KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145
Telp. (0721) 704947 Fax (0721) 704947
BLANGKO
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN/KERUSAKAN (KTM)
Nama : ..............................................................................................................
NPM : ..............................................................................................................
Jurusan/Prodi : ..............................................................................................................
Tahun Akademik/Semester : ..............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
Bandar Lampung, ................................
Menyetujui: Yang Mengajukan
Ka. Jurusan/Ka. Prodi ............................................
( .......................................... ) ( ....................................... )
NIP ...................................... NPM .................................
Lampirkan:
1. Foto Kopi Surat Kehilangan dari Kepolisian (Bagi KTM yang hilang)
2. KTM lama (Bagi KTM yang rusak)
3. Foto Kopi Slip SPP terakhir
F.01-FT-KA-02
Top Related