Epilepsi

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Kamis, 28 Agustus 2014

SMF ILMU SARAF

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Kevin Ardiansyah Tanda Tangan

Nim : 11 2013 265....................................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Slamet Sp.S...................................

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn R

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tukang Bubur

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Salam

Tanggal pemeriksaan : 27-09-14

RM : 387095

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri / bisa jalan / tidak bisa berjalan / dengan alat bantu ( kursi roda )

SUBJEKTIF

ANAMNESIS

Autoanamnesis , tanggal : 27 September 2014

1


Keluhan utama :

Os merasa sekujur tubuhnya merasa lemas.

Riwayat penyakit sekarang :

Os sekitar kelas 4 SD mengalami trauma kepala terbentur bola , dan kepala os berdarah akan

tetapi tidak mengalami adanya penurunan kesadaran, mual ataupun muntah, dan os dapat beraktivitas

dengan lancar.

Baru sekitar 3 SMP os mulai mengalami kejang-kejang sekitar kurang lebih 15 menit, selain

kejang pasien juga muntah (+) dan kepala terasa pusing, serta rambut yang terasa kaku. Hal ini

dialami pasien dengan frekuensi serangan sekitar 1 tahun 1 kali , lalu bertambah sering menjadi 3

bulan sekali dan 1 tahun belakangan ini menjadi bertambah sering menjadi 1 kali dalam 1 bulan,

sehingga hal ini mengganggu aktivitas pasien. Setiap kali akan mengalami serangan kejang, pasien

akan merasa berdebar, was-was, kaki tangan merasa panas dingin, serta pandangan yang mulai kabur

serta melihat sesuatu yang tidak jelas menurut pasien. Kejang yang terjadi pada pasien terjadi pada

tangan dan kaki sebelah kanan, tidak seluruh tubuh. Lalu pasien mengeluhkan adanya gangguan daya

ingat sekitar kelas 1 SMA selang beberapa lama dari trauma kepala yang dialami oleh pasien.

Sekitar 3 bulan SMRS pasien datang ke poliklinik RS Mardi Rahayu dengan keluhan kaki

dan tangan panas dingin, kepala pusing, berdebar-debar , dan daya ingat yang berkurang.

Keadaan os pada hari ini os merasa lemas, dan merasa tegang yang hilang timbul, rasa

berdebar dan panas dingin sudah mulai menghilang dan sudah tidak merasa merasa pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala (+)

Hipertensi (-)

Sakit yang dirawat dirumah sakit lama (infeksi / penyakit kronik) (-)

Gatal-gatal karena suatu pencetus obat/ debu/ dingin / makanan ( alergi ) (-)

Pendengaran menurun/kuping berdenging (tinitus) (-)

Kelumpuhan sementara atau menetap, bicara pelo atau susah berbicara kelemahan anggota tubuh

baik setengah ataupun keseluruhan. (-)

Rasa haus, lapar, ngantuk, dan lemah terus menerus/ kencing manis (Diabetes Melitus) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)

2


Kelumpuhan sementara atau menetap, bicara pelo atau susah berbicara kelemahan anggota tubuh

baik setengah ataupun keseluruhan. (-)

Rasa haus, lapar, ngantuk, dan lemah terus menerus/ kencing manis (Diabetes Melitus) (-)

Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial : Baik

Ekonomi : Menengah

Pribadi : Wajar

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 M6 V5

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi nadi : 92 x/menit

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Suhu : 36.5 oC

Tinggi / Berat badan : 155 cm / 67 kg ( BMI : 27.9 )

Keadaan gizi : Gizi Lebih

Cara berjalan : Normal

Kepala : Normocephal

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar Tiroid

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut : BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

Aspek Kejiwaan

Proses pikir : wajar

Perasaan hati : wajar

Tingkah laku : wajar

Ingatan : Berkurang

3


Kecerdasan : wajar

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

KEPALA

Bentuk : normocephal

Nyeri tekan : (-)

Simetris : (+)

Pulsasi : A. Temporalis teraba (+/+)

LEHER

Sikap : Simetris

Pergerakan : Bebas

Kaku kuduk : (-)

NERVUS CRNIALIS

N. I (Olfactorius) kanan kiri

Subjektif : + +

Dengan bahan : Kopi

N. II (Optikus) kanan kiri

Tajam penglihatan : >1/60 >1/60

Lapangan penglihatan : Normal Normal

N. III (Okulomotorius) kanan kiri

Pergerakan bola mata : (+) (+)

Strabismus : Tidak ada Tidak ada

Nistagmus spontan : Tidak ada Tidak ada

Pupil

- Besar : Ø3mm Ø3mm

- Bentuk : Bulat Bulat

Membuka kelopak mata : Ya Ya

Refleks terhadap sinar : (+) (+)

Refleks konsensual : (+) (+)

4


Refleks konvergensi : (+) (+)

Diplopia : (-) (-)

N.IV (Trokhlearis) kanan kiri

Pergerakan mata : (+) (+)

Diplopia : (-) (-)

N.V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut : Normal Normal

Menggigit : Normal Normal

Pergerakan rahang : Normal Normal

Sensibilitas

V 1 : Simetris Kanan-Kiri

V2 : Simetris Kanan-Kiri

V3 : Simetris Kanan-Kiri

Reflek kornea : Tidak dilakukan

N.VI (Abdusen) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral : Normal Normal

Diplopia : (-) (-)

N.VII (Fasialis) kanan kiri

Mengerutkan dahi : (+) (+)

Menutup mata : Kedua kelopak mata dapat menutup total

Menggembungkan pipi : (+) (+)

Memperlihatkan gigi : Sulcus nasolabialis kanan kiri simetris

N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri

Detik Arloji : Tidak dilakukan

Gesek jari : (+) (+)

5


Weber : Tidak ada lateralisasi

Rinne : (+) (+)

Scwabach : Tidak memendek

N.IX (Glossofaringeus)

Perasaan lidah belakang : Tidak dilakukan

Reflek muntah : Tidak dilakukan

N.X (Vagus)

Uvula : Ditengah

Menelan : Baik, tidak tersedak

Fonasi : Baik, suara jelas tidak sengau

N.XI (Aksesorius)

Mengangkat bahu : Ya

Menolehkan kepala : Ya

N.XII (Hipoglossus) kanan kiri

Menjulurkan lidah : (+) (+)

Simetris

Tremor lidah : (-) (-)

Artikulasi : Jelas

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1) Badan

a. Motorik

i. Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Columna Vertebralis

6


1. Bentuk : Simetris, lurus pada garis median

2. Pergerakan : Baik

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil : (+) (+)

Nyeri : (+) (+)

Thermi : (+) (+)

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : (+)

Refleks kulit perut bawah : (+)

Refleks kulit perut tengah : (+)

2) Anggota gerak atas

a. Motor kanan kiri

Pergerakan : Bebas Bebas

Kekuatan : 5555 5555

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : normotrofi normotrofi


Taktil : (+) (+)

Nyeri : (+) (+)

Thermi : (+) (+)

Diskriminasi : (+) (+)

c. Refleks kanan kiri

Biceps : + + + +

Triceps : + + + +

Radius : + + + +

Ulna : + + + +

Tromner-Hoffman : (-) (-)

7


3) Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan : Normal Normal

Kekuatan : 555 555

Tonus : normotonus normotonus

Atrofi : normotrofi normotrofi


Taktil : (+) (+)

Nyeri : (+) (+)

Thermi : (+) (+)

Diskriminasi : (+) (+)

c. Refleks kanan kiri

Patella : + + + +

Achilles : + + + +

Babinski : - -

Chaddock : - -

Rossolimo : - -

Mendel-Bechterew : - -

Schaefer : - -

Oppenheim : - -

4) Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal

Tes Romberg : -

Disdiadokokinesia : -

Ataksia : -

Rebound phenomen : -

Dismetri : -

5) Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : tidak ada

8


Miokloni : tidak ada

Khorea : tidak ada

6) Alat vegetatif

Miksi : Bisa miksi

Defekasi : Bisa defekasi

PEMERIKSAAN TAMBAHAN ( Rangsang Meningeal )

Kaku kuduk : -

Tanda Laseque : -

Tanda Kernig : -

Tanda Burdzinski I : -

Tanda Burdzinski II : -

Dix-hallpike : -

Resume

Pasien laki-laki berusia 38 tahun datang dengan keluhan kaki dan tangan dingin, berdebar-debar

dan kepala yang dimana hal ini dirasakan ketika akan mengalami serangan kejang, dimana pasien

mengalami kejang dengan frekuensi sekitar 1 kali dalam sebulan dalam satu tahun belakangan dari

tahun 2013. Selain itu pasien juga mengalami aura dimana ia melihat sesuatu yang tidak jelas

sebelum terjadinya kejang, dan sejak kejadian tersebut pasien mulai mengalami gangguan daya ingat

atau memori;dimana pasien sering lupa menaruh barang.

Pada pemeriksaan fisik dan assessment saraf yang dilakukan pada pasien tidak ditemukan adanya

reflek patologis dan pemeriksaan fisik masih dalam batas normal.

Diagnosa :

Diagnosis klinik : Epilepsi dengan Kejang Parsial kompleks

Diagnosis topis : Suspek Lobus Temporalis

Diagnosis etiologi : Suspek Trauma Kapitis

9


RENCANA AWAL

Terapi :

Medika Mentosa : Fenitoin 3x250mg (po)

Non-medika mentosa : Diet Ketogenic

Diet ketogenik sesungguhnya berbentuk pola makan yang mengandung unsur lemak

sangat tinggi dan karbohidrat sangat rendah. Pola makan seperti ini menyerupai

kondisi orang yang kekurangan makan berat (starvation) dimana tubuh terpaksa akan

membakar lemak dan bukan karbohidrat sebagai sumber enerjinya. Dalam keadaan

normal, karbohidrat di dalam tubuh akan diubah menjadi glukosa dan kemudian akan

dialirkan melalui pembuluh darah sebagai ’bahan bakar’ termasuk ke otak. Namun

bilamana tidak ada karbohidrat, maka hati akan mengubah lemak menjadi asam lemak

(fatty acid) danketon. Keton ini akan menuju ke otak menggantikan glukosa sebagai

sumber enerji.Adanya peningkatan keton dalam darah yang disebut

dengan ketosis ini, terbukti dapat mengurangi serangan kejang epilepsi secara

bermakna

Pemeriksaan Anjuran :

Pemeriksaan darah lengkap

EEG

Brain CT Scan dengan kontras

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam

10

Epilepsi

Documents

Transcript of Epilepsi