EPILEPSI
I Wayan Tunjung, dr. Sp.SBAGIAN NEUROLOGIRSU KOTA MATARAM
PENDAHULUAN
• EPILEPSI = Bahasa Yunani → EPILAMBANEIN, Epi= dari atas dan Lambanein= Menyerang Sesuatu yang menimpa seseorang dari luar hingga jatuh.
• HIPOCRATES: orang pertama yang memperkenalkan epilepsi sebagai gejala penyakit.
DEFINISI
Epilepsi adalah manifestasi gangguan fungsi otak dengan berbagai etiologi, dengan gejala tunggal yang khas, yakni serangan berkala akibat lepas muatan listrik neuron otak secara berlebihan dan paroksismal.
Bagaimana serangan terjadi?Sel neuron saling berhubungan satu dengan lainnya melalui arus/pulsa listrik dengan bantuan zat kimia (neurotransmiter).
• Kelompok Glutamat dan aspartat; Menimbulkan aktivitas berlebihan /
eksitatorik.
• Kelompok GABA (gama amino butyric acid);Bersifat menghambat / inhibitorik.
•Bangkitan Epilepsi adalah akibat cetusan sinkron sekumpulan neuron abnormal, hiperaktif, berulang, akibat instabilitas dari membran neuron yang disebabkan oleh kelebihan neuron eksitatorik atau berkurangnya neuron inhibitorik.
• Kejang Epileptik apapun jenisnya selalu disebabkan karena transmisi impuls yang berlebihan di dalam otak yang tidak mengikuti pola normal.
• Keadaan dimana fungsi jaringan;* Neuron penghambat kurang optimal.* Neuron eksitatorik berlebihan.
→ Pelepasan impuls epileptik berlebihan.
Bangkitan kejang:• Manifestasi klinis yang stereotipik,
berulang dan secara paroksismal.• Disebabkan oleh hiperaktivitas
elektrik sekelompok sel saraf di otak yang spontan.
• Bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).
Epidemiologi• Agak sulit mengestimasi jumlah kasus
epilepsy di luar serangan pasien terlihat normal. data lab juga normal. adanya stigma terhadap penderita epilepsi malu/enggan mengakui
• Insiden tertinggi: umur 20 tahun pertama dan menurun sampai umur 50 th
• Insiden meningkat lagi pada usia >50 thn o.k peningkatan kejadian peny. cerebrovaskular
EPIDEMIOLOGI• Insidensi di negara berkembang ± 100-
190/100.000 penduduk.• Tertinggi: anak-anak dan usia lanjut.• Menurun pada dewasa muda dan
pertengahan.• Pria > wanita.• Resiko kejang epilepsi pada populasi ±
2-5%.• 50-60% serangan pertama epilepsi
muncul sebelum usia 16 tahun.
KLASIFIKASI SERANGAN EPILEPSI (International League Against Epilepsy- ILAE) A. SERANGAN UMUM• Serangan Tonik Klonik (Grand mal).• Serangan Absans/lena (Petit mal).• Tonik.• Klonik.• Atonik.
B. SERANGAN PARSIAL• Serangan Parsial Sederhana (kesadaran
baik).* Dengan gejala motorik, Sensorik, Psikis.
• Serangan Parsial Kompleks.* Disertai terganggunya/kehilangan kesadaran.* Sering diikuti automatisme yang stereotip.* sering keliru dg serangan absans
• Serangan Parsial menjadi serangan Umum.* Berawal dari serangan parsial sederhana yang dalam waktu singkat menjadi serangan umum.
KLASIFIKASI FAKTOR PENYEBAB
Epilepsi Primer / Idiopatik (70%).* Etiologi tidak diketahui.* Dugaan gangguan keseimbangan kimiawi sel- sel otak (Neurotransmiter).* Faktor genetik/diturunkan /ambang kejang rendah, 2-8%
•Epilepsi Sekunder / Simptomatis (30%).* Etiologi dapat ditentukan/diduga.
* Kelainan bawaan pada otak, dll.* Trauma kepala, tumor otak, stroke,
infeksi otak.
GAMBARAN KLINIKA. SERANGAN UMUM
Sejak awal serangan:* Kedua hemisfer terlibat simultan.* Tanpa fokus.* Kesadaran menurun.* Bilateral / Simetris.* Gejala Autonomik.
1. SERANGAN TONIK-KLONIK (GRAND MAL)
• Diawali gejala Prodromal: rasa tidak enak, sentakan-sentakan mioklonik.
• Serangan dimulai dengan jeritan, kehilangan kesadaran, jatuh / cedera.
• Badan, anggota gerak kaku (fase tonik) → < ½ menit, disusul kejang klonik selama 1-2 menit.
SERANGAN TONIK-KLONIK (GRAND MAL)
• Kejang bilateral, mula-mula simetris, menjadi tidak teratur, nafas mendengkur, mulut keluar busa, kadang bercampur darah (karena lidah tergigit).
• Dapat terjadi inkontinensia urine / alvie.
2. SERANGAN PETIT MAL / ABSANS/ LENA • Kehilangan kesadaran mendadak, beberapa detik
kegiatan motorik (bicara, makan, berjalan) terhenti, pasien diam tidak bereaksi.
• Biasanya tidak sampai jatuh → tidak tampak ada serangan.
• Gerakan otomatis secara ritmis, seperti pada kepala, mulut, kelopak mata atau gerakan lain yang frekuensinya 3 siklus per detik.
• EEG: kompleks gelombang runcing diikuti gelombang lambat 3 siklus per detik, bilateral sinkron. (spike wave complex 3 spd).
3. SPASMUS INFANTIL (SINDROM WEST)
• Epilepsi umum sekunder (gangguan metabolik, anoksia, dll).
• Gerakan fleksi atau ekstensi satu / lebih kelompok otot secara mendadak.
• Serangan bisa beberapa kali sehari.• Usia onset 4-8 bulan.• Penyebab keterlambatan perkembangan
mental.• EEG: Hipsaritmia.
B. SERANGAN EPILEPSI PARSIAL1. EPILEPSI PARSIAL / FOKAL
MOTORIK• Serangan pada salah satu sisi anggota
gerak, secara tiba-tiba, seperti mulut sisi kiri tertarik-tarik, disusul muka sebelah kiri, kemudian terjadi kejang-kejang lengan kiri.
• Lama serangan ± 2 menit, selama serangan penderita tetap sadar.
2. SERANGAN EPILEPSI PARSIAL KOMPLEKS
• (Serangan epilepsi psikomotor , halusinasi, otomatisme).
• Serangan berupa halusinasi bau, pendengaran dan penglihatan dengan otomatisme.
• Kesadaran menurun, mulut mengecap-ngecap, lidah menjilat-jilat, penderita melakukan gerakan seperti menelan, meraba-raba atau meremas-remas baju, wajah menjadi sianotik
• Lama serangan ± 5 menit.
PEDOMAN DIAGNOSIS•ANAMNESIS
* Penderita.* Keluarga / orang terdekat / saksi mata.
•PEMERIKSAAN FISIK* Umum.* Neurologis.
•PEMERIKSAAN PENUNJANG* EEG.
* CT-Scan / MRI (atas indikasi) * Lab darah
Anamnesis:• Karakteristik bangkitan: bentuk, gejala
(sebelum, sewaktu dan setelah), suasana, waktu, durasi, frekuensi (progresif/tidak), stereotipik / tidak, faktor pencetus.
• Usia pertama kali mengalami bangkitan.
• Adakah defisit neurologis progresif?• Riwayat (perinatal, tumbuh kembang,
penyakit penyebab, keluarga).
•DIAGNOSIS BANDING* Sinkop.* Serangan iskemik sepintas
(TIA)* Serangan psikogenik.* Serangan panik.* Iskemik vertebrobasiler.* Pusing & Vertigo.* Gangguan tidur.* Hipoglikemi.
OBAT-OBATAN ANTI EPILEPSI• Karbamazepin.• Fenitoin.• Phenobarbital.• Sodium valproat.• Primidone.• Gabapentin.• Topiramate.• Tiagabine.• Dll.
Farmakokinetik•Idiosinkrasi.•Efek samping (berkaitan dosis)•Efek samping kronis.•Teratogenik.•Interaksi dengan OAE / obat
lain.
Pemberian OAE• Terapi dimulai setelah diagnosis
dipastikan dan penyuluhan diberikan.• Pilih jenis OAE sesuai jenis bangkitan.• Kaidah terapi awal: MONOTERAPI.• Mulai dari dosis rendah, naikkan
bertahap sampai tercapai dosis efektif (Start low – Go slow).
• Jika serangan tidak terkontrol dengan terapi optimal → rujuk neurolog.
Terapi pada pasien baru• Pilihan obat tergantung jenis
bangkitan.• Terapi harus obat tunggal
(monoterapi).• Dosis obat ditingkatkan bertahap.• Dosis rumatan serendah mungkin.• Jika obat pertama dengan dosis
tertinggi yang masih dapat ditoleransi tidak berhasil → rujuk neurolog.
• Evaluasi kepatuhan pasien, komplikasi medik dan psikiatrik.
Terapi pada pasien kronik• Pemilihan OAE, perhatikan:
* Jenis bangkitan.* Riwayat pengobatan sebelumnya.
• Batasi maksimal 2 jenis obat.• Tetapkan dosis yang:
* Mampu mengontrol bangkitan secara maksimal.
* Tanpa menimbulkan efek toksik.• Penggantian obat: * Perlahan, waspadai eksaserbasi
bangkitan.• Pemeriksaan kadar obat dalam darah.
Penghentian OAE• Minimal 2 tahun bebas serangan.• EEG perbaikan - normal.• Cara:
* Dosis diturunkan 25% dari dosis awal secara bertahap tiap bulan selama 3-6 bulan.
* Jika digunakan > 1 OAE → hentikan mulai dari 1 jenis OAE yang bukan obat utama (satu per satu).
STATUS STATUS EPILEPTIKUSEPILEPTIKUS
Pendahuluan
• Status Epileptikus (SE) adalah suatu keadaan gawat darurat yang mengancam jiwa
• USA: >100.000 kasus/tahun 50% meninggal
• Insiden: 12-30%• Mortalitas: Dewasa 15-22%, Anak-
anak 3-15%
STATUS EPILEPTIKUS
Suatu keadaan klinik ditandai dengan serangan berkesinambungan atau berulang dengan frekuensi sedemikian tingginya sehingga tidak pulih kesadarannya diantara serangan.
“Serangan klinik maupun EEG berlangsung 30 menit atau lebih”
• SE dapat terjadi dalam berbagai bentuk dan dipengaruhi oleh ETIOLOGI dan USIA
• Bentuk-bentuk SE antara lain: mioklonik, tonik, subtle, tonik-klonik, absens, parsial kompleks, dll
• Bentuk tersering SE adalah Kejang umum tonik-klonik Yang akan dibahas kali ini
Definisi• EFA, 1993 adalah:
–SE adalah bangkitan kejang yang berlangsung terus menerus selama 30 menit, atau
–Bangkitan kejang yang berulang-ulang dalam 30 menit dan tanpa disertai pulihnya kesadaran diantara kejang
Epilepsy Foundation of America, Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy
Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270:854-9
Definisi…
• Lowenstein, 1999:–SE adalah Kejang umum yang terus-menerus terjadi >5 menit, atau kejang umum berulang 2 kali atau lebih, dimana diantara kejang penderita tidak sadar
Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus.
Epilepsia 1999;40:120-2
Definisi…• Penjelasan Lowenstein:
–Kejang umum tonik-klonik JARANG berlangsung >5 menit
–Kejang yang berlangsung >5 menit jarang berhenti spontan
–Semakin lama kejang berlansung semakin semakin sulit diatasi dengan OAE
–Semakin lama kejang berlangsung semakin besar tingkat kerusakan neuron
Patofisiologi• Banyak teori mekanisme tetapi masih
belum ada yang bisa menjelaskan secara pasti, diduga:–Eksitasi neurotransmiter yang berlebihan dan inhibisi yang tidak efektif
– Imbalans aktivitas reseptor eksitasi dan inhibisi di otak
• Dua jenis neurotransmiter yang paling berpengaruh adalah GLUTAMAT dan GABA
Patofisiologi…• GLUTAMAT:
– Merupakan neurotransmiter eksitasi utama di otak
– Setiap faktor yang meningkatkan produksi glutamat Memicu kejang
• GABA– Merupakan neurotransmiter inhibisi
utama di otak– Bahan Gaba-antagonis (penisilin)
Merangsang tjdnya SE– SE Prolong Desensitisasi reseptor
GABA
Patofisiologi…
• SE dapat merusak SSP, mll mekanisme:– Aktivitas rangsangan neuron tak
terkontrol Glutamat >> Menghambat masuknya ion kalsium masuk ke dalam sel neuron Kematian sel neuron (Excitotoxicity)
– Glutamat >> Pelepasan GABA Tapi reseptor GABA sudah tersensitisasi
– Mekanisme diatas semakin menghebat bila terjadi hipotermi, hipoksia atau hipotensi
Patofisiologi…
• SE dibagi menjadi 2 fase, yaitu:1.Fase 1 atau Kompensasi
• Pada 0 – 30 menit• Terjadi release adrenalin &
noradrenalin• Terjadi peningkatan CBF &
metabolisme
Patofisiologi…
1.Fase 1 atau Kompensasi2.Fase 2 atau Dekompensasi
• Bila kejang berlangsung >30 menit
• Terjadi kegagalan autoregulasi serebral Edema otak
Patofisiologi…
Perubahan Yang Terjadi Pada Fase I
Pada Otak Pada Metabolik Pada Saraf Otonom
Peningkatan CBFPeningkatan
kebutuhan energi dipenuhi mll peningkatan laktat dan glukosa
HiperglikemiaAsidosis laktat
HipertensiPeningkatan
cardiac outputPeningkatan CVPKatekolamin masifTakikardiaAritmiaHiperpireksiaMuntah
Patofisiologi…
Perubahan Yang Terjadi Pada Fase II
Pada Otak Pada MetabolikPada Saraf
OtonomKegagalan
autoregulasiHipoksiaHipoglikemiaPenurunan laktatPeningkatan TIKEdema otak
HipoglikemiaHiponatremiaHipo/hiperkalemiaAsidosisGGAGagal heparDICRabdomiolisisLekositosis
serum/CSF
HipoksiaHipotensiPenurunan
cardiac outputEdema paruGagal jantungAritmiaHiperpireksia
Etiologi• Penyebab terjadinya SE:
– Demam: 36%– Obat-obatan: 20%– Metabolik (hipoglikemia): 8%– Kelainan kongenital: 7%– Hipoksia/anoksia: 5%– Lain-lain (trauma, vaskular, infeksi,
tumor): 15%– Tidak diketahui: 9%
Etiologi…
• Obat-obatan yang dapat memicu kejang:–Antibiotik: Penisilin, INH, metronidazole
–Anestesi/Narkotik: halothane, eflurane, kokain, fentanil, ketamin
–Psikofarmako: antihistamin, antidepresan, antipsikotik, phencyclidine, trisiklik antidepresan
Pemeriksaan & Diagnosis• Anamnesis:
– Lama dan sifat kejang– Tingkat kesadaran diantara kejang– Riwayat kejang sebelumnya– Riwayat kejang dalam keluarga– Riwayat persalinan dan tumbuh
kembang– Penyakit yang sedang diderita
sebelum kejang– Riwayat penyakit dahulu
Pemeriksaan & Diagnosis…
•Pemeriksaan fisik:–Tingkat kesadaran–Pupil–Refleks fisiologi & patologi–Ubun-ubun besar–Tanda-tanda perdarahan–Lateralisasi
Pemeriksaan & Diagnosis…• Pemeriksaan Penunjang:
– Laboratorium:•Darah lengkap•Kadar serum elektrolit (Na, Ca, Mg)•Kadar glukosa darah•RFT & LFT•Toksikologi•Kadar serum anti kejang (bila sudah mendapatkan OAE sebelumnya)
Pemeriksaan & Diagnosis…• Pemeriksaan Penunjang:
– Lumbal Pungsi (LP):•Lakukan pemeriksaan ini sesuai anjuran•Tunda LP pada pasien yang belum stabil
tapi jangan tunda pemberian antibiotik/antiviral bila ada indikasi
– Radiologis:•Lakukan CT-Scan kepala bila didapatkan:
–Kejang fokal–Penurunan kesadaran–Riwayat trauma dan perdarahan
Penatalaksanaan SE
• Prinsip tatalaksana SE adalah:1.Tindakan suportif awal2.Hentikan kejang secepatnya3.Pemberian obat anti kejang
lanjutan4.Mencari etiologi SE5.Penanganan penyakit dasar6.Mengatasi penyulit yang terjadi7.Penanganan Refrakter SE
Penatalaksanaan SE…Tindakan Suportif• Tujuan: stabilisasi kondisi penderita• HARUS TERCAPAI DALAM 10 MENIT HARUS TERCAPAI DALAM 10 MENIT
PERTAMAPERTAMA• Terdiri dari:
Airway – Bebaskan jalan nafasBreathing – Berikan nafas
buatan/oksigenCirculation – Pertahankan/perbaiki
sirkulasi
Penatalaksanaan SE…Hentikan Kejang Secepatnya• Menggunakan obat anti kejang• HARUS TERCAPAI DALAM 30 MENITHARUS TERCAPAI DALAM 30 MENIT• Urutan pilihan obat anti kejang:
1. Benzodiazepin2. Fenitoin3. Fenobarbital
Lihat Bagan Penatalaksanaan Status Epileptikus.
Bagan Penatalaksanaan SE.
Status Epileptikus
Pemeriksaan:Tanda vital
Derajad ggn kesadaranTanda-tanda fokal
Tindakan Suportif Hentikan Kejang Cari Etiologi
Menit ke 1
Tentukan Fase SE(I atau II)
AirwayBreathingCirculation
DIAZEPAM0,3-0,5 mg/KgBB/dosis IV
Atau0,4-0,6 mg/KgBB/dosis Rektal Sup
AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan LabPemeriksaan Rö
Bagan Penatalaksanaan SE…
Tindakan Suportif Hentikan Kejang
Menit ke 3Pasang infus
Inj D40 1-2 ml/KgBB/dosisInj Thiamin 25 mg/KgBB/dosis
Inj Dexamethasone 0,5 mg/KgBB/dosis
FENITOINDosis awal: 15 mg/KgBB/dosis IV
Kecepatan pemberian 50 mg/menit(AWAS DISRITMIA JANTUNG)
Kejang Berhenti ?
TidakYa
FENITOINDosis rumatan: 5 mg/KgBB/hari IV
Dibagi dalam 3 dosis
Menit ke 20PINDAH ICU + DIAZEPAM
Dosis sda
Kejang Berhenti ?
TidakYa
FENITOINDosis rumatan: 5 mg/KgBB/hari IV
Dibagi dalam 3 dosis
Menit ke 40
PINDAH ICU + DIAZEPAMDosis sda
DIAZEPAMDosis maksimal 3 mg/KgBB/jam IV
Dengan syringe pump+
RESPIRATOR
Kejang Berhenti ?
TidakYa
FENITOINDosis rumatan: 5 mg/KgBB/hari IV
Dibagi dalam 3 dosis
Menit ke 60
Refrakter SE !
MIDAZOLAMDosis awal 0,2 mg/KgBB/jam
IV bolus pelan dalam 2-5 menitDilanjutkan dengan
Dosis rumatan 0,4-6 mcg/KgBB/menitAtau 0,1-2 mg/KgBB/jamIV dengan syringe pump
DIAZEPAMDosis maksimal 3 mg/KgBB/jam IV
Dengan syringe pump+
RESPIRATOR
Penatalaksanaan SE…
• Bila terjadi Refrakter SE atasi dengan:–Midazolam iv–Fenobarbital iv– Isoflurane (inhalasi)
Kematian pada status epileptikus:
• Pernapasan.* Aspirasi, Obstruksi jalan napas, edema pulmonal.
• Hipertermi.* Hiperaktivitas otot, ketidak stabilan jantung.
• Rhabdomiolisis.* Nekrosis otot akut, Myoglobinuria, Hiper K.
• Iatrogenik.* Terlalu banyak pengobatan.
• Sebab tidak diketahui.
EPILEPSI YANG SUKAR DIOBATI= (INTRACTABLE EPILEPSI)
Kasus epilepsi dengan diagnosis, obat dan dosis sudah tepat (3D: Diagnosis, Drug, Dosage) tetapi serangannya belum terkendali.
= (Epilepsi Membandel)
MENGAPA TERJADI EPILEPSI YANG SUKAR DIOBATI
• Terapi yang tidak efektif.• Diagnosis yang tidak tepat;
* Anamnesis yang tidak lengkap, interpretasi yang keliru?* Pikirkan diagnosis banding.* Jika mungkin dilakukan EEG monitor terus menerus.
PENELITIAN EPIDEMIOLOGI
• 20-30% pasien epilepsi menahun.• Prediktor epilepsi yang sukar diobati;
* Awitan kurang dari usia 2 tahun.* Serangan umum yang frekwen.* Sejak awal serangannya bandel.* Ada kerusakan jaringan otak.* Rekaman EEG normal.* IQ rendah.* Serangan absans yang atonik, atipik.
FAKTOR PENYEBAB & PENCETUS
• Minum obat tidak teratur.• Penghentian obat mendadak.• Gejala “withdrawal” peminum
alkohol, pecandu obat.• Infeksi sistemik.• Gangguan metabolik, sistemik.• Pada anak demam sistemik.• Dll.
GANGGUAN-GANGGUAN PENYERTA EPILEPSI
• Retadarsi mental.• Daya intelektual hilang.• Daya ingat menurun.• Perubahan kepribadian.• Gangguan afektif.• Halusinasi / Ilusi.• Gangguan endokrin.• Gangguan seksual.• Dll.
PROGNOSIS EPILEPSI• Prognosis Medik
* Prevalensi epilepsi kronik ± 1/200 orang → mayoritas epilepsi tidak menjadi kronik.
* Jika remisi lama (≥24 bulan) tercapai → resiko mengalami serangan berikutnya berkurang.
* Jika serangan terkendali sejak dini oleh obat → prognosis sangat baik.• Prognosis Psikososial.
* Umumnya pasien dapat belajar dan bekerja secara normal.
MASALAH YANG HARUS DISELESAIKAN OLEH DOKTER• Menentukan diagnosis dan jenis
epilepsi.• Kapan diberikan pengobatan.• Obat apa dan berapa lama.• Monoterapi / Politerapi.• Menentukan prognosis.• Kapan obat dapat dihentikan.• Seleksi kasus untuk operasi.• Waktu tepat untuk operasi.
TERIMA KASIH..