan glikoprotein o Struktur sel

Serat makanan o Menambah volume feces dengan menahan air o Menambah waktu makanan berada dalam perut

Serat yang dapat dicerna o Mengurangi absorbsi glukosa o Mengurangi kolesterol darah dengan 2 mekanisme :

Menurunkan absorbsi glukosa Diikat asam empedu di usus

15. FUNGSI PROTEIN SEBAGAI NUTRISI

1. Sebagai material dari tulang dan gigi 2. Sebagai enzim 3. Sebagai hormon 4. Sebagai regulator dari cairan dan keseimbangan elektrolit 5. Sebagai regulator asam-basa 6. Sebagai transporter 7. Sebagai antibody 8. Membantu pembekuan darah 9. Membantu pengelihatan

16. FUNGSI LIPID SEBAGAI NUTRISI

Dalam tubuh o Sumber energi o Melindungi organ-organ vital o Isolasi suhu tubuh o Lubrikasi/ meminyaki kulit dan rambut o Membantu transport dan penyerapan dari vitamin yang larut lemak

Dalam makanan o Melarutkan vitamin A,D,E,K o Sumber asam lemak essential o Menambah rasa gurih

TEAM SOCCA MIRACLE 2013 FBS1-CASE2 17. MEKANISME OBESITAS DAN MALNUTRISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN ENERGI BALANCE

OBESITAS Asupan metabolic > dari pada pengeluaran energy

Kelebihan bahan bakar yang disimpan

Sebagai triasilgliserol dari jaringan adipose

Obesitas

UNDERNUTRITION Asupan bahan bakar metabolic trus menurun < pengeluaran energy

Cadangan karbohidrat dan lemak turun akan habis

Asam amino yang di dalam tubuh digunakan untuk memperoleh energy

Volume otot mengecil + tubuh menjadi kurus

Kematian

18. HORMON-HORMON YANG TERLIBAT PADA METABOLISME ENERGI PADA KELAPARAN

Glukagon Kortikosteroid :

o Epinefrin o Rorepinefrin

Katekolamin Insulin Tiroksin

19. ALASAN MENGAPA PADA INDIVIDU BERPUASA METABOLISME OTOT MENJADI LEBIH

BESAR PADA HARI PERTAMA

Karena pada orang kelaparan, tubuh akan menggunakan cadangan energi berupa glikogen yang

ada di hati, tetapi setelah 18 jam cadangan makanan itu akan habis. Maka cadangan energi diambil

dari sumber lain seperti glikogen dari otot. Pada saat ini metabolisme menjadi lebih cepat dan jika

cadangan glikogen habis, maka metabolisme menurun.

20. PERUBAHAN METABOLIK PADA STARVATION

Prioritas Metabolisme

a. Prioritas Utama:


Menyediakan kadar glukosa yang cukup (min 40 mg/dL) bagi seluruh organ dan

jaringan terutama untuk otak dan eritrosit yang membutuhkan glukosa sebagai

sumber energy yang absolut tergantung pada bahan makanan.

b. Prioritas Kedua:

Menyimpan protein dengan memindahkan penggunaan bahan bakar dari glukosa ke

asam lemak dan zat keton.

Perubahan Metabolisme

Makan

Kadar glukosa tinggi

Insulin disekresikan oleh sel pankreas

Beberapa jam

Kadar glukosa darah kembali normal

a. Hari Pertama

Masuknya glukosa ke otot turun karena kadar insulin turun dam asam lemak masuk

dengan bebas

Pada otot terjadi pergeseran bahan bakar, hampir seluruhnya dari glukosa ke asam

lemak

Kadar glukosa turun sehingga sekresi insulin turun dan sekresi glucagon naik

Pemecahan TG di jaringan adipose, glikogen oleh hati

Kadar asetil KoA dan sitrat naik

Glikolisis berhenti

b. Hari Kedua

Sintesis zat keton dari asetil KoA meningkat tajam karena siklus asam sitrat tidak dapat

mengoksidasi semua unit asetil KoA yang terbentuk pada pemecahan asam lemak.

Terbentuk asetoasetat dan hidroksi butirat di hati.


Glukoneogenesis mengurangi cadangan oksaloasetat yang diperlukan untuk

memasukkan asetil KoA ke dalam siklus asam sitrat

Hati memproduksi banyak zat keton

Dibebaskan dalam darah

Otak menggunakan sejumlah asetoasetat sebagai pengganti glukosa

c. Hari Ketiga

Sekitar 1/3 jumlah energy otak dan jantung adalah zat keton

Keton dalam plasma naik (ketosis)

Setelah beberapa minggu, zat keton digunakan sebagai bahan bakar utama otak dan

pemecahan protein otot lebih sedikit dibanding pada saat awal kelaparan

21. PERUBAHAN METABOLIK PADA HARI PERTAMA KELAPARAN

Kadar glukosa darah yang rendah mengakibatkan sekresi insulin turun dan sekresi

glucagon meningkat

Proses metabolism yang menonjol adalah pemecahan triasilgliserol di jaringan adipose dan

glukoneogenesis oleh hati

Hati memperoleh energy untuk kebutuhannya sendiri dengan mengoksidasi asam lemak

yang dibebaskan oleh jaringan adipose

Akibatnya,konsentrasi asetil KoA dan sitrat meningkat yang akan menghentikan glikolisis

Masuknya glukosa ke otot jelas berkurang sebab kadar indulin rendah, sedangkan asam

lemak masuk dengan bebas

Akibatnya, pada otot terjadi pergeseran bahan bakar hamper seluruhnya dari glukosa ke

asam lemak

Oksidasi asam lemak oleh otot menghentikan perubahan piruvat menjadi asetil KoA

Asetil KoA merangsang fosforilasi kompleks piruvat dehidrogenase yang

menyebabkannya menjadi tidak aktif

Sebab itu, piruvat laktat dan alanin diangkut ke hati untuk diubah menjadi glukosa

Proteolisis protein otot menyediakan sebagian senyawa 3 karbon untuk sisntesis glukosa

Gliserol yang berasal dari pemecahan triasilgliserol adalah bahan lain untuk sintesis dalam

hati

TEAM SOCCA MIRACLE 2013 FBS1-CASE2 22. PERUBAHAN METABOLIK BEBERAPA HARI SETELAH KELAPARAN

Proteolisis juga menyediakan rangka karbon untuk glukoneogenesis. Selama kelaparan,

protein yang didegradasi tidak digantikan dan berfungsi sebagai sumber karbon bagi

sintesis glukosa

Sumber awal dari protein adalah apa yang diubah secara cepat. Seperti protein dari epitel

intestine dan sekresi dari pancreas

Proteolisis dari protein otot menyediakan beberapa dari prekusor 3 karbon glukosa. Akan

tetapi kita memerlukan massa otot yang besar. Jadi, kehilangan masa otot harus

diminimaliskan

23. PERUBAHAN METABOLISME BEBERAPA MINGGU SETELAH KELAPARAN

Setelah beberapa minggu, zat keton menjadi bahan bakar utama untuk otak

Asetoasetat diaktifkan oleh transfer KoA ke asetil KoA

Badan keton sama dengan asam lemak yang dapat melewati barier darah otak

Perubahan asam lemak yang efektif menjadi zat keton oleh hati dan penggunaannya di

otak sangat menurunkan kebutuhan glukosa

Jadi, pemecahan protein otot lebih sedikit daripada waktu kelaparan hari-hari pertama

Pemecahan 20 gram protein di otot dibandingkan 75 gram pada awal kelaparan sangat

penting bagi kehidupan

Lama kelaparan ditentukan oleh triasilgliserol

24. PRODUKSI KETON PADA STARVATION

Sesudah 3 hari starvation, maka liver menghasilkan asetoasetat dan hidroksi butirat

dalam jumlah yang sedikit dari asetil KoA yang meningkat karena pada siklus krebs tidak

mampu mengolah semua unit asetil yang dihasilkan dari degradasi asam lemak

Glukoneogenesis menguras pasokan oksaloasetat yang penting bagi masuknya asetil KoA

ke siklus krebs

Badan keton yang dihasilkan hati dilepaskan ke dalam darah dan pada saat ini (setelah 3

hari starvation), otak mulai mengkonsumsi asetoasetat dalam jumlah yang cukup banyak,

1/3 dari kebutuhan energy otak dipenuhi oleh badan keton dan jantung menggunakan

badan keton sebagai bahan bakar

25. YANG TERJADI SETELAH HILANGNYA CADANGAN TRIASILGLISEROL

Triasilgliserol (TG) = bentuk simpanan asam lemak

Jika kadar glukosa darah turun, tubuh mengambil glikogen

Jika glikogen tidak memenuhi, tubuh akan memobilisasi asam lemak menjadi asam lemak

bebas

Jika masih membutuhkan lebih banyak energy lagi dan TG telah habis maka akan terjadi

glukoneogenesis protein

Jika TG habis, protein menjadi sumber utama


Jika protein habis didegradasi, akhirnya terjadi kematian karena hilangnya fungsi jantung,

liver, dan ginjal

26. JUMLAH BAHAN-BAHAN YANG DIMETABOLISME SAAT KELAPARAN

Penggunaan dan Pertukaran Bahan Bakar

Jumlah yang dikonsumsi atau dibentuk dalam 24 jam

Hari ke-3 Hari ke-40 Penggunaan bahan bakar oleh otak -Glukosa -Zat keton

100 gr 40 gr 50 gr 100 gr

Semua penggunaan glukosa lain 50 gr 40 gr Mobilisasi bahan bakar -Lipolisis di jaringan adipose -Pemecahan protein di otot

180 gr 180 gr 75 gr 20 gr

Pengeluaran bahan bakar oleh hati -Glukosa -Zat keton

150 gr 50 gr 150 gr 150 gr

27. TIGA TAHAP SIKLUS LAPAR PADA MALAM HARI

Di dalam siklus ini terdapat 3 tahap:

1. Postabsortive State: setelah makan malam

2. Early Fasting State: tengah malam

3. Refed State: setelah sarapan

Tujuan utama periode ini adalah untuk menjaga tingkat glukosa dalam darah yang konstan.

1. The Well-Fed atau Postabsortive State

Setelah mengkonsumsi makan malam, glukosa dan asam amino ditransportasikan dari

intestine ke darah. Lipid ditransportasikan ke darah lewat sistem limfatik. Kondisi kenyang

ini mengarah ke sekresi insulin. Sekresi dari hormone insulin oleh sel beta dari pancreas

distimulasi oleh glukosa dan sistem saraf para simpatik. Insulin menstimulasi penyimpanan

bahan bakar dan sintesis dari protein dalam berbagai cara.

Contoh: Insulin mempercepat glikolisis dalam liver yang meningkatkan asam lemak

2. The Early Fasting State

Tingkat glukosa dalam darah mulai berkurangbeberapa jam setelah makan, yang mengarah

pada penurunan sekresi insulin dan peningkatan sekresi glucagon. Sama halnya dengan

insulin yang memberi sinyal pada fed-state, glucagon member sinyal pada starved state.

Glukagon berfungsi untuk memobilisasi simpanan glikogen ketika tidak ada masukan

glukosa. Organ tujuan utama glucagon adalah liver. Glukagon menstimulasi pemecahan

glikogen dan menghambat sintesis glikogen dengan mengaktifkan siklus AMP


(Adenosine Monophosphate) yang mengarah kepada fosforilasi dan aktivasi fosforilase.

Glukagon juga menghambat sintesis asam lemak dengan tidak memproduksi piruvat, dan

dengan menurunkan aktivitas dari asetil KoA karboksilase dengan menjaganya pada fase

tidak terfosforilasi.

3. The Refed State

Lemak diproses sama seperti pada normal fed state, tetapi hal ini tidak sama dengan

glukosa. Liver pada awalnya tidak menyerap glukosa dari darah, tetapi meninggalkannya

untuk jaringan peripheral. Selain itu liver tetap berada pada fase glukoneogenesis, tetapi

kemudian glukosa yang baru dibentuk akan digunakan untuk memulihkan cadangan

glikogen dalam hati. Ketika glukosa dalam darah meningkat, liver menyelesaikan

penyediaan ulang dari cadangan glikogennya dan mulai memproses glukosa yang berlebih

untuk sintesis asam lemak.

28. KWASHIORKOR PADA ANAK UNDERNOURISHED

Selain dari pengecilan/penciutan jaringan otot, hilang/berkurangnya mukosa usus dan

gangguan respon imun seperti pada marasmus, anak dengan kwashiorkor juga memiliki

karakteristik yaitu edema akibat menurunnya konsentrasi protein plasma. Selain itu ada

pembesaran hati akibat penimbunan lemak.

Kwashiorkor adalah kekurangan protein dengan asupan nutrisi yang kurang memadai.

Pertumbuhan anak kwashiorkor lebih baik daripada marasmus karena edema dapat

membaik dengan pengobatan diet rendah protein.

Hampir semua kwashiorkor dapat dipicu oleh infeksi. Kemungkinan terjadi defisiensi

makanan, defisiensi nutrient anti oksidan seperti Zn, Cu, karoten, vitamin E, dan vitamin

C.

Respiratory burst sebagai respon terhadap infeksi menyebabkan terbentuknya radikal

bebas halogen dan oksigen yang menyebabkan stress oksidan yang memicu

perkembangan kwashiorkor.

29. PENYEBAB PENDERITA MALNUTRISI KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN

Asupan bahan bakar metabolic terus menerus lebih kecil daripada pengeluaran energy

Cadangan lemak dan karbohidrat nihil

Asam amino yang berasal dari pergantian protein digunakan untuk metabolism yang

menghasilkan energy, bukan untuk sintesi protein

30. ALASAN MENGAPA DIET PROTEIN DARI SAYUR-SAYURAN HARUS LEBIH BESAR

DARIPADA PROTEIN DARI BINATANG

Karena kandungan asam amino protein nabati kurang lengkap dan sulit dicerna sehingga

diperlukan jumlah yang lebih banyak untuk protein nabati dapat memenuhi kebutuhan sehari-

hari.


Protein Hewani Protein Nabati -High biological value -Low biological value -Komplit protein -Biasanya bukan komplit protein -Komposisi sama dengan tubuh sehingga lebih mudah diabsorbsi

-Harus dipecah dulu sebelum dicerna

-Dalam konsumsinya, protein hewani lebih mudah diabsorbsi

-Protein nabati hanya sebagian karena diselubungi selulosa yang tidak dapat dihidrolisis oleh enzim pada tubuh manusia

31. PRINSIP DIET VEGETARIAN PADA ANAK-ANAK

1. Susu dan telur mengandung sumber kalori dan protein yang berkualitas bagus

2. Makan sayur padat kalori. Contoh: dry fruit, kacang-kacangan, gandum

3. Makan sayur yang mengandung protein tinggi dan amino pelengkap

FBS1 Case 2 Malnutrition

Documents

Transcript of FBS1 Case 2 Malnutrition