LAPORAN KASUS POLIKLINIK

EPILEPSIPembimbing : Dr. H. Martono Muslam, Sp.S Di Susun oleh : Diya pitaloka (110.2005.072)

IDENTITAS PASIENy Nama y Umur y Jenis Kelamin y Agama y Pekerjaan y Alamat y Suku Bangsa y Status Perkawinan y No. Rekam Medik y Tanggal Periksa y Dokter yang memeriksa

: Nn.F : 7 tahun : Perempuan : Islam : siswa SD : Harjamukti : Sunda : Belum menikah : 680472 : 19 Februari 2011 : Dr.H.Martono Muslam Sp.S

ANAMNESIS (Autoanamnesa & alloanamnesa)y Keluhan Utama y Keluhan Tambahan

: Kejang : Pusing seperti berputar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGy

Pasien perempuan berusia 7 tahun datang ke poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan kejang-kejang sejak 7hari yang lalu.kejadian ini terjadi ketika pasien bangun tidur. Orang tua pasien mengatakan kejangnya sebentar beberapa detik dan pada saat kejang pasien diam dan mata memandang kedepan serta diikuti gerakan kejang dari tangan sebelah kiri,pada saat kejang pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak (tidak sadar) berlangsung beberapa detik. Pasien juga mengatakan pusing seperti berputar setelah serangan.pasien pernah menderita keluhan kejang seperti ini 2 tahun yang lalu. Dan sudah pernah diobati kedokter dan pernah dirawat diruang ICU atas indikasi epilepsi dan setelah itu pasien merasa sembuh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUy Riwayat keluhan kejang yang serupa pernah dialami pasien

sejak 2 tahun yang lalu dan pasien sudah pernah berobat sebelumnya kedokter dan pasien merasa sembuh. y Riwayat sering jatuh waktu masih kecil diakui oleh orang tua pasieny Riwayat Penyakit Keluarga :

Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIKy Status Present

Keadaan Umum Kesadaran Vital sign

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : TD : 100/60 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 36,30C

y y y y y y y y y y y y y y y y

Status Interna Kepala : Normocephale Mata : Kedua konjungtiva tidak anemis Kedua sclera tidak ikterik THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri Sekret AS (-) AD (-) Gigi : Pulpitis (-) gangren pulpa (-) Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran Tiroid Trakea tepat berada ditengah Kaku leher (-), Spasme (-) Thorax : Cor : Bunyi Jantung I-II regular Murmur(-) Gallop (-) Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : datar, supel, bising usus dalam batas normal NT(-), NL(-), NK(-) Eksteremitas : akral hangat, tidak ada edema,tidak ada sianosis

y Status Neurologi y Kesadaran y y y y

y

: GCS E4V5M6 = 15 Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-) Pemeriksaan N.Cranialis N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan N II (N. Opticus) : Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukan Refleks Cahaya langsung +/+ Refleks Cahaya Tidak langsung +/+ N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen) Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-) Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah, Gerak bola mata baik kesegala arah

y N V (N.Trigeminus) y Sensorik y Motorik

: sensibilitas wajah +/+ : Gerakan membuka dan Menutup mulut baik

y N VII (N.Fasialis) y Mengangkat alis +/+, y Menutup dan membuka mata +/+ y Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+ y N VIII (N.Vestibulococlearis) :

Tidak dilakukany N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)

Posisi uvula tepat berada di tengah Refleks menelan (+)

y N XI (N. Accesorius)

Mengangkat bahu kanan/kiri normal, Kontraksi M. Sternocleidomastoideus normaly N XII (N. Hipoglossus)

Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

y Pemeriksaan Motorik y Kekuatan otot y Gerak y Tonus

: Superior 5/5, Inferior 5/5 : Superior B/B, Inferior B/B : Superior N/N, Inferior N/N

y Pemeriksaan Sensorik y Raba y Nyeri

: Superior N/N, Inferior N/ N : Superior N/N, inferior N/N

y Refleks Fisiologis

BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+y Refleks Patologis

Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-)y Fungsi SSO

BAB Normal, BAK Normal, keringat normal

RESUMEy Pada Anamnesis didapatkan

Pasien perempuan berusia 7 tahun datang ke poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan kejang-kejang sejak 7hari yang lalu.kejadian ini terjadi ketika pasien bangun tidur. Orang tua pasien mengatakan kejangnya terjadi beberapa detik dan pada saat kejang pasien diam dan mata memandang kedepan serta diikuti gerakan kejang dari tangan sebelah kiri ,pada saat kejang pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak (tidak sadar) berlangsung beberapa detik. Pasien juga mengatakan pusing seperti berputar (vertigo) setelah serangan.pasien pernah menderita keluhan kejang seperti ini 2 tahun yang lalu. Dan sudah pernah diobati kedokter dan dirawat diruang ICU atas indikasi epilepsi dan setelah itu pasien merasa sembuh.

y Pada Pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan Umum Kesadaran Vital sign

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : TD : 100/60 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 36,30C

Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-) Pemeriksaan N.Cranialis : Dalam batas normal Pemeriksaan Motorik : 1.Kekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5 2.Gerak : Superior B/B, Inferior B/B 3.Tonus : Superior N/N, Inferior N/N Pemeriksaan Sensorik Raba : Superior N/N, Inferior N/N Nyeri : Superior N/N, Inferior N/N Refleks Fisiologis : BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+ Refleks Patologis : Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-) Fungsi SSO : BAB Normal, BAK Normal, keringat normal

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Kejang disertai gangguan kesadaran awal kejang Diagnosis Topis : Lobus Temporalis dextra Diagnosis Etiologi : Epilepsi serangan umum lena (absence/ petit mal)

y DIAGNOSIS BANDING

Epilepsi serang lena parsial yang kompleks Sinkope vasovagal attack Vertigo y PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan laboratorium darah Elektroensefalografi (EEG) CT scan

PENATALAKSANAAN1.PERTOLONGAN PERTAMA : y Pasien dan anggota keluarga harus diberitahukan dengan jelas tindakan apa yang harus diambil bila menghadapi serangan. y Jangan memasukan sesuatu kedalam mulut pasien atau memaksa membuka mulut pasien. y Tidak perlu diusahakan mengekang gerakan kejang karena hanya akan berakibat timbulnya cedera. y Pasien harus dibiarkan untuk mengalami kejang seperti seharusnya. y Pasien harus dipindahkan ketempat yang aman. y Setelah serangan balikkan pasien pada salah satu sisi dalam posisi setengah telungkup untuk membantu pernafasan pasien dan pemulihan serta berikan bantalan dikepala dengan sesuatu yang lunak. y Jalan nafas harus diperiksa dan diawasi y Jangan memberikan minuman apapun setelah suatu serangan kejang,dan jangan memberikan pasien antikonvulsan oral tambahan. y Setelah suatu serangan,pasien harus ditemani dan diberi dukungan hingga fase bingung yang menyertainya telah hilang seluruhnya dan sehingga pasien memperoleh kembali keseimbangannya.

2.MEDIKA MENTOSAPilihan pertama :-asam valproat 400-500mg (bisa dikombinasi dengan Aspirin) -Etosuksimid 250 mg Pilihan kedua : golongan benzodiazepin 200mg

y PROGNOSIS y Quo ad vitam

: ad bonam y Quo ad functionam : ad bonam