ENDOFTALMITIS

Definisi dan Klasifikasi

Endoftalmitis adalah penyakit inflamasi dalam rongga intraokular (aqueous atau vitreus

humor) baik akut maupun kronik yang biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau

endogen akibat sepsis. Bentuk endoftalmitis adalah radang supuratif dalam rongga mata.

Secara garis besar, endoftalmitis dibagi menjadi endoftalmitis eksogen dan endogen.

Dikatakan eksogen bila port d’entrée-nya ekstrinsik, dikatakan endogen bila infeksinya

berasal dari penyebaran hematogen karena bakteremia.

Gambar 2. Klasifikasi endoftalmitis oleh Greenwald

Epidemiologi

60% kasus endoftalmitis eksogen terjadi pasca pembedahan intraokular. Bentuk

endoftalmitis yang paling sering di Amerika Serikat adalah endoftalmitis pasca katarak. 0,1-

0,3% operasi katarak mengalami komplikasi endoftalmitis. Endoftalmitis pasca trauma terjadi

pada 4-13% trauma tajam mata. Keterlambatan menutup luka akibat trauma tajam berkaitan

dengan peningkatan risiko terjadinnya endoftalmitis.

Di Amerika Serikat endoftalmitis endogen jarang terjadi, hanya berkisar antara 2-15%

dari seluruh kasus endoftalmitis. Insiden tahunan rata-rata adalah 5 dari 10.000 pasien yang

dirawat. Pada kasus endoftalmitis unilateral, mata kanan dua kali lebih sering terinfeksi

dibanding mata kiri. Hal ini disebabkan letak mata kanan yang lebih proksimal dan aliran

darahnya yang langsung ke arteri karotis kanan. Sejak 1980, infeksi Candida pada

penyalahguna obat intravena meningkat. Peningkatan risiko tersebut dapat disebabkan

penyebaran AIDS, penggunaan obat imunosupresif yang makin sering, dan peningkatan

prosedur invasif (seperti transplantasi sumsum tulang).

Etiologi

56-90% endoftalmitis disebabkan oleh organisme Gram positif. Organisme tersering

adalah Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus sp. Organisme

Gram negatif, seperti Pseudomonas sp, Escherichia coli, dan Enterococcus, didapatkan pada

trauma tajam. Tapi pada endoftalmitis endogen persentase di atas turun bermakna karena

proporsi infeksi jamur yang lebih besar.

Penyebab tersering endoftalmitis endogen adalah Candida. Faktor risiko untuk terinfeksi

Candida antara lain adalah penyalahguna obat intravena, pembedahan, keganasan,

hiperalimentasi intravena, jalur endovaskular, diabetes, neutropenia, serta penggunaan

antibiotik spektrum luas dan obat imunosupresif.

Patofisiologi

Pada keadaan normal, sawar darah-okular memiliki resistensi alami terhadap organisme.

Pada endoftalmitis endogen, organisme hematogen menembus sawar darah-okulardengan

cara invasi langsung (seperti emboli septik) ataupun dengan melepaskan substansi yang

menimbulkan perubahan pada endotel vaskular pada saat infeksi. Destruksi jaringan

intraokular dapat disebabkan karena invasi langsung organisme dan atau karena mediator

inflamasi respon imun.

Prosedur pembedahan yang merusak integritas bola mata (seperti katarak, glaukoma,

retinal, keratotomi radial) dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen.

Gambaran endoftalmitis dapat hanya berupa nodul-nodul putih di kapsul lensa, iris,

retina, atau koroid; atau dapat berupa inflamasi seluruh jaringan okular yang menyebabkan

bola mata penuh dengan eksudat purulen. Inflamasi ini dapat menyebar ke jaringan lunak

orbita.

Gejala Klinis

Umumnya pasien mengeluh nyeri pada mata, pandangan kabur, keluar sekret dari mata,

fotofobia, nyeri kepala, dan injeksi mata. Gejala endoftalmitis bakterial biasanya akut,

meliputi mata nyeri dan merah, kelopak mata bengkak, dan penurunan visus. Beberapa

bakteri, seperti Propionibacterium acnes, dapat menyebabkan inflamasi kronik dengan gejala

yang ringan. Organisme tersebut adalah flora normal kulit dan biasanya inokulasi terjadi saat

pembedahan intraokular. Sebaliknya, endoftalmitis fungal memiliki perjalanan penyakit yang

lambat, dalam hitungan beberapa hari hingga beberapa minggu. Gejalanya meliputi

penglihatan kabur, nyeri, dan penurunan visus. Pada pasien sering didapatkan riwayat trauma

tajam karena tanaman atau benda asing yang terkontaminasi tanah. Pasien dengan infeksi

Candida dapat menderita demam tinggi yang diikuti gejala okular beberapa hari kemudian.

Fever of unknown origin yang persisten dapat berkaitan dengan infiltrat fungal retinokoroidal

yang tidak terlihat.

Faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan endoftalmitis juga harus ditanyakan untuk

memperkuat dugaan adanya infeksi primer (seperti penyalahgunaan obat intravena, risiko

sepsis atau endokarditis, riwayat prosedur oftalmologi invasif). Pada kasus endoftalmitis

pasca operasi, infeksi dapat terjadi segera setelah operasi atau berbulan-bulan hingga

bertahun-tahun kemudian seperti pada kasus P. acnes.

Pemeriksaan Oftalmologi

Temuan pemeriksaan oftalmologis sesuai dengan struktur yang terkena dan derajat infeksi

atau inflamasi. Pemeriksaan oftalmologi yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan visus,

pemeriksaan eksternal, funduskopi, dan slit lamp mata bilateral. Pemeriksaan dengan slit

lamp dan ultrasonografi okular perlu dilakukan untuk melihat adanya kekeruhan vitreus

anterior, penebalan retinokoroidal, dan keutuhan retina. Pemeriksaan lain yang dapat

dipertimbangkan adalah pengukuran tekanan intraokular.

Tanda yang perlu dicari adalah edema dan eritema kelopak mata, injeksi konjungtiva dan

sklera, hipopion, vitreitis, kemosis, penurunan atau hilangnya refleks merah, proptosis (tanda

lanjut pada panoftalmitis), papilitis, cotton-wool spots, edema dan infeksi kornea, lesi putih di

koroid dan retina, uveitis kronik, massa dan debris vitreus, sekret purulen, demam, serta cells

and flare di bilik anterior pada pemeriksaan slit lamp. Tidak adanya nyeri dan hipopion tidak

menyingkirkan kemungkinan endoftalmitis, terutama pada kasus infeksi P. acnes kronik

indolen. Kemosis, proptosis, dan hipopion adalah tanda pada stadium lanjut. Tanda dini

seperti Roth’s spots (titik bulat putih di retina yang dikelilingi perdarahan) dan periflebitis

retina dapat terlihat pada funduskopi.

Pada pemeriksaan oftalmoskopi menunjukkan yellowish-green discoloration of the

vitreous body occasionally referred to as a vitreous body abscess

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium terpenting adalah pewarnaan Gram dan kultur aqueus dan

vitreus humor. Kultur darah dan kultur intraokular dari kedua rongga mata sebelum memulai

terapi antibiotik kemungkinan besar akan membantu menemukan patogen penyebab.

Spesimen kultur juga dapat diambil dari dari tempat lain, seperti urin. Ada juga pendapat

yang menyatakan pewarnaan Gram cairan intraokular kurang membantu.

Untuk endoftalmitis endogen, pemeriksaan lain yang perlu dilakukan meliputi:

darah perifer lengkap dan hitung jenis untuk mengevaluasi tanda-tanda infeksi berupa

leukositosis dan shift to the left;

laju endap darah untuk mencari penyebab reumatik, infeksi kronis, atau keganasan;

blood urea nitrogen dan kreatinin untuk melihat kemungkinan diagnosis atau peningkatan

risiko gagal ginjal.

Selain pemeriksaan laboratorium diagnostik awal, pemeriksaan terhadap infeksi HIV

sebaiknya dipertimbangkan pada orang sehat yang menderita endoftalmitis. Foto polos dada

mungkin memperlihatkan gambaran sumber infeksi di paru. Ekokardiografi dapat digunakan

untuk menyingkirkan kemungkinan endokarditis. CT scan atau MRI orbita dapat dilakukan

untuk menyingkirkan diagnosis diferensial. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai manifestasi

klinis, antara lain kultur dari cairan serebrospinal, tenggorok, feces, catheter tip, atau benda

tajam penyebab trauma.

Diagnosis Diferensial

Diagnosis diferensial endoftalmitis ialah trombosis sinus kavernosus, abrasi kornea,

laserasi kornea, ulkus korena dan keratitis ulserativa, endokarditis, ruptur bola mata, herpes

zoster oftalmikus, iritis dan uveitis, lupus eritematosus sistemik, serta perdarahan vitreus.

Tatalaksana

Tatalaksana endoftalmitis dilakukan di ruang gawat darurat. Jika telah didiagnosis atau

diduga kuat endoftalmitis, pasien harus dirujuk segera ke spesialis mata untuk evaluasi lebih

lanjut. Tatalaksana diberikan berdasarkan penyebab endoftalmitis. Pada endoftalmitis

endogen, terapi antibiotik yang tepat adalah kunci keberhasilan tatalaksana. Endoftalmitis

endogen responsif terhadap pemberian antibiotik intravena, sedangkan pada endoftalmitis

eksogen tidak selalu perlu diberikan antibiotik. Antibiotik sistemik juga diberikan untuk

membunuh fokus infeksi yang jauh dan mencegah berlanjutnya bakteremia, dengan demikian

mengurangi kemungkinan endoftalmitis pada mata lainnya. Terapi parenteral tidak

diperlukan pada endoftalmitis pasca operasi kecuali ada bukti infeksi di luar bola mata. Pada

endoftalmitis bentuk lain, perlu diberikan antibiotik spektrum luas bila kultur positif.

Antibiotik empirik spektrum luas yang digunakan adalah vankomisin dan aminoglikosida

atau sefalosporin generasi tiga. Sefalosporin generasi tiga mampu mempenetrasi jaringan

okular dan efektif terhadap bakteri Gram negatif.

Tatalaksana endoftalmitis pasca operasi:

vitrektomi pars plana atau aspirasi vitreus oleh dokter spesialis mata disertai pemberian

antibiotik intravitreal, seperti vankomisin, amikasin, atau seftazidim;

dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik sistemik dan steroid intravitreal;

pasien dengan endoftalmitis pasca operasi biasanya tidak dirawat di rumah sakit. Namun

keputusan merawat pasien ditentukan oleh dokter spesialis mata.

Tatalaksana endoftalmitis pasca trauma:

pasien dirawat di rumah sakit;

tatalaksana bila terjadi ruptur bola mata;

antibiotik sistemik dengan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi

tiga. Pertimbangkan klindamisin jika kemungkinan etiologi Bacillus belum dapat

disingkirkan dan dicurigai ada kontaminasi tanah;

diberikan antibiotik topikal dan intravitreal;

pertimbangkan vitrektomi pars plana;

diperlukan imunisasi tetanus jika riwayat imunisasi telah lama;

sikloplegi tetes mata, seperti atropin dapat diberikan.

Tatalaksana endoftalmitis endogen bakterial:

pasien dirawat di rumah sakit;

antibiotik intravena spektrum luas vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin

generasi tiga. Pertimbangkan menambahkan klindamisin untuk penyalahguna obat

intravena hingga infeksi Bacillus dapat disingkirkan;

antibiotik periokular kadang diperlukan;

antibiotik intravitreal adalah indikasi;

sikloplegi tetes mata, seperti atropin, dan steroid topikal dapat diberikan;

mungkin diperlukan vitrektomi untuk organisme virulen.

Tatalaksana endoftalmitis Candida:

pasien dirawat di rumah sakit;

flukonazol oral merupakan indikasi;

dapat dipertimbangkan pemberian amfoterisin B intravena atau intravitreal dan sikloplegi

tetes mata.

Tabel 6. Dosis antibiotik dan antifungal parenteral

Antibiotik Dosis

Vankomisin IV: 1 g diinfus dalam 1 jam, dilanjutkan q12h

Intravitreal: 1 mg dalam 0,1 mL

Gentamisin IV: 2 mg/kg dalam 30-60 menit, dilanjutkan 1,7 mg/kg q8h atau 3-6 mg/kg/hari

dibagi 3 dosis

Klindamisin IV: 600-900 mg q8h

Ceftazidime IV: 2 g q12h

Ceftriaxon IV: 2 g q24h

Intravitreal: 2 mg dalam 0,1 mL

Cefotaxime IV: 2 g q4h

Antifungal Dosis

Amfoterisin B IV: 3 mg/kg/hari, diinfuskan dalam 2-6 jam, selama 14 hari

Injeksi antibiotik intravena telah merevolusi tatalaksana endoftalmitis eksogen namun

pada kasus endoftalmitis endogen, keefektifannya masih kontroversial. Demikian juga

intervensi bedah, seperti vitrektomi, dilakukan pada endoftalmitis pasca operasi dan pasca

trauma tapi kegunaannya pada kasus endogen diperdebatkan.

Sumber infeksi dapat digunakan sebagai pedoman pemilihan antibiotik. Pada kasus

dengan riwayat infeksi gastrointestinal atau genitourinaria, antibiotik pilihannya adalah

sefalosporin generasi dua atau tiga dan aminoglikosida. Vankomisin digunakan untuk

penyalahguna obat untuk mengatasi kemungkinan infeksi Bacillus. Bila sumber infeksinya

diperkirakan luka, digunakan oksasilin atau sefalosporin generasi pertama. Jika anamnesis

pasien, pewarnaan, atau kultur mengarah pada infeksi jamur, rejimen obat harus menyertakan

amfoterisin B, flukonazol, atau itrakonazol.

Intervensi bedah disarankan terutama untuk pasien yang terinfeksi organisme virulen,

visus 20/400 atau kurang, atau keterlibatan vitreus berat. Kadang endoftalmitis posterior difus

atau panoftalmitis menyebabkan kebutaan meski telah ditatalaksana dengan baik, namun

vitrektomi dan antibiotik intravitreal mencegah atrofi okular atau keharusan enukleasi.

Beberapa kerusakan berhubungan dengan mediator inflamasi. Steroid seperti

deksametason diberikan intravitreal, meskipun perannya belum jelas. Secara empiris, steroid

topikal diberikan pada pasien dengan endoftalmitis fokal anterior atau difus untuk mencegah

komplikasi seperti glaukoma dan sinekiae.

Komplikasi

Penurunan visus dan kebutaan adalah komplikasi endoftalmitis yang tersering. Bila

terjadi komplikasi, perlu dilakukan enukleasi.

Pencegahan

Penggunaan alat pelindung mata dapat mengurangi risiko terjadinya trauma okular dan

penetrasi bola mata pada situasi tertentu.

Prognosis

Fungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan diagnosis

dan tatalaksana. Prognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab. Faktor prognostik

terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab.

Prognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen karena jenis

organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih virulen, terdapat pada

pejamu yang imunokompromais, dan keterlambatan diagnosis. Pada suatu studi retrospektif,

meskipun dengan terapi agresif, dikatakan hanya 40% pasien dengan visus dapat menghitung

jari atau lebih baik.

The prognosis for acute microbial endophthalmitis depends on the virulence of the

pathogen and how quickly effective antimicrobial therapy can be initiated. Extremely virulent

pathogens such as Pseudomonas and delayed initiation of treatment (not within a few hours)

worsen the prognosis for visual acuity.With postoperative inflammation and poor initial

visual acuity, an immediate vitrectomy can improve the clinical course of the disorder. The

prognosis is usually far better for chronic forms and secondary vitritis in uveitis/vitritis.

DAFTAR PUSTAKA

Gerhard K. Lang, M. D. Ophthalmology A Short Textbook. New York : 2000

T.Schlote dkk. Pocket Atlas of Ophthalmology. Germany : 2006

Peters JR. Endophthalmitis. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/emerg/topic880.htm.

Tanggal akses: 6 Desember 2006.

Romero CF, Rai MK, Lowder CY, Adal KA. Endogenous endophthalmitis. J Am Fam

Physician 1999;60(2).