Efek Kardiovaskular pada gaya hidup Intensif Intervensi dalam Diabetes Tipe 2

Abstrak

Latar belakang

Berat badan dianjurkan untuk pasien kelebihan berat badan atau obesitas dengan

diabetes tipe 2 atas dasar studi jangka pendek, tetapi efek jangka panjang pada penyakit

jantung masih belum diketahui. Kami memeriksa apakah intervensi gaya hidup intensif untuk

menurunkan berat badan akan menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular antara

pasien tersebut.

Metode

Pada 16 pusat studi di Amerika Serikat, kami secara acak memilih 5145 pasien

kelebihan berat badan atau obesitas dengan diabetes tipe 2 untuk berpartisipasi dalam

intervensi gaya hidup intensif yang mempromosikan penurunan berat badan melalui

penurunan asupan kalori dan peningkatan aktivitas fisik (kelompok intervensi) atau untuk

menerima dukungan diabetes dan pendidikan (kelompok kontrol). Hasil primer adalah

gabungan kematian akibat kardiovaskuler, infark miokard nonfatal, stroke nonfatal, atau

rumah sakit untuk angina selama tindak lanjut maksimal 13,5 tahun.

Hasil

Sidang ini dihentikan lebih awal berdasarkan analisis kesia-siaan ketika median

follow-up adalah 9,6 tahun. Berat badan lebih besar pada kelompok intervensi dibandingkan

dengan kelompok kontrol selama penelitian (8,6% vs 0,7% pada 1 tahun, 6,0% vs 3,5% pada

akhir penelitian). The intervensi gaya hidup intensif juga menghasilkan pengurangan besar

dalam hemoglobin terglikasi dan perbaikan awal yang lebih besar dalam kebugaran dan

semua faktor risiko kardiovaskular, kecuali untuk kadar kolesterol low-density lipoprotein-.

Hasil primer terjadi pada 403 pasien pada kelompok intervensi dan 418 pada kelompok

kontrol (1,83 dan 1,92 kejadian per 100 orang-tahun, masing-masing; rasio hazard pada

kelompok intervensi, 0,95; 95% confidence interval, 0,83-1,09; P = 0.51).

Kesimpulan

Sebuah intervensi gaya hidup intensif berfokus pada penurunan berat badan tidak

mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular pada orang dewasa kelebihan berat badan atau

obesitas dengan diabetes tipe 2. (Didanai oleh National Institutes of Health dan lain-lain;

Lihat DEPAN nomor ClinicalTrials.gov, NCT00017953.)

Penurunan berat badan dianjurkan untuk pasien kelebihan berat badan atau obesitas

dengan tipe 2 diabetes.1 Rekomendasi ini didasarkan pada studi jangka pendek yang

menunjukkan berbagai manfaat dari penurunan berat badan , termasuk peningkatan kontrol

glikemik , faktor risiko penyakit kardiovaskular , kualitas hidup , dan obesitas lainnya terkait

hidup berdampingan illnesses.2 Namun , tidak diketahui apakah penurunan berat badan

mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe

2 . Studi epidemiologi yang melibatkan pasien dengan diabetes memiliki hasil yang

bertentangan , mungkin karena membingungkan dari berat disengaja loss.3 A meta -

analysis4 studi kohort menyimpulkan bahwa penurunan berat badan yang disengaja moderat

dikaitkan dengan penurunan mortalitas di antara pasien yang diklasifikasikan sebagai " tidak

sehat , " termasuk orang-orang dengan diabetes . Subyek obesitas Swedia ( SOS ) study5

menunjukkan mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular selama rata-rata tindak lanjut dari

13,3 tahun di antara pasien dengan diabetes tipe 2 yang telah menjalani operasi bariatrik .

Namun, penelitian ini tidak secara acak , dan hasil yang dicapai melalui operasi tidak bisa

disamaratakan dengan metode lain penurunan berat badan . Dengan demikian , pertanyaan

kritis tetap : Apakah seorang intervensi gaya hidup intensif yang dirancang untuk mencapai

penurunan berat badan melalui pembatasan kalori dan peningkatan aktivitas fisik penurunan

morbiditas dan mortalitas kardiovaskular antara orang dewasa kelebihan berat badan atau

obesitas dengan diabetes tipe 2 ? The Lihat DEPAN ( Aksi Kesehatan di Diabetes ) peneliti

membahas pertanyaan ini dalam multicenter , percobaan klinis acak .

Metode

Studi Desain

Metode penelitian telah diterbitkan sebelumnya . 6,7 Penelitian dilakukan di 16 lokasi

klinis di Amerika Serikat ( untuk rincian , lihat Lampiran Tambahan , tersedia dengan teks

lengkap artikel ini di NEJM.org ) . Ini dirancang dan dilakukan oleh penulis , dan semua

analisis telah diselesaikan oleh pusat koordinasi . Studi ini disetujui oleh dewan review

kelembagaan di setiap pusat . Sidang itu tidak buta , tapi penilai klinis dan end -point juri

tidak menyadari tugas studi - kelompok . Para penulis menjamin keakuratan dan kelengkapan

data dan semua analisis dan kesetiaan dari laporan ini kepada protokol percobaan , tersedia di

NEJM.org

Penelitian ini disponsori oleh National Institutes of Health , dengan dukungan

tambahan dari mitra federal lainnya dan pusat-pusat penelitian klinis dari beberapa lembaga

yang berpartisipasi . Tak satu pun dari para pendukung perusahaan , tercantum di bawah ini ,

punya peran dalam desain percobaan , analisis data , atau pelaporan hasil .

Pasien studi

Agar memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam persidangan , pasien diminta untuk

menjadi 45-75 tahun dan untuk memenuhi semua kriteria sebagai berikut : Jenis dilaporkan

sendiri 2 diabetes , sebagaimana yang dijabarkan oleh penggunaan obat penurun glukosa ,

laporan dokter , atau kadar glukosa , indeks massa tubuh ( berat dalam kilogram dibagi

dengan kuadrat tinggi dalam meter ) dari 25,0 atau lebih ( 27,0 atau lebih besar pada pasien

yang memakai insulin ) , tingkat hemoglobin terglikasi dari 11 % atau kurang ; sistolik

tekanan darah kurang dari 160 mm Hg , tekanan diastolik darah kurang dari 100 mm Hg ,

tingkat trigliserida kurang dari 600 mg per desiliter ( 6,77 mmol per liter ) , kemampuan

untuk menyelesaikan tes latihan maksimal valid , menunjukkan itu aman untuk latihan , dan

hubungan yang mantap dengan penyedia perawatan primer . Pasien dapat menggunakan

semua jenis obat penurun glukosa , tetapi persentase yang menerima insulin diperbolehkan

dalam sidang itu terbatas kurang dari 30 % . Pasien dengan dan mereka yang tidak memiliki

riwayat penyakit kardiovaskular dimasukkan untuk meningkatkan generalisasi hasil . Kriteria

kelayakan tambahan dijelaskan elsewhere6 dan dalam Lampiran Tambahan .

Intervensi studi

Pasien yang memenuhi syarat secara acak ditugaskan untuk berpartisipasi dalam

intervensi gaya hidup intensif ( kelompok intervensi ) atau untuk menerima dukungan dan

pendidikan diabetes ( kelompok kontrol ) , dengan stratifikasi menurut situs klinis .

Kurikulum untuk dua kelompok belajar dikembangkan secara terpusat dan telah dijelaskan

secara rinci previously6 , 8 (lihat Lampiran Tambahan ) .

The intervensi gaya hidup intensif ditujukan untuk mencapai dan mempertahankan

berat badan minimal 7 % dengan berfokus pada mengurangi asupan kalori dan peningkatan

aktivitas fisik . Program ini termasuk baik sesi konseling individu dan kelompok , yang

terjadi setiap minggu selama 6 bulan pertama , dengan penurunan frekuensi selama

persidangan . Strategi intervensi spesifik termasuk tujuan kalori 1.200-1.800 kkal per hari

( dengan < 30 %

kalori dari lemak dan> 15% dari protein), penggunaan produk makanan pengganti,

dan setidaknya 175 menit aktivitas fisik intensitas sedang per minggu. Sebuah toolbox

strategi yang tersedia untuk pasien mengalami kesulitan mencapai tujuan penurunan berat

badan (lihat Lampiran Tambahan).

Dukungan Diabetes dan pendidikan menampilkan tiga sesi kelompok per tahun

berfokus pada diet, olahraga, dan dukungan sosial selama tahun 1 sampai 4. Dalam tahun-

tahun berikutnya, frekuensi berkurang menjadi satu sesi setiap tahunnya.

Semua penyesuaian obat yang dibuat oleh penyedia layanan kesehatan pasien, dengan

pengecualian perubahan sementara dalam obat penurun glukosa yang dibuat oleh staf studi

untuk mengurangi risiko hipoglikemia pada kelompok intervensi. Pasien dan penyedia

layanan kesehatan mereka menerima laporan tahunan diperbarui faktor risiko kardiovaskular

pasien dan tujuan yang direkomendasikan oleh American Diabetes Association.1

Penilaian Studi

Pada kunjungan tahunan, anggota staf bersertifikat yang menyadari tugas studi-

kelompok diukur berat badan, lingkar pinggang, dan tekanan darah, serta menilai penggunaan

obat dan mendapatkan darah untuk analisis pada laboratory.6 pusat tes Maksimal-latihan

dilakukan dalam penuh kohort sebelum pengacakan. Tes submaksimal-latihan dilakukan

dalam kelompok penuh pada tahun 1 dan 4 dan dalam subset dari pasien di tahun 2.

Selama kunjungan tahunan dan panggilan telepon setiap 6 bulan, anggota staf yang

menyadari tugas studi-kelompok pasien bertanya tentang semua peristiwa medis dan rawat

inap. Pertanyaan tersebut ditambah dengan pencarian database nasional untuk kematian.

Rumah Sakit dan catatan lain dikaji untuk potensi kejadian kardiovaskular, dengan ajudikasi

sesuai dengan kriteria standar oleh pengulas yang tidak menyadari tugas studi-kelompok

(lihat Lampiran Tambahan).

Studi Akhir Poin

Titik akhir primer adalah kejadian pertama dari hasil kardiovaskular komposit.

Awalnya, hasil komposit termasuk kematian akibat kardiovaskuler, infark miokard nonfatal,

dan stroke nonfatal, dan periode follow-up maksimal diantisipasi adalah 11,5 tahun. Selama 2

tahun pertama sidang, tingkat utama-event pada kelompok kontrol lebih rendah dari

expected.9 Oleh karena itu, rawat inap untuk angina ditambahkan ke.

Hasil utama, dan direncanakan tindak lanjut diperpanjang maksimum 13,5 tahun.

Tiga hasil kardiovaskular sekunder komposit juga diperiksa: kematian akibat

kardiovaskuler, infark miokard nonfatal, atau stroke nonfatal (hasil primer asli); kematian

dari setiap penyebab, infark miokard, stroke, atau rumah sakit untuk angina, dan kematian

dari setiap penyebab, miokard infark, stroke, rawat inap untuk angina, coronary bypass arteri-

grafting, intervensi koroner perkutan, rawat inap untuk gagal jantung, atau penyakit

pembuluh darah perifer.

Analisis Statistik

Kami menetapkan bahwa pendaftaran 5000 pasien akan memberikan daya lebih dari

80% untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok dari 18% dalam tingkat kejadian

kardiovaskular utama, dengan tingkat alpha dua sisi dari 0,05, tingkat hasil utama dari 2% per

tahun pada kelompok kontrol, dan maksimum tindak lanjut yang direncanakan 13,5 tahun.

18% antara perbedaan kelompok dipilih berdasarkan penurunan kematian di antara pasien

dengan diabetes tipe 2 dan penurunan berat badan sukarela dalam sebuah studi observasional,

10 efek ukuran dipilih untuk uji coba dengan hasil yang sama, 11 kelayakan, dan penting bagi

kesehatan masyarakat.

Pada tanggal 14 September 2012, atas dasar analisis kesia-siaan dan rekomendasi dari

data dan pemantauan keamanan papan, sponsor utama studi tersebut menginstruksikan para

peneliti untuk mengakhiri intervensi. Semua data disensor pada tanggal ini. Pada saat itu,

kemungkinan mengamati hasil positif yang signifikan pada akhir rencana tindak lanjut (yaitu,

rasio hazard 0,82 pada kelompok intervensi) diperkirakan menjadi 1%. Kami menggunakan

uji chi-square, uji eksak Fisher, Wilcoxon rank-sum test, dua-sample t-tes, dan regresi

Poisson untuk membandingkan karakteristik awal dan hasil keselamatan kunci dalam dua

kelompok belajar. Pengukuran fisik dan laboratorium dan menggunakan obat dari awal

melalui 10 tahun dimodelkan dengan regresi linier umum dan persamaan estimasi umum.

Pusat Studi dimasukkan sebagai kovariat, kovarians itu tidak terstruktur, dan kontras linear

digunakan untuk membandingkan kelompok di seluruh tindak lanjut. Kami melakukan

analisis hasil primer dan sekunder dengan menggunakan time-to-event metode sesuai dengan

niat - to - prinsip memperlakukan, seperti ditetapkan sebelumnya dalam protokol. Perkiraan

Kaplan-Meier digunakan untuk menghitung proporsi kumulatif pasien yang memiliki event.

Kejadian pertama hasil primer dan sekunder dalam dua kelompok dibandingkan dengan rasio

bahaya dan interval kepercayaan 95%. Nilai P dua sisi dihitung dengan tes kemungkinan-

rasio dari Cox proportional-bahaya regresi, dengan model yang mengandung istilah untuk

situs klinis, riwayat penyakit kardiovaskular, dan tugas belajar kelompok. Konsistensi efek

intervensi pada hasil primer antara tiga subkelompok prespecified (berdasarkan jenis

kelamin, ras atau kelompok etnis, dan ada atau tidak adanya penyakit jantung pada awal)

dievaluasi dengan menggunakan interaksi tes. Hasil itu tidak disesuaikan untuk beberapa

perbandingan, dan nilai P kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi

statistik. Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan S-Plus software, versi 8.0

(Insightful), atau perangkat lunak SAS, versi 9.1 (SAS Institute).

Hasil

Pasien Studi

Dari bulan Agustus 2001 sampai April 2004, total 5145 pasien yang terdaftar dan

acak ditugaskan untuk berpartisipasi dalam intervensi gaya hidup intensif (2570) atau untuk

menerima dukungan diabetes dan pendidikan (2575) (Gambar S1 dalam Lampiran

Tambahan). Karakteristik pasien dalam dua kelompok adalah serupa pada awal (Tabel 1).

Usia rata-rata adalah 58,7 tahun, 60% dari pasien adalah perempuan, dan indeks rata-rata

contoh kasus pada manusia adalah 36,0. Durasi rata-rata diabetes adalah 5 tahun, dan 14%

pasien melaporkan riwayat penyakit kardiovaskular. Data dasar tambahan telah

dipublikasikan previously. 12

Ketika intervensi dihentikan pada tanggal 14 September 2012, rata-rata tindak lanjut

adalah 9,6 tahun (kisaran interkuartil, 8,9-10,3), dan kurang dari 4% dari semua pasien secara

acak ditugaskan untuk kelompok studi telah hilang untuk menindaklanjuti. Berat, Lingkar

Pinggang, dan Kebugaran Pasien dalam kelompok intervensi memiliki pengurangan

signifikan lebih besar pada berat badan dan lingkar pinggang dan peningkatan yang lebih

besar dalam kebugaran daripada mereka yang berada di kelompok kontrol (Gambar 1A, 1B,

1C dan, dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan). Perbedaan dalam penurunan berat badan rata-

rata yang terbesar pada 1 tahun (8,6% pada kelompok intervensi vs 0,7% pada kelompok

kontrol), tetapi tetap signifikan selama persidangan. Ketika penelitian berakhir, penurunan

berat badan rata-rata dari awal adalah 6,0% pada kelompok intervensi dan 3,5% pada

kelompok kontrol.

Faktor Risiko Penyakit Jantung Selama tahun pertama masa tindak lanjut , pasien

pada kelompok intervensi memiliki perbaikan yang lebih besar daripada kelompok kontrol

kadar hemoglobin terglikosilasi ( Gambar 1D ) dan semua faktor risiko kardiovaskular diukur

lain , kecuali untuk low-density lipoprotein ( LDL ) tingkat kolesterol (Gambar S2 dan S1

Tabel di Lampiran Tambahan ) . The betweengroup perbedaan faktor risiko kardiovaskular

berkurang dari waktu ke waktu , dengan tingkat hemoglobin terglikasi dan tekanan darah

sistolik menunjukkan perbedaan yang paling berkelanjutan . Kadar kolesterol LDL yang lebih

rendah pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok intervensi ( perbedaan rata-rata ,

1,6 mg per desiliter [ 0,04 mmol per liter ] selama 10 tahun masa tindak lanjut ) . Penggunaan

obat antihipertensi , statin , dan insulin lebih rendah pada kelompok intervensi dibandingkan

dengan kelompok kontrol (Gambar S2 dan S3 dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan ) .

Hasil klinis

Hasil primer komposit - kejadian pertama kematian akibat kardiovaskuler , infark

miokard nonfatal , stroke nonfatal , atau rumah sakit untuk angina - terjadi pada 403 pasien

dalam kelompok intervensi dan 418 pada kelompok kontrol , dengan tidak ada antara

kelompok perbedaan yang signifikan ( 1,83 dan 1,92 kejadian per 100 personyears , masing-

masing; rasio hazard pada kelompok intervensi , 0,95 ; 95% confidence interval , 0,83-1,09 ,

P = 0.51) ( Tabel 2 dan Gambar . 2 ) . Ada juga tidak ada yang signifikan perbedaan antara

kelompok sehubungan dengan prespecified hasil sekunder komposit atau salah satu kejadian

kardiovaskular individu yang membentuk hasil gabungan ( Tabel 2 ) . Tidak ada interaksi

yang signifikan antara subkelompok prespecified (Gambar 3 ) .

Adverse Event

Hipoglikemia berat , batu empedu , patah tulang , amputasi , dan gagal jantung

kongestif dipantau , seperti masuk akal terpengaruh oleh intervensi gaya hidup intensif .

Meskipun tingkat patah tulang selfreported berbeda secara signifikan antara kelompok ( 2,51

per 100 orang - tahun pada kelompok intervensi vs 2,16 per 100 orang-tahun pada kelompok

kontrol , P = 0,01 ) , tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat patah tulang

diputuskan ( 1,66 dan 1,64 per 100 orang-tahun , masing-masing; P = 0,83 ) ( Tabel S2 di

Tambahan Lampiran ) .

Diskusi

Dalam studi ini, kami membandingkan efek dari intervensi gaya hidup intensif dengan

rejimen kontrol dukungan diabetes dan pendidikan antara pasien kelebihan berat badan atau

obesitas dengan diabetes tipe 2. Pada median follow up hampir 10 tahun, tidak ada perbedaan

yang signifikan antara kedua kelompok dalam morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.

Temuan kami menunjukkan bahwa orang dewasa kelebihan berat badan atau obesitas

dengan diabetes tipe 2 dapat menurunkan berat badan dan mempertahankan penurunan berat

badan sederhana selama periode 10-tahun. Intervensi gaya hidup multikomponen dalam

pengaturan percobaan klinis biasanya mencapai penurunan berat badan awal 7 sampai 10%,

13,14 dengan berat badan maksimal pada 1 tahun, diikuti dengan kembali secara bertahap.

13-15 Namun, beberapa studi telah memberikan intervensi yang sedang berlangsung untuk

period.16 diperpanjang Dalam uji coba kami, awal penurunan berat badan rata-rata pada

kelompok intervensi adalah 8,6%. Hal ini diikuti oleh berat badan kembali melalui tahun 5

dan kemudian penurunan bertahap berikutnya berat, yang mengakibatkan penurunan berat

badan rata-rata 6,0% pada akhir persidangan. Kelompok kontrol memiliki penurunan berat

badan secara bertahap tetapi konsisten selama penelitian, yang mengakibatkan penurunan

berat badan rata-rata 3,5% pada akhir persidangan. Kelompok intervensi juga memiliki

perbaikan yang lebih besar dalam kebugaran, terutama pada 1 tahun.

Kami telah mempertimbangkan beberapa penjelasan yang mungkin untuk kurangnya

perbedaan yang signifikan dalam tingkat kejadian kardiovaskular antara kelompok. Salah

satu kemungkinan adalah bahwa penelitian ini tidak memiliki kekuatan yang cukup. Namun,

kami tidak percaya bahwa ini menjelaskan hasil negatif, interval kepercayaan 95% untuk

hasil primer dikecualikan manfaat dari 18% atau lebih ditargetkan dalam desain uji coba.

Kemungkinan lain adalah bahwa penurunan berat badan yang berkelanjutan lebih dari itu

dicapai pada kelompok intervensi mungkin diperlukan untuk mengurangi risiko penyakit

kardiovaskular. Dalam hal ini, perlu dicatat bahwa penurunan berat badan diferensial antara

kedua kelompok percobaan rata-rata 4% selama penelitian tetapi hanya 2,5% di akhir.

Namun, percobaan kami direncanakan untuk menguji efek dari intervensi gaya hidup intensif,

dan penurunan berat badan yang dicapai pada kelompok intervensi adalah wakil dari yang

terbaik yang telah dicapai dengan pendekatan gaya hidup saat ini. Ketiga, penyediaan sesi

pendidikan dan peningkatan penggunaan statin pada kelompok kontrol, dibandingkan dengan

kelompok intervensi, mungkin telah berkurang perbedaan antara kedua kelompok. Selain itu,

intensifikasi manajemen medis factors17 risiko kardiovaskular pada perawatan medis rutin

dalam dua kelompok belajar mungkin telah membuat manfaat relatif dari intervensi gaya

hidup intensif lebih sulit untuk menunjukkan. Intervensi mungkin juga memiliki efek yang

berbeda pada subkelompok yang berbeda. Meskipun tidak ada interaksi dengan subkelompok

yang signifikan, data kami menunjukkan bahwa tingkat kejadian untuk hasil primer adalah

nonsignificantly lebih rendah pada kelompok intervensi dibanding kelompok kontrol antara

pasien yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung pada awal tetapi itu nonsignificantly

lebih tinggi di kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol antara mereka

dengan penyakit jantung pada awal.

Ada beberapa keterbatasan temuan ini. Kami menggunakan intervensi gaya hidup

tertentu yang fokus pada pencapaian penurunan berat badan melalui pembatasan kalori dan

peningkatan aktivitas fisik. Tidak jelas apakah intervensi difokuskan pada perubahan

komposisi diet (misalnya, diet18 Mediterania) mungkin memiliki hasil yang berbeda. Selain

itu, kami merekrut pasien dengan diabetes tipe 2 yang termotivasi untuk menurunkan berat

badan melalui intervensi gaya hidup dan yang berhasil bisa menyelesaikan tes kebugaran

maksimal - pada awal. Dengan demikian , hasilnya tidak dapat digeneralisasi untuk semua

pasien dengan diabetes tipe 2 .

Temuan bahwa intervensi gaya hidup intensif , dibandingkan dengan dukungan

diabetes dan pendidikan , tidak mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular

harus dipertimbangkan dalam konteks efek positif lainnya diamati dengan intervensi ini .

Pasien dalam kelompok intervensi memiliki perbaikan klinis yang berarti dalam tingkat

hemoglobin terglikasi , yang terbesar selama tahun pertama tetapi setidaknya sebagian

berkelanjutan di seluruh tindak lanjut . Efek positif ini mungkin menjelaskan mengapa pasien

pada kelompok intervensi kurang mungkin untuk diobati dengan insulin selama periode ini .

Selain itu, kami baru-baru ini melaporkan bahwa pasien pada kelompok intervensi lebih

mungkin untuk memiliki remisi parsial diabetes selama 4 tahun pertama sidang daripada

orang-orang di kontrol group.19 manfaat lain yang diidentifikasi selama tahun-tahun awal

sidang termasuk pengurangan inkontinensia , apnea tidur 20 , 21 dan depression22 dan

perbaikan dalam kualitas hidup , 23 fungsi fisik , intervensi gaya hidup intensif 24 dan

mobility.25 memiliki juga telah ditunjukkan untuk mencegah atau menunda perkembangan

diabetes tipe 2 di studies.15 lainnya , 26

Sebagai kesimpulan , penelitian kami menunjukkan bahwa intensif intervensi gaya

hidup tidak mengurangi risiko morbiditas kardiovaskular atau kematian , dibandingkan

dengan program pengendalian dukungan diabetes dan pendidikan , di antara pasien kelebihan

berat badan atau obesitas dengan diabetes tipe 2 .