endidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit DalamPerhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)MANAJEMEN UDEM PARU AKUTDr.Iwang Gumiwang SpPD-KKV, SpJP, M EpidPeserta :Aktivitas ini ditujukan untuk para dokter spesialis penyakit dalamTujuan :Tujuan PKB ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan dalam hal penatalaksanaan klink yang optimal bagipenderita perdarahan saluran cerna bagian atasTujuan Pembelajaran :1. Menjelaskan batasan perdarahan saluran cerna bagian atas2. Memahami etio-patogenesis dari perdarahan saluran cerna bagian atas3. Memahami peinsip penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas sesuai dengan algoritmayang telah disepakati4. Memahami penatalaksanaan eradikasi helicobacter pyloriPENDAHULUANPerdefinisi udem paru akut (UPA) adalah terjadinya penumpukan cairan secara masif di rongga alveoliyang menyebabkan pasien berada dalam kedaruratan respirasi dan ancaman gagal nafas. Pasien dengangambaran klinis UPA ini sulit kita lupakan terutama bila kita pernah bekerja di ruang gawat darurat. Kita akanmelihat seorang pasien yang datang dalam kedaruratan pernafasan dan tampak pasien ingin sekali mendapatpertolongan secepat mungkin. Pembahasan manajemen klinis dimulai dari saat ini dimana kita perlu segeramendiagnosis dengan cepat tetapi akurat. Berbagai pertanyaan rutin yang timbul dalam manajemen UPAadalah: Apakah pasien menderita udem paru akut?. Latar belakang penyakit apa yang mendasari udemparunya? Bagaimana cara mendiagnosis secara cepat dan bagaimana membedakan latar belakang penyebabudem paru ini?. Bagaimana manajemen terapi yang paling efektif?.Dengan melihat perbedaan besarnya permasalahan dan perbedaan dalam patofisiologi, udem parudibedakan menjadi dua kelompok besar yaitu udem paru yang disebabkan oleh faktor kardiak(UPA-kardiogenik) sering disebut pula sebagai udem paru hidrostatik / hemodinamik yang merupakan mayoritaskasus dan udem paru yang disebabkan oleh faktor non-kardiak (UPA-non kardiogenik) yang sering juga disebutsebagai acute lung injury, acute respiratory distress syndrome (ARDS) atau udem paru karena peningkatanpermeabilitas. Dari penampilan klinis kedua jenis UPA ini sulit dibedakan.Karena kedua jenis UPA ini berbeda dalam etiologi, patofisiologi, terapi dan prognosisnya makapengetahuan dan pemahaman kita harus cukup untuk dapat dengan segera membedakan keduanya danmengarahkan kepada manajemen yang efektif.Kasus udem paru khususnya UPA kardiogenik semakin hari jumlahnya semakin meningkat seiringdengan meningkatnya populasi geriatri, meningkatnya kasus gagal jantung kronik terutama pasien yang selamatdari serangan infark miokard akut, meningkatnya kasus hipertensi dan kasus khusus misalnya gagal ginjalkronik, preeklampsi berat dan prevalensi penyakit mitral khususnya stenosis mitral (1).Pada tulisan ini akan dibicarakan mengenai perbedaan patofisiologi, cara mendiagnosis kedua jenis- 1 -UPA tersebut. Pembicaraan tentang manajemen terapi akan difokuskan kepada manajemen UPA kardiogenik.PATOFISIOLOGI UDEM PARUPemahaman kejadian udem paru dimulai dengan menilai komponen terkecil alat respirasi yaitu alveolus,ruang interstitial peri-bronkovaskular dan kapiler yang masing-masing berada dalam keseimbangan fisiologis.Keseimbangan ini dipelihara oleh faktor utuhnya lapisan lapisan epitel alveolus, lapisan endotel daninterstitium peribronkovaskuler dengan seimbangnya tekanan antar ketiganya. Tekanan yang seimbangdipertahankan oleh tekanan hidrostatik intrakapiler antara 8 12 mmHg dan tekanan onkotik protein plasmasebesar 25mmHg. Cairan yang terbentuk pada proses filtrasi dari kapiler ke ruang interstitial akan didrainaseoleh sistem limfatik.Mekanisme awal udem paru kardiogenik dimulai oleh peningkatan tekanan di kapiler melebihi 25mmHg. Sedangkan awal mekanisme udem paru non-kardiogenik didasari oleh meningkatnya permeabilitaskapiler (2-4).Udem paru kardiogenikUPA-kardiogenik dicetuskan oleh peningkatan tekanan dan atau volume yang mendadak tinggi diatrium kiri, vena pulmonalis dan diteruskan ke kapiler. Mekanisme fisiologis seperti telah diterangkan diatasgagal mempertahankan keseimbangan sehingga cairan akan membanjiri alveoli dan terjadi udem paru. Jumlahcairan yang menumpuk di alveoli ini sebanding dengan beratnya udem paru.Penyakit jantung yang potensial mengalami udem paru akut adalah semua keadaan yang menyebabkantekanan di atrum kiri meningkat > 25mmHg. Gagal jantung kiri sistolik misalnya pada iskemi atau infarkmiokard, kardiomiopati dilatasi yang menyebabkan left ventricle end diastolic pressure (LVEDP) meningkat,gagal jantung diastolik terutama karena gangguan relaksasi miokard sewaktu diastolik misalnya pada leftventricular hypertrophy (LVH) akibat hipertensi lama, stenosis aorta atau kardiomiopati hipertrofikmenyebabkan tekanan pengisian meningkat, atrial fibrilasi juga mengakibatkan peninggian tekanan pengisian danpenyakit katup mitral adalah merupakan ragam patologis kardiak yang merupakan penyebab terjadinya udemparu. Sedangkan keadaan volume overload yang sering menyertai keadaan diatas seperti regurgitasi aorta,regurgitasi mitral, anemia, tirotoksikosis, kehamilam serta pemberian cairan intravena yang berlebihan seringmerupakan pencetus terjadinya udem paru akut.Udem paru non-kardiogenikUPA-nonkardiogenik timbul terutama disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular yangmenyebabkan masuknya cairan dan protein ke alveoli. Patogenesis UP tipe ini terjadi pada ARDS, infeksi berat,menghirup toksin, disseminated intravascular coagulation (DIC), uremia dan aspirasi pneumonia.Selain kedua bentuk patogenesis udem paru tersebut pada keadaan tertentu dapat terjadi mekanismecampuran keduanya dan sebagian kasus udem paru tidak diketahui secara jelas penyebabnya, misalnya padahigh altitude pulmonary edema, neurogenik, heroin, emboli paru, eklampsia, pasca kardioversi, pasca anestesi,pasca ekstubasi dan post-cardiopulmonary bypass.MANAJEMEN UDEM PARU AKUTManajemen udem paru akut yang terdiri dari berbagai upaya diagnosis segera, upaya pengobatansegera dan pemantauan ketat perlu dilakukan secara simultan mengingat pasien berada pada tingkatkedaruratan yang mengancam (3,4). Skenario manajemen udem paru akut dibuat sebagai usaha untukmemudahkan cara berfikir dan bertindak (tabel 1). Menurut hasil penelusuran literatur, penulis belummenemukan publikasi practical guideline dari perhimpunan profesi yang membahas tentang manajemen udemparu akut.Tabel 1. Skenario Manajemen Udem Paru AkutDiagnosis Terapi PemantauanMenegakkan diagnosisudema paru akutTerapi kedaruratan Perbaikan segera- 2 -Membedakan jenis UPA Terapi terarahMenentukan etiologi Terapi definitif ataskausalPerawatan ICU/CCUEdukasi & pencegahan sekunderDIAGNOSISMenegakkan diagnosis udema paru akutLangkah awal manajemen dimulai dengan melakukan allo-anamnesis (dari keluarganya dan catatanmedik)dan pemeriksaan fisik serta laboratorium rutin untuk menegakkan udema paru akut. Bersamaan denganitu kepada pasien mulai diberikan terapi kedaruratan.AnamnesisRiwayat batuk dan sesak yang bertambah hebat dan sebelumnya sering didahului oleh dispnoe on effort,paroxismal nocturnal dyspnea dan orthopnoe (gejala gejala gagal jantung). Batuk disertai riak berbercak darahsering dikeluhkan pasien. Merasa dicetuskan oleh suatu peristiwa misalnya kerja fisik berat, panas tinggi atauangkat beban berat. Pada UPA non-kardiogenik perlu dicari riwayat muntah, pneumonia atau tanda infeksiberat lainnya. Riwayat penyakit jantung sebelumnya jelas mengarahkan kepada UPA kardiogenik, apalagidisertai bukti dari catatan medik.Pemeriksaan fisikPasien tampak dispnoe berat, takipnoe, takikardia, basah berkeringat dingin ( gejala hipoksia berat danhiperaktifitas simpatis) disertai gelisah dan agitatif. Hipertensi berat, nyeri dada iskemik dan adanya S3 / S4gallop, murmur dan aritmia merupakan tanda diagnostik untuk UPA kardiogenik. Saturasi oksigen perifermenurun < 90% (diukur dengan pulse oximetry). Pemeriksaan paru mendapatkan ronki basah halus bisa sampai apeks (UPA-kardiogenik) dan ronki kasar mengarahkan kepada UPA-nonkardiogenik. Laboratorium rutin dan BNP Adanya anemi, lekositosis berat, hiperglikemi dan gangguan fungsi ginjal merupakan petunjuk berguna untuk memikirkan etiologi dan penyulit. Pemeriksaan BNP dapat membedakan UPA-kardiogenik (>500 pg/ml) dariUPA-nonkardiogenik (< 100 pg/ml) Foto dada Pemeriksaan foto dada merupakan pemeriksaan yang memastikan adanya udem paru. Dengan menganalisis perbedaan corakan infiltrat, adanya garis Kerley, gambaran air bronchogram dan kardiomegali kita dapat membedakan UPA-kardiogenik terhadap UPA-nonkardiogenik (lihat tabel 2). Membedakan jenis udem paru data yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah cukup berarti untuk mendiagnosis adanya udem paru sehingga pengobatan terarah dapat dimulai. Analisis terhadap foto dada, EKG dan ekokardiografi akan dapat dengan akurat menerangkan UPA-kardiogenik. Elektrokardiografi (EKG) Dapat menerangkan secara akurat adanya takikardia supra ventrikular atau atrial. Selain itu EKG juga bernilai untuk memprediksi adanya iskemi, infark miokard dan LVH yang berhubungan dengan kausa UPA-kardiogenik. Menentukan etiologi UPA-kardiogenik dengan ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi (transthoracal) darurat dapat menerangkan etiologi UPA-kardiogenik. Peningkatan LVEDP dan penurunan tekanan pengisian yang menjadi faktor utama tingginya tekanan di atrium kiri dapat dinilai dengan melihat kinerja katup mitral yang menurun. EPSS akan meningkat. Fungsi diastolik abnormal dapat diukur dengan PW Doppler dengan melihat ratio E/A 500 pg/ml BNP (Brainnatriureticpeptide)Normal ( 90% perlu dirawat di ruang rawat biasa. Pasien yang mengalami gagal nafas dan di-intubasiserta pasien dengan hemodinamik yang labil perlu dirawat di ICU / CCU. Pasien yang mengalami syokkardiogenik perlu ditolong dengan intra aortic ballon pump (IABP) untuk selanjutnya mendapatkan terapidefinitif (intervensi koroner atau jembatan menuju tindakan operatif).EDUKASI DAN PENCEGAHAN SEKUNDERKepada pasien yang selamat setelah mendapat terapi kedaruratan, diberikan penyuluhan dengan menjelaskanseluk beluk penyakit yang dialaminya. Pasien diberikan segala upaya untuk mencegah jangan berulangnyaserangan udem paru akut dan berbagai langkah untuk mengobati penyakit kardiak yang mendasarinya.Tabel 3. Terapi MedikamentosaNama Obat Cara Pemberian Dan Dosis TujuanFurosemide 20-40 mg IV (1mg/KgBB) tergantung respons jumlah diuresis. Menurunkan preloaddan volumeNitrogliserin 10-20 mcg/menit dititrasi tiap 5 menit tergantung respons klinis. Waspadahipotensi.Menurunkan preloadMorphin sulfat 2,5mg IV diulang dlm 15 menit bila perlu Mengatasi kegelisahan, menurunkan preloadCaptopril 25mg sublingual. Waspada hipotensi Menurunkan afterloadDopamine Mulai 2-5 mcg/KgBB/menit, dititrasi sampai 10 mcg/KgBB/ menit Menurunkan preload, inotropik positifDobutamine Mulai 2-5 mcg/KgBB/menit, dititrasi sampai 10 mcg/KgBB/ menit Menurunkan preload, inotropik positif yang KESIMPULANDalam manajemen penderita udem paru akut diperlukan upaya segera untuk dapat membedakan penyebabkardiogenik atau non-kardiogenik dari data yang diperoleh dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjangsecara teliti karena hal ini akan berimplikasi kepada pengobatan selanjutnya.Manajemen udem paru akut yang terdiri dari upaya diagnosis segera, upaya pengobatan segera dan- 5 -pemantauan ketat perlu dilakukan secara simultan mengingat tingkat kedaruratan yang mengancam.DAFTAR PUSTAKA1.Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR et al. The task force on acute heart failure of the European Society ofCardiology. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. EurHeart J 2005;26:384-4162.Ware LB, Matthay MA. Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-963.Sovari A A, Kocheril AG. Pulmonary edema, Cardiogenic.http://www.emedicine.com/med/topic 1955.htm4.Grossman S, Brown DFM. Congestive heart failure and Pulmonary Edema.http://www.emedicine.com/med/topic 108.htm5.Bendjelid K, Schutz N, Suter PM. Does Continuous Positive Airway Pressure by Face Mask ImprovePatients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Due to Left Ventricular Diastolic Dysfunction? Chest2005;127:1053-58.Pertanyaan CPD :1. Pernyataan di bawah ini yang benar adalah :a. Mekanisme awal udem paru kardiogenik dimulai oleh peningkatan tekanan di kapiler paru, sedangkanmekanisme awal udem paru non-kardiogenik dimulai oleh peningkatan dari permeabilitas kapiler paru.b. Mekanisme awal udem paru non kardiogenik dimulai oleh peningkatan tekanan di kapiler paru,sedangkan mekanisme awal udem paru kardiogenik dimulai oleh peningkatan dari permeabilitas kapiler paru.c. Udem paru kardiogenik dan non kardiogenik berbeda dalam hal etiologi dan patofisiologi, namun serupadalam hal tatalaksana dan prognosisnya.d. Udem paru kardiogenik dikenal juga sebagai Acute Lung Injury atau Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS).2. Beberapa keadaan yang potensial menyebabkan terjadinya udem paru kardiogenik, kecuali :a. Gagal jantung kiri sistolik misalnya pada iskemi atau infark miokard.b. Gagal jantung diastolik misalnya pada Left Ventricular Hypertrophy (LVH).c. Atrial fibrilasi yang mengakibatkan peninggian tekanan pengisian.d. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).3. Langkah-langkah strategis manajemen udem paru akut di dalam hal diagnosis adalah :a. Menegakan diagnosis udem paru akut, membedakan jenis udem paru akut, menentukan etiologi.b. Terapi kedaruratan, terapi terarah, terapi definitif dalam hal kausal.- 6 -c. Perbaikan segera, perawatan ICU/ICCU, edukasi dan pencegahan sekunder.d. Semua pernyataan di atas benar.4. Beberapa hal yang terdapat pada pemeriksaan fisik pasien dengan udem paru kardiogenik adalah :a. Hyperdynamic state, tanda infeksi berat, lekositosis.b. Low output state, S3, S4 gallop, edema perifer, JVP meningkat.c. Lekositosis, edema perifer, JVP meningkat.d. Asites, s3, s4 gallop, demam.- 7 -