EPILEPSI

I Wayan Tunjung, dr. Sp.SBAGIAN NEUROLOGIRSU KOTA MATARAM

PENDAHULUAN

• EPILEPSI = Bahasa Yunani → EPILAMBANEIN, Epi= dari atas dan Lambanein= Menyerang Sesuatu yang menimpa seseorang dari luar hingga jatuh.

• HIPOCRATES: orang pertama yang memperkenalkan epilepsi sebagai gejala penyakit.

DEFINISI

Epilepsi adalah manifestasi gangguan fungsi otak dengan berbagai etiologi, dengan gejala tunggal yang khas, yakni serangan berkala akibat lepas muatan listrik neuron otak secara berlebihan dan paroksismal.

Bagaimana serangan terjadi?Sel neuron saling berhubungan satu dengan lainnya melalui arus/pulsa listrik dengan bantuan zat kimia (neurotransmiter).

• Kelompok Glutamat dan aspartat; Menimbulkan aktivitas berlebihan /

eksitatorik.

• Kelompok GABA (gama amino butyric acid);Bersifat menghambat / inhibitorik.

•Bangkitan Epilepsi adalah akibat cetusan sinkron sekumpulan neuron abnormal, hiperaktif, berulang, akibat instabilitas dari membran neuron yang disebabkan oleh kelebihan neuron eksitatorik atau berkurangnya neuron inhibitorik.

• Kejang Epileptik apapun jenisnya selalu disebabkan karena transmisi impuls yang berlebihan di dalam otak yang tidak mengikuti pola normal.

• Keadaan dimana fungsi jaringan;* Neuron penghambat kurang optimal.* Neuron eksitatorik berlebihan.

→ Pelepasan impuls epileptik berlebihan.

Bangkitan kejang:• Manifestasi klinis yang stereotipik,

berulang dan secara paroksismal.• Disebabkan oleh hiperaktivitas

elektrik sekelompok sel saraf di otak yang spontan.

• Bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).

Epidemiologi• Agak sulit mengestimasi jumlah kasus

epilepsy di luar serangan pasien terlihat normal. data lab juga normal. adanya stigma terhadap penderita epilepsi malu/enggan mengakui

• Insiden tertinggi: umur 20 tahun pertama dan menurun sampai umur 50 th

• Insiden meningkat lagi pada usia >50 thn o.k peningkatan kejadian peny. cerebrovaskular

EPIDEMIOLOGI• Insidensi di negara berkembang ± 100-

190/100.000 penduduk.• Tertinggi: anak-anak dan usia lanjut.• Menurun pada dewasa muda dan

pertengahan.• Pria > wanita.• Resiko kejang epilepsi pada populasi ±

2-5%.• 50-60% serangan pertama epilepsi

muncul sebelum usia 16 tahun.

KLASIFIKASI SERANGAN EPILEPSI (International League Against Epilepsy- ILAE) A. SERANGAN UMUM• Serangan Tonik Klonik (Grand mal).• Serangan Absans/lena (Petit mal).• Tonik.• Klonik.• Atonik.

B. SERANGAN PARSIAL• Serangan Parsial Sederhana (kesadaran

baik).* Dengan gejala motorik, Sensorik, Psikis.

• Serangan Parsial Kompleks.* Disertai terganggunya/kehilangan kesadaran.* Sering diikuti automatisme yang stereotip.* sering keliru dg serangan absans

• Serangan Parsial menjadi serangan Umum.* Berawal dari serangan parsial sederhana yang dalam waktu singkat menjadi serangan umum.

KLASIFIKASI FAKTOR PENYEBAB

Epilepsi Primer / Idiopatik (70%).* Etiologi tidak diketahui.* Dugaan gangguan keseimbangan kimiawi sel- sel otak (Neurotransmiter).* Faktor genetik/diturunkan /ambang kejang rendah, 2-8%

•Epilepsi Sekunder / Simptomatis (30%).* Etiologi dapat ditentukan/diduga.

* Kelainan bawaan pada otak, dll.* Trauma kepala, tumor otak, stroke,

infeksi otak.

GAMBARAN KLINIKA. SERANGAN UMUM

Sejak awal serangan:* Kedua hemisfer terlibat simultan.* Tanpa fokus.* Kesadaran menurun.* Bilateral / Simetris.* Gejala Autonomik.

1. SERANGAN TONIK-KLONIK (GRAND MAL)

• Diawali gejala Prodromal: rasa tidak enak, sentakan-sentakan mioklonik.

• Serangan dimulai dengan jeritan, kehilangan kesadaran, jatuh / cedera.

• Badan, anggota gerak kaku (fase tonik) → < ½ menit, disusul kejang klonik selama 1-2 menit.

SERANGAN TONIK-KLONIK (GRAND MAL)

• Kejang bilateral, mula-mula simetris, menjadi tidak teratur, nafas mendengkur, mulut keluar busa, kadang bercampur darah (karena lidah tergigit).

• Dapat terjadi inkontinensia urine / alvie.

2. SERANGAN PETIT MAL / ABSANS/ LENA • Kehilangan kesadaran mendadak, beberapa detik

kegiatan motorik (bicara, makan, berjalan) terhenti, pasien diam tidak bereaksi.

• Biasanya tidak sampai jatuh → tidak tampak ada serangan.

• Gerakan otomatis secara ritmis, seperti pada kepala, mulut, kelopak mata atau gerakan lain yang frekuensinya 3 siklus per detik.

• EEG: kompleks gelombang runcing diikuti gelombang lambat 3 siklus per detik, bilateral sinkron. (spike wave complex 3 spd).

3. SPASMUS INFANTIL (SINDROM WEST)

• Epilepsi umum sekunder (gangguan metabolik, anoksia, dll).

• Gerakan fleksi atau ekstensi satu / lebih kelompok otot secara mendadak.

• Serangan bisa beberapa kali sehari.• Usia onset 4-8 bulan.• Penyebab keterlambatan perkembangan

mental.• EEG: Hipsaritmia.

B. SERANGAN EPILEPSI PARSIAL1. EPILEPSI PARSIAL / FOKAL

MOTORIK• Serangan pada salah satu sisi anggota

gerak, secara tiba-tiba, seperti mulut sisi kiri tertarik-tarik, disusul muka sebelah kiri, kemudian terjadi kejang-kejang lengan kiri.

• Lama serangan ± 2 menit, selama serangan penderita tetap sadar.

2. SERANGAN EPILEPSI PARSIAL KOMPLEKS

• (Serangan epilepsi psikomotor , halusinasi, otomatisme).

• Serangan berupa halusinasi bau, pendengaran dan penglihatan dengan otomatisme.

• Kesadaran menurun, mulut mengecap-ngecap, lidah menjilat-jilat, penderita melakukan gerakan seperti menelan, meraba-raba atau meremas-remas baju, wajah menjadi sianotik

• Lama serangan ± 5 menit.

PEDOMAN DIAGNOSIS•ANAMNESIS

* Penderita.* Keluarga / orang terdekat / saksi mata.

•PEMERIKSAAN FISIK* Umum.* Neurologis.

•PEMERIKSAAN PENUNJANG* EEG.

* CT-Scan / MRI (atas indikasi) * Lab darah

Anamnesis:• Karakteristik bangkitan: bentuk, gejala

(sebelum, sewaktu dan setelah), suasana, waktu, durasi, frekuensi (progresif/tidak), stereotipik / tidak, faktor pencetus.

• Usia pertama kali mengalami bangkitan.

• Adakah defisit neurologis progresif?• Riwayat (perinatal, tumbuh kembang,

penyakit penyebab, keluarga).

•DIAGNOSIS BANDING* Sinkop.* Serangan iskemik sepintas

(TIA)* Serangan psikogenik.* Serangan panik.* Iskemik vertebrobasiler.* Pusing & Vertigo.* Gangguan tidur.* Hipoglikemi.

OBAT-OBATAN ANTI EPILEPSI• Karbamazepin.• Fenitoin.• Phenobarbital.• Sodium valproat.• Primidone.• Gabapentin.• Topiramate.• Tiagabine.• Dll.

Farmakokinetik•Idiosinkrasi.•Efek samping (berkaitan dosis)•Efek samping kronis.•Teratogenik.•Interaksi dengan OAE / obat

lain.

Pemberian OAE• Terapi dimulai setelah diagnosis

dipastikan dan penyuluhan diberikan.• Pilih jenis OAE sesuai jenis bangkitan.• Kaidah terapi awal: MONOTERAPI.• Mulai dari dosis rendah, naikkan

bertahap sampai tercapai dosis efektif (Start low – Go slow).

• Jika serangan tidak terkontrol dengan terapi optimal → rujuk neurolog.

Terapi pada pasien baru• Pilihan obat tergantung jenis

bangkitan.• Terapi harus obat tunggal

(monoterapi).• Dosis obat ditingkatkan bertahap.• Dosis rumatan serendah mungkin.• Jika obat pertama dengan dosis

tertinggi yang masih dapat ditoleransi tidak berhasil → rujuk neurolog.

• Evaluasi kepatuhan pasien, komplikasi medik dan psikiatrik.

Terapi pada pasien kronik• Pemilihan OAE, perhatikan:

* Jenis bangkitan.* Riwayat pengobatan sebelumnya.

• Batasi maksimal 2 jenis obat.• Tetapkan dosis yang:

* Mampu mengontrol bangkitan secara maksimal.

* Tanpa menimbulkan efek toksik.• Penggantian obat: * Perlahan, waspadai eksaserbasi

bangkitan.• Pemeriksaan kadar obat dalam darah.

Penghentian OAE• Minimal 2 tahun bebas serangan.• EEG perbaikan - normal.• Cara:

* Dosis diturunkan 25% dari dosis awal secara bertahap tiap bulan selama 3-6 bulan.

* Jika digunakan > 1 OAE → hentikan mulai dari 1 jenis OAE yang bukan obat utama (satu per satu).

STATUS STATUS EPILEPTIKUSEPILEPTIKUS

Pendahuluan

• Status Epileptikus (SE) adalah suatu keadaan gawat darurat yang mengancam jiwa

• USA: >100.000 kasus/tahun 50% meninggal

• Insiden: 12-30%• Mortalitas: Dewasa 15-22%, Anak-

anak 3-15%

STATUS EPILEPTIKUS

Suatu keadaan klinik ditandai dengan serangan berkesinambungan atau berulang dengan frekuensi sedemikian tingginya sehingga tidak pulih kesadarannya diantara serangan.

“Serangan klinik maupun EEG berlangsung 30 menit atau lebih”

• SE dapat terjadi dalam berbagai bentuk dan dipengaruhi oleh ETIOLOGI dan USIA

• Bentuk-bentuk SE antara lain: mioklonik, tonik, subtle, tonik-klonik, absens, parsial kompleks, dll

• Bentuk tersering SE adalah Kejang umum tonik-klonik Yang akan dibahas kali ini

Definisi• EFA, 1993 adalah:

–SE adalah bangkitan kejang yang berlangsung terus menerus selama 30 menit, atau

–Bangkitan kejang yang berulang-ulang dalam 30 menit dan tanpa disertai pulihnya kesadaran diantara kejang

Epilepsy Foundation of America, Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy

Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270:854-9

Definisi…

• Lowenstein, 1999:–SE adalah Kejang umum yang terus-menerus terjadi >5 menit, atau kejang umum berulang 2 kali atau lebih, dimana diantara kejang penderita tidak sadar

Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus.

Epilepsia 1999;40:120-2

Definisi…• Penjelasan Lowenstein:

–Kejang umum tonik-klonik JARANG berlangsung >5 menit

–Kejang yang berlangsung >5 menit jarang berhenti spontan

–Semakin lama kejang berlansung semakin semakin sulit diatasi dengan OAE

–Semakin lama kejang berlangsung semakin besar tingkat kerusakan neuron

Patofisiologi• Banyak teori mekanisme tetapi masih

belum ada yang bisa menjelaskan secara pasti, diduga:–Eksitasi neurotransmiter yang berlebihan dan inhibisi yang tidak efektif

– Imbalans aktivitas reseptor eksitasi dan inhibisi di otak

• Dua jenis neurotransmiter yang paling berpengaruh adalah GLUTAMAT dan GABA

Patofisiologi…• GLUTAMAT:

– Merupakan neurotransmiter eksitasi utama di otak

– Setiap faktor yang meningkatkan produksi glutamat Memicu kejang

• GABA– Merupakan neurotransmiter inhibisi

utama di otak– Bahan Gaba-antagonis (penisilin)

Merangsang tjdnya SE– SE Prolong Desensitisasi reseptor

GABA

Patofisiologi…

• SE dapat merusak SSP, mll mekanisme:– Aktivitas rangsangan neuron tak

terkontrol Glutamat >> Menghambat masuknya ion kalsium masuk ke dalam sel neuron Kematian sel neuron (Excitotoxicity)

– Glutamat >> Pelepasan GABA Tapi reseptor GABA sudah tersensitisasi

– Mekanisme diatas semakin menghebat bila terjadi hipotermi, hipoksia atau hipotensi

Patofisiologi…

• SE dibagi menjadi 2 fase, yaitu:1.Fase 1 atau Kompensasi

• Pada 0 – 30 menit• Terjadi release adrenalin &

noradrenalin• Terjadi peningkatan CBF &

metabolisme

Patofisiologi…

1.Fase 1 atau Kompensasi2.Fase 2 atau Dekompensasi

• Bila kejang berlangsung >30 menit

• Terjadi kegagalan autoregulasi serebral Edema otak

Patofisiologi…

Perubahan Yang Terjadi Pada Fase I

Pada Otak Pada Metabolik Pada Saraf Otonom

Peningkatan CBFPeningkatan

kebutuhan energi dipenuhi mll peningkatan laktat dan glukosa

HiperglikemiaAsidosis laktat

HipertensiPeningkatan

cardiac outputPeningkatan CVPKatekolamin masifTakikardiaAritmiaHiperpireksiaMuntah

Patofisiologi…

Perubahan Yang Terjadi Pada Fase II

Pada Otak Pada MetabolikPada Saraf

OtonomKegagalan

autoregulasiHipoksiaHipoglikemiaPenurunan laktatPeningkatan TIKEdema otak

HipoglikemiaHiponatremiaHipo/hiperkalemiaAsidosisGGAGagal heparDICRabdomiolisisLekositosis

serum/CSF

HipoksiaHipotensiPenurunan

cardiac outputEdema paruGagal jantungAritmiaHiperpireksia

Etiologi• Penyebab terjadinya SE:

– Demam: 36%– Obat-obatan: 20%– Metabolik (hipoglikemia): 8%– Kelainan kongenital: 7%– Hipoksia/anoksia: 5%– Lain-lain (trauma, vaskular, infeksi,

tumor): 15%– Tidak diketahui: 9%

Etiologi…

• Obat-obatan yang dapat memicu kejang:–Antibiotik: Penisilin, INH, metronidazole

–Anestesi/Narkotik: halothane, eflurane, kokain, fentanil, ketamin

–Psikofarmako: antihistamin, antidepresan, antipsikotik, phencyclidine, trisiklik antidepresan

Pemeriksaan & Diagnosis• Anamnesis:

– Lama dan sifat kejang– Tingkat kesadaran diantara kejang– Riwayat kejang sebelumnya– Riwayat kejang dalam keluarga– Riwayat persalinan dan tumbuh

kembang– Penyakit yang sedang diderita

sebelum kejang– Riwayat penyakit dahulu

Pemeriksaan & Diagnosis…

•Pemeriksaan fisik:–Tingkat kesadaran–Pupil–Refleks fisiologi & patologi–Ubun-ubun besar–Tanda-tanda perdarahan–Lateralisasi

Pemeriksaan & Diagnosis…• Pemeriksaan Penunjang:

– Laboratorium:•Darah lengkap•Kadar serum elektrolit (Na, Ca, Mg)•Kadar glukosa darah•RFT & LFT•Toksikologi•Kadar serum anti kejang (bila sudah mendapatkan OAE sebelumnya)

Pemeriksaan & Diagnosis…• Pemeriksaan Penunjang:

– Lumbal Pungsi (LP):•Lakukan pemeriksaan ini sesuai anjuran•Tunda LP pada pasien yang belum stabil

tapi jangan tunda pemberian antibiotik/antiviral bila ada indikasi

– Radiologis:•Lakukan CT-Scan kepala bila didapatkan:

–Kejang fokal–Penurunan kesadaran–Riwayat trauma dan perdarahan

Penatalaksanaan SE

• Prinsip tatalaksana SE adalah:1.Tindakan suportif awal2.Hentikan kejang secepatnya3.Pemberian obat anti kejang

lanjutan4.Mencari etiologi SE5.Penanganan penyakit dasar6.Mengatasi penyulit yang terjadi7.Penanganan Refrakter SE

Penatalaksanaan SE…Tindakan Suportif• Tujuan: stabilisasi kondisi penderita• HARUS TERCAPAI DALAM 10 MENIT HARUS TERCAPAI DALAM 10 MENIT

PERTAMAPERTAMA• Terdiri dari:

Airway – Bebaskan jalan nafasBreathing – Berikan nafas

buatan/oksigenCirculation – Pertahankan/perbaiki

sirkulasi

Penatalaksanaan SE…Hentikan Kejang Secepatnya• Menggunakan obat anti kejang• HARUS TERCAPAI DALAM 30 MENITHARUS TERCAPAI DALAM 30 MENIT• Urutan pilihan obat anti kejang:

1. Benzodiazepin2. Fenitoin3. Fenobarbital

Lihat Bagan Penatalaksanaan Status Epileptikus.

Bagan Penatalaksanaan SE.

Status Epileptikus

Pemeriksaan:Tanda vital

Derajad ggn kesadaranTanda-tanda fokal

Tindakan Suportif Hentikan Kejang Cari Etiologi

Menit ke 1

Tentukan Fase SE(I atau II)

AirwayBreathingCirculation

DIAZEPAM0,3-0,5 mg/KgBB/dosis IV

Atau0,4-0,6 mg/KgBB/dosis Rektal Sup

AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan LabPemeriksaan Rö

Bagan Penatalaksanaan SE…

Tindakan Suportif Hentikan Kejang

Menit ke 3Pasang infus

Inj D40 1-2 ml/KgBB/dosisInj Thiamin 25 mg/KgBB/dosis

Inj Dexamethasone 0,5 mg/KgBB/dosis

FENITOINDosis awal: 15 mg/KgBB/dosis IV

Kecepatan pemberian 50 mg/menit(AWAS DISRITMIA JANTUNG)

Kejang Berhenti ?

TidakYa

FENITOINDosis rumatan: 5 mg/KgBB/hari IV

Dibagi dalam 3 dosis

Menit ke 20PINDAH ICU + DIAZEPAM

Dosis sda

Kejang Berhenti ?

TidakYa

FENITOINDosis rumatan: 5 mg/KgBB/hari IV

Dibagi dalam 3 dosis

Menit ke 40

PINDAH ICU + DIAZEPAMDosis sda

DIAZEPAMDosis maksimal 3 mg/KgBB/jam IV

Dengan syringe pump+

RESPIRATOR

Kejang Berhenti ?

TidakYa

FENITOINDosis rumatan: 5 mg/KgBB/hari IV

Dibagi dalam 3 dosis

Menit ke 60

Refrakter SE !

MIDAZOLAMDosis awal 0,2 mg/KgBB/jam

IV bolus pelan dalam 2-5 menitDilanjutkan dengan

Dosis rumatan 0,4-6 mcg/KgBB/menitAtau 0,1-2 mg/KgBB/jamIV dengan syringe pump

DIAZEPAMDosis maksimal 3 mg/KgBB/jam IV

Dengan syringe pump+

RESPIRATOR

Penatalaksanaan SE…

• Bila terjadi Refrakter SE atasi dengan:–Midazolam iv–Fenobarbital iv– Isoflurane (inhalasi)

Kematian pada status epileptikus:

• Pernapasan.* Aspirasi, Obstruksi jalan napas, edema pulmonal.

• Hipertermi.* Hiperaktivitas otot, ketidak stabilan jantung.

• Rhabdomiolisis.* Nekrosis otot akut, Myoglobinuria, Hiper K.

• Iatrogenik.* Terlalu banyak pengobatan.

• Sebab tidak diketahui.

EPILEPSI YANG SUKAR DIOBATI= (INTRACTABLE EPILEPSI)

Kasus epilepsi dengan diagnosis, obat dan dosis sudah tepat (3D: Diagnosis, Drug, Dosage) tetapi serangannya belum terkendali.

= (Epilepsi Membandel)

MENGAPA TERJADI EPILEPSI YANG SUKAR DIOBATI

• Terapi yang tidak efektif.• Diagnosis yang tidak tepat;

* Anamnesis yang tidak lengkap, interpretasi yang keliru?* Pikirkan diagnosis banding.* Jika mungkin dilakukan EEG monitor terus menerus.

PENELITIAN EPIDEMIOLOGI

• 20-30% pasien epilepsi menahun.• Prediktor epilepsi yang sukar diobati;

* Awitan kurang dari usia 2 tahun.* Serangan umum yang frekwen.* Sejak awal serangannya bandel.* Ada kerusakan jaringan otak.* Rekaman EEG normal.* IQ rendah.* Serangan absans yang atonik, atipik.

FAKTOR PENYEBAB & PENCETUS

• Minum obat tidak teratur.• Penghentian obat mendadak.• Gejala “withdrawal” peminum

alkohol, pecandu obat.• Infeksi sistemik.• Gangguan metabolik, sistemik.• Pada anak demam sistemik.• Dll.

GANGGUAN-GANGGUAN PENYERTA EPILEPSI

• Retadarsi mental.• Daya intelektual hilang.• Daya ingat menurun.• Perubahan kepribadian.• Gangguan afektif.• Halusinasi / Ilusi.• Gangguan endokrin.• Gangguan seksual.• Dll.

PROGNOSIS EPILEPSI• Prognosis Medik

* Prevalensi epilepsi kronik ± 1/200 orang → mayoritas epilepsi tidak menjadi kronik.

* Jika remisi lama (≥24 bulan) tercapai → resiko mengalami serangan berikutnya berkurang.

* Jika serangan terkendali sejak dini oleh obat → prognosis sangat baik.• Prognosis Psikososial.

* Umumnya pasien dapat belajar dan bekerja secara normal.

MASALAH YANG HARUS DISELESAIKAN OLEH DOKTER• Menentukan diagnosis dan jenis

epilepsi.• Kapan diberikan pengobatan.• Obat apa dan berapa lama.• Monoterapi / Politerapi.• Menentukan prognosis.• Kapan obat dapat dihentikan.• Seleksi kasus untuk operasi.• Waktu tepat untuk operasi.

TERIMA KASIH..