KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG

FAKULTAS TEKNIK

Jl. Prof. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145

Telp. (0721) 704947 Fax (0721) 704947

BLANGKO

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN/KERUSAKAN (KTM)

Nama : ..............................................................................................................

NPM : ..............................................................................................................

Jurusan/Prodi : ..............................................................................................................

Tahun Akademik/Semester : ..............................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................................................

Alamat Rumah : ..............................................................................................................

Bandar Lampung, ................................

Menyetujui: Yang Mengajukan

Ka. Jurusan/Ka. Prodi ............................................

( .......................................... ) ( ....................................... )

NIP ...................................... NPM .................................

Lampirkan:

1. Foto Kopi Surat Kehilangan dari Kepolisian (Bagi KTM yang hilang)

2. KTM lama (Bagi KTM yang rusak)

3. Foto Kopi Slip SPP terakhir

F.01-FT-KA-02