Efek Kardiovaskular pada gaya hidup Intensif Intervensi dalam Diabetes Tipe 2
Abstrak
Latar belakang
Berat badan dianjurkan untuk pasien kelebihan berat badan atau obesitas dengan
diabetes tipe 2 atas dasar studi jangka pendek, tetapi efek jangka panjang pada penyakit
jantung masih belum diketahui. Kami memeriksa apakah intervensi gaya hidup intensif untuk
menurunkan berat badan akan menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular antara
pasien tersebut.
Metode
Pada 16 pusat studi di Amerika Serikat, kami secara acak memilih 5145 pasien
kelebihan berat badan atau obesitas dengan diabetes tipe 2 untuk berpartisipasi dalam
intervensi gaya hidup intensif yang mempromosikan penurunan berat badan melalui
penurunan asupan kalori dan peningkatan aktivitas fisik (kelompok intervensi) atau untuk
menerima dukungan diabetes dan pendidikan (kelompok kontrol). Hasil primer adalah
gabungan kematian akibat kardiovaskuler, infark miokard nonfatal, stroke nonfatal, atau
rumah sakit untuk angina selama tindak lanjut maksimal 13,5 tahun.
Hasil
Sidang ini dihentikan lebih awal berdasarkan analisis kesia-siaan ketika median
follow-up adalah 9,6 tahun. Berat badan lebih besar pada kelompok intervensi dibandingkan
dengan kelompok kontrol selama penelitian (8,6% vs 0,7% pada 1 tahun, 6,0% vs 3,5% pada
akhir penelitian). The intervensi gaya hidup intensif juga menghasilkan pengurangan besar
dalam hemoglobin terglikasi dan perbaikan awal yang lebih besar dalam kebugaran dan
semua faktor risiko kardiovaskular, kecuali untuk kadar kolesterol low-density lipoprotein-.
Hasil primer terjadi pada 403 pasien pada kelompok intervensi dan 418 pada kelompok
kontrol (1,83 dan 1,92 kejadian per 100 orang-tahun, masing-masing; rasio hazard pada
kelompok intervensi, 0,95; 95% confidence interval, 0,83-1,09; P = 0.51).
Kesimpulan
Sebuah intervensi gaya hidup intensif berfokus pada penurunan berat badan tidak
mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular pada orang dewasa kelebihan berat badan atau
obesitas dengan diabetes tipe 2. (Didanai oleh National Institutes of Health dan lain-lain;
Lihat DEPAN nomor ClinicalTrials.gov, NCT00017953.)
Penurunan berat badan dianjurkan untuk pasien kelebihan berat badan atau obesitas
dengan tipe 2 diabetes.1 Rekomendasi ini didasarkan pada studi jangka pendek yang
menunjukkan berbagai manfaat dari penurunan berat badan , termasuk peningkatan kontrol
glikemik , faktor risiko penyakit kardiovaskular , kualitas hidup , dan obesitas lainnya terkait
hidup berdampingan illnesses.2 Namun , tidak diketahui apakah penurunan berat badan
mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe
2 . Studi epidemiologi yang melibatkan pasien dengan diabetes memiliki hasil yang
bertentangan , mungkin karena membingungkan dari berat disengaja loss.3 A meta -
analysis4 studi kohort menyimpulkan bahwa penurunan berat badan yang disengaja moderat
dikaitkan dengan penurunan mortalitas di antara pasien yang diklasifikasikan sebagai " tidak
sehat , " termasuk orang-orang dengan diabetes . Subyek obesitas Swedia ( SOS ) study5
menunjukkan mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular selama rata-rata tindak lanjut dari
13,3 tahun di antara pasien dengan diabetes tipe 2 yang telah menjalani operasi bariatrik .
Namun, penelitian ini tidak secara acak , dan hasil yang dicapai melalui operasi tidak bisa
disamaratakan dengan metode lain penurunan berat badan . Dengan demikian , pertanyaan
kritis tetap : Apakah seorang intervensi gaya hidup intensif yang dirancang untuk mencapai
penurunan berat badan melalui pembatasan kalori dan peningkatan aktivitas fisik penurunan
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular antara orang dewasa kelebihan berat badan atau
obesitas dengan diabetes tipe 2 ? The Lihat DEPAN ( Aksi Kesehatan di Diabetes ) peneliti
membahas pertanyaan ini dalam multicenter , percobaan klinis acak .
Metode
Studi Desain
Metode penelitian telah diterbitkan sebelumnya . 6,7 Penelitian dilakukan di 16 lokasi
klinis di Amerika Serikat ( untuk rincian , lihat Lampiran Tambahan , tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org ) . Ini dirancang dan dilakukan oleh penulis , dan semua
analisis telah diselesaikan oleh pusat koordinasi . Studi ini disetujui oleh dewan review
kelembagaan di setiap pusat . Sidang itu tidak buta , tapi penilai klinis dan end -point juri
tidak menyadari tugas studi - kelompok . Para penulis menjamin keakuratan dan kelengkapan
data dan semua analisis dan kesetiaan dari laporan ini kepada protokol percobaan , tersedia di
NEJM.org
Penelitian ini disponsori oleh National Institutes of Health , dengan dukungan
tambahan dari mitra federal lainnya dan pusat-pusat penelitian klinis dari beberapa lembaga
yang berpartisipasi . Tak satu pun dari para pendukung perusahaan , tercantum di bawah ini ,
punya peran dalam desain percobaan , analisis data , atau pelaporan hasil .
Pasien studi
Agar memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam persidangan , pasien diminta untuk
menjadi 45-75 tahun dan untuk memenuhi semua kriteria sebagai berikut : Jenis dilaporkan
sendiri 2 diabetes , sebagaimana yang dijabarkan oleh penggunaan obat penurun glukosa ,
laporan dokter , atau kadar glukosa , indeks massa tubuh ( berat dalam kilogram dibagi
dengan kuadrat tinggi dalam meter ) dari 25,0 atau lebih ( 27,0 atau lebih besar pada pasien
yang memakai insulin ) , tingkat hemoglobin terglikasi dari 11 % atau kurang ; sistolik
tekanan darah kurang dari 160 mm Hg , tekanan diastolik darah kurang dari 100 mm Hg ,
tingkat trigliserida kurang dari 600 mg per desiliter ( 6,77 mmol per liter ) , kemampuan
untuk menyelesaikan tes latihan maksimal valid , menunjukkan itu aman untuk latihan , dan
hubungan yang mantap dengan penyedia perawatan primer . Pasien dapat menggunakan
semua jenis obat penurun glukosa , tetapi persentase yang menerima insulin diperbolehkan
dalam sidang itu terbatas kurang dari 30 % . Pasien dengan dan mereka yang tidak memiliki
riwayat penyakit kardiovaskular dimasukkan untuk meningkatkan generalisasi hasil . Kriteria
kelayakan tambahan dijelaskan elsewhere6 dan dalam Lampiran Tambahan .
Intervensi studi
Pasien yang memenuhi syarat secara acak ditugaskan untuk berpartisipasi dalam
intervensi gaya hidup intensif ( kelompok intervensi ) atau untuk menerima dukungan dan
pendidikan diabetes ( kelompok kontrol ) , dengan stratifikasi menurut situs klinis .
Kurikulum untuk dua kelompok belajar dikembangkan secara terpusat dan telah dijelaskan
secara rinci previously6 , 8 (lihat Lampiran Tambahan ) .
The intervensi gaya hidup intensif ditujukan untuk mencapai dan mempertahankan
berat badan minimal 7 % dengan berfokus pada mengurangi asupan kalori dan peningkatan
aktivitas fisik . Program ini termasuk baik sesi konseling individu dan kelompok , yang
terjadi setiap minggu selama 6 bulan pertama , dengan penurunan frekuensi selama
persidangan . Strategi intervensi spesifik termasuk tujuan kalori 1.200-1.800 kkal per hari
( dengan < 30 %
kalori dari lemak dan> 15% dari protein), penggunaan produk makanan pengganti,
dan setidaknya 175 menit aktivitas fisik intensitas sedang per minggu. Sebuah toolbox
strategi yang tersedia untuk pasien mengalami kesulitan mencapai tujuan penurunan berat
badan (lihat Lampiran Tambahan).
Dukungan Diabetes dan pendidikan menampilkan tiga sesi kelompok per tahun
berfokus pada diet, olahraga, dan dukungan sosial selama tahun 1 sampai 4. Dalam tahun-
tahun berikutnya, frekuensi berkurang menjadi satu sesi setiap tahunnya.
Semua penyesuaian obat yang dibuat oleh penyedia layanan kesehatan pasien, dengan
pengecualian perubahan sementara dalam obat penurun glukosa yang dibuat oleh staf studi
untuk mengurangi risiko hipoglikemia pada kelompok intervensi. Pasien dan penyedia
layanan kesehatan mereka menerima laporan tahunan diperbarui faktor risiko kardiovaskular
pasien dan tujuan yang direkomendasikan oleh American Diabetes Association.1
Penilaian Studi
Pada kunjungan tahunan, anggota staf bersertifikat yang menyadari tugas studi-
kelompok diukur berat badan, lingkar pinggang, dan tekanan darah, serta menilai penggunaan
obat dan mendapatkan darah untuk analisis pada laboratory.6 pusat tes Maksimal-latihan
dilakukan dalam penuh kohort sebelum pengacakan. Tes submaksimal-latihan dilakukan
dalam kelompok penuh pada tahun 1 dan 4 dan dalam subset dari pasien di tahun 2.
Selama kunjungan tahunan dan panggilan telepon setiap 6 bulan, anggota staf yang
menyadari tugas studi-kelompok pasien bertanya tentang semua peristiwa medis dan rawat
inap. Pertanyaan tersebut ditambah dengan pencarian database nasional untuk kematian.
Rumah Sakit dan catatan lain dikaji untuk potensi kejadian kardiovaskular, dengan ajudikasi
sesuai dengan kriteria standar oleh pengulas yang tidak menyadari tugas studi-kelompok
(lihat Lampiran Tambahan).
Studi Akhir Poin
Titik akhir primer adalah kejadian pertama dari hasil kardiovaskular komposit.
Awalnya, hasil komposit termasuk kematian akibat kardiovaskuler, infark miokard nonfatal,
dan stroke nonfatal, dan periode follow-up maksimal diantisipasi adalah 11,5 tahun. Selama 2
tahun pertama sidang, tingkat utama-event pada kelompok kontrol lebih rendah dari
expected.9 Oleh karena itu, rawat inap untuk angina ditambahkan ke.
Hasil utama, dan direncanakan tindak lanjut diperpanjang maksimum 13,5 tahun.
Tiga hasil kardiovaskular sekunder komposit juga diperiksa: kematian akibat
kardiovaskuler, infark miokard nonfatal, atau stroke nonfatal (hasil primer asli); kematian
dari setiap penyebab, infark miokard, stroke, atau rumah sakit untuk angina, dan kematian
dari setiap penyebab, miokard infark, stroke, rawat inap untuk angina, coronary bypass arteri-
grafting, intervensi koroner perkutan, rawat inap untuk gagal jantung, atau penyakit
pembuluh darah perifer.
Analisis Statistik
Kami menetapkan bahwa pendaftaran 5000 pasien akan memberikan daya lebih dari
80% untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok dari 18% dalam tingkat kejadian
kardiovaskular utama, dengan tingkat alpha dua sisi dari 0,05, tingkat hasil utama dari 2% per
tahun pada kelompok kontrol, dan maksimum tindak lanjut yang direncanakan 13,5 tahun.
18% antara perbedaan kelompok dipilih berdasarkan penurunan kematian di antara pasien
dengan diabetes tipe 2 dan penurunan berat badan sukarela dalam sebuah studi observasional,
10 efek ukuran dipilih untuk uji coba dengan hasil yang sama, 11 kelayakan, dan penting bagi
kesehatan masyarakat.
Pada tanggal 14 September 2012, atas dasar analisis kesia-siaan dan rekomendasi dari
data dan pemantauan keamanan papan, sponsor utama studi tersebut menginstruksikan para
peneliti untuk mengakhiri intervensi. Semua data disensor pada tanggal ini. Pada saat itu,
kemungkinan mengamati hasil positif yang signifikan pada akhir rencana tindak lanjut (yaitu,
rasio hazard 0,82 pada kelompok intervensi) diperkirakan menjadi 1%. Kami menggunakan
uji chi-square, uji eksak Fisher, Wilcoxon rank-sum test, dua-sample t-tes, dan regresi
Poisson untuk membandingkan karakteristik awal dan hasil keselamatan kunci dalam dua
kelompok belajar. Pengukuran fisik dan laboratorium dan menggunakan obat dari awal
melalui 10 tahun dimodelkan dengan regresi linier umum dan persamaan estimasi umum.
Pusat Studi dimasukkan sebagai kovariat, kovarians itu tidak terstruktur, dan kontras linear
digunakan untuk membandingkan kelompok di seluruh tindak lanjut. Kami melakukan
analisis hasil primer dan sekunder dengan menggunakan time-to-event metode sesuai dengan
niat - to - prinsip memperlakukan, seperti ditetapkan sebelumnya dalam protokol. Perkiraan
Kaplan-Meier digunakan untuk menghitung proporsi kumulatif pasien yang memiliki event.
Kejadian pertama hasil primer dan sekunder dalam dua kelompok dibandingkan dengan rasio
bahaya dan interval kepercayaan 95%. Nilai P dua sisi dihitung dengan tes kemungkinan-
rasio dari Cox proportional-bahaya regresi, dengan model yang mengandung istilah untuk
situs klinis, riwayat penyakit kardiovaskular, dan tugas belajar kelompok. Konsistensi efek
intervensi pada hasil primer antara tiga subkelompok prespecified (berdasarkan jenis
kelamin, ras atau kelompok etnis, dan ada atau tidak adanya penyakit jantung pada awal)
dievaluasi dengan menggunakan interaksi tes. Hasil itu tidak disesuaikan untuk beberapa
perbandingan, dan nilai P kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi
statistik. Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan S-Plus software, versi 8.0
(Insightful), atau perangkat lunak SAS, versi 9.1 (SAS Institute).
Hasil
Pasien Studi
Dari bulan Agustus 2001 sampai April 2004, total 5145 pasien yang terdaftar dan
acak ditugaskan untuk berpartisipasi dalam intervensi gaya hidup intensif (2570) atau untuk
menerima dukungan diabetes dan pendidikan (2575) (Gambar S1 dalam Lampiran
Tambahan). Karakteristik pasien dalam dua kelompok adalah serupa pada awal (Tabel 1).
Usia rata-rata adalah 58,7 tahun, 60% dari pasien adalah perempuan, dan indeks rata-rata
contoh kasus pada manusia adalah 36,0. Durasi rata-rata diabetes adalah 5 tahun, dan 14%
pasien melaporkan riwayat penyakit kardiovaskular. Data dasar tambahan telah
dipublikasikan previously. 12
Ketika intervensi dihentikan pada tanggal 14 September 2012, rata-rata tindak lanjut
adalah 9,6 tahun (kisaran interkuartil, 8,9-10,3), dan kurang dari 4% dari semua pasien secara
acak ditugaskan untuk kelompok studi telah hilang untuk menindaklanjuti. Berat, Lingkar
Pinggang, dan Kebugaran Pasien dalam kelompok intervensi memiliki pengurangan
signifikan lebih besar pada berat badan dan lingkar pinggang dan peningkatan yang lebih
besar dalam kebugaran daripada mereka yang berada di kelompok kontrol (Gambar 1A, 1B,
1C dan, dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan). Perbedaan dalam penurunan berat badan rata-
rata yang terbesar pada 1 tahun (8,6% pada kelompok intervensi vs 0,7% pada kelompok
kontrol), tetapi tetap signifikan selama persidangan. Ketika penelitian berakhir, penurunan
berat badan rata-rata dari awal adalah 6,0% pada kelompok intervensi dan 3,5% pada
kelompok kontrol.
Faktor Risiko Penyakit Jantung Selama tahun pertama masa tindak lanjut , pasien
pada kelompok intervensi memiliki perbaikan yang lebih besar daripada kelompok kontrol
kadar hemoglobin terglikosilasi ( Gambar 1D ) dan semua faktor risiko kardiovaskular diukur
lain , kecuali untuk low-density lipoprotein ( LDL ) tingkat kolesterol (Gambar S2 dan S1
Tabel di Lampiran Tambahan ) . The betweengroup perbedaan faktor risiko kardiovaskular
berkurang dari waktu ke waktu , dengan tingkat hemoglobin terglikasi dan tekanan darah
sistolik menunjukkan perbedaan yang paling berkelanjutan . Kadar kolesterol LDL yang lebih
rendah pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok intervensi ( perbedaan rata-rata ,
1,6 mg per desiliter [ 0,04 mmol per liter ] selama 10 tahun masa tindak lanjut ) . Penggunaan
obat antihipertensi , statin , dan insulin lebih rendah pada kelompok intervensi dibandingkan
dengan kelompok kontrol (Gambar S2 dan S3 dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan ) .
Hasil klinis
Hasil primer komposit - kejadian pertama kematian akibat kardiovaskuler , infark
miokard nonfatal , stroke nonfatal , atau rumah sakit untuk angina - terjadi pada 403 pasien
dalam kelompok intervensi dan 418 pada kelompok kontrol , dengan tidak ada antara
kelompok perbedaan yang signifikan ( 1,83 dan 1,92 kejadian per 100 personyears , masing-
masing; rasio hazard pada kelompok intervensi , 0,95 ; 95% confidence interval , 0,83-1,09 ,
P = 0.51) ( Tabel 2 dan Gambar . 2 ) . Ada juga tidak ada yang signifikan perbedaan antara
kelompok sehubungan dengan prespecified hasil sekunder komposit atau salah satu kejadian
kardiovaskular individu yang membentuk hasil gabungan ( Tabel 2 ) . Tidak ada interaksi
yang signifikan antara subkelompok prespecified (Gambar 3 ) .
Adverse Event
Hipoglikemia berat , batu empedu , patah tulang , amputasi , dan gagal jantung
kongestif dipantau , seperti masuk akal terpengaruh oleh intervensi gaya hidup intensif .
Meskipun tingkat patah tulang selfreported berbeda secara signifikan antara kelompok ( 2,51
per 100 orang - tahun pada kelompok intervensi vs 2,16 per 100 orang-tahun pada kelompok
kontrol , P = 0,01 ) , tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat patah tulang
diputuskan ( 1,66 dan 1,64 per 100 orang-tahun , masing-masing; P = 0,83 ) ( Tabel S2 di
Tambahan Lampiran ) .
Diskusi
Dalam studi ini, kami membandingkan efek dari intervensi gaya hidup intensif dengan
rejimen kontrol dukungan diabetes dan pendidikan antara pasien kelebihan berat badan atau
obesitas dengan diabetes tipe 2. Pada median follow up hampir 10 tahun, tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kedua kelompok dalam morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.
Temuan kami menunjukkan bahwa orang dewasa kelebihan berat badan atau obesitas
dengan diabetes tipe 2 dapat menurunkan berat badan dan mempertahankan penurunan berat
badan sederhana selama periode 10-tahun. Intervensi gaya hidup multikomponen dalam
pengaturan percobaan klinis biasanya mencapai penurunan berat badan awal 7 sampai 10%,
13,14 dengan berat badan maksimal pada 1 tahun, diikuti dengan kembali secara bertahap.
13-15 Namun, beberapa studi telah memberikan intervensi yang sedang berlangsung untuk
period.16 diperpanjang Dalam uji coba kami, awal penurunan berat badan rata-rata pada
kelompok intervensi adalah 8,6%. Hal ini diikuti oleh berat badan kembali melalui tahun 5
dan kemudian penurunan bertahap berikutnya berat, yang mengakibatkan penurunan berat
badan rata-rata 6,0% pada akhir persidangan. Kelompok kontrol memiliki penurunan berat
badan secara bertahap tetapi konsisten selama penelitian, yang mengakibatkan penurunan
berat badan rata-rata 3,5% pada akhir persidangan. Kelompok intervensi juga memiliki
perbaikan yang lebih besar dalam kebugaran, terutama pada 1 tahun.
Kami telah mempertimbangkan beberapa penjelasan yang mungkin untuk kurangnya
perbedaan yang signifikan dalam tingkat kejadian kardiovaskular antara kelompok. Salah
satu kemungkinan adalah bahwa penelitian ini tidak memiliki kekuatan yang cukup. Namun,
kami tidak percaya bahwa ini menjelaskan hasil negatif, interval kepercayaan 95% untuk
hasil primer dikecualikan manfaat dari 18% atau lebih ditargetkan dalam desain uji coba.
Kemungkinan lain adalah bahwa penurunan berat badan yang berkelanjutan lebih dari itu
dicapai pada kelompok intervensi mungkin diperlukan untuk mengurangi risiko penyakit
kardiovaskular. Dalam hal ini, perlu dicatat bahwa penurunan berat badan diferensial antara
kedua kelompok percobaan rata-rata 4% selama penelitian tetapi hanya 2,5% di akhir.
Namun, percobaan kami direncanakan untuk menguji efek dari intervensi gaya hidup intensif,
dan penurunan berat badan yang dicapai pada kelompok intervensi adalah wakil dari yang
terbaik yang telah dicapai dengan pendekatan gaya hidup saat ini. Ketiga, penyediaan sesi
pendidikan dan peningkatan penggunaan statin pada kelompok kontrol, dibandingkan dengan
kelompok intervensi, mungkin telah berkurang perbedaan antara kedua kelompok. Selain itu,
intensifikasi manajemen medis factors17 risiko kardiovaskular pada perawatan medis rutin
dalam dua kelompok belajar mungkin telah membuat manfaat relatif dari intervensi gaya
hidup intensif lebih sulit untuk menunjukkan. Intervensi mungkin juga memiliki efek yang
berbeda pada subkelompok yang berbeda. Meskipun tidak ada interaksi dengan subkelompok
yang signifikan, data kami menunjukkan bahwa tingkat kejadian untuk hasil primer adalah
nonsignificantly lebih rendah pada kelompok intervensi dibanding kelompok kontrol antara
pasien yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung pada awal tetapi itu nonsignificantly
lebih tinggi di kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol antara mereka
dengan penyakit jantung pada awal.
Ada beberapa keterbatasan temuan ini. Kami menggunakan intervensi gaya hidup
tertentu yang fokus pada pencapaian penurunan berat badan melalui pembatasan kalori dan
peningkatan aktivitas fisik. Tidak jelas apakah intervensi difokuskan pada perubahan
komposisi diet (misalnya, diet18 Mediterania) mungkin memiliki hasil yang berbeda. Selain
itu, kami merekrut pasien dengan diabetes tipe 2 yang termotivasi untuk menurunkan berat
badan melalui intervensi gaya hidup dan yang berhasil bisa menyelesaikan tes kebugaran
maksimal - pada awal. Dengan demikian , hasilnya tidak dapat digeneralisasi untuk semua
pasien dengan diabetes tipe 2 .
Temuan bahwa intervensi gaya hidup intensif , dibandingkan dengan dukungan
diabetes dan pendidikan , tidak mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
harus dipertimbangkan dalam konteks efek positif lainnya diamati dengan intervensi ini .
Pasien dalam kelompok intervensi memiliki perbaikan klinis yang berarti dalam tingkat
hemoglobin terglikasi , yang terbesar selama tahun pertama tetapi setidaknya sebagian
berkelanjutan di seluruh tindak lanjut . Efek positif ini mungkin menjelaskan mengapa pasien
pada kelompok intervensi kurang mungkin untuk diobati dengan insulin selama periode ini .
Selain itu, kami baru-baru ini melaporkan bahwa pasien pada kelompok intervensi lebih
mungkin untuk memiliki remisi parsial diabetes selama 4 tahun pertama sidang daripada
orang-orang di kontrol group.19 manfaat lain yang diidentifikasi selama tahun-tahun awal
sidang termasuk pengurangan inkontinensia , apnea tidur 20 , 21 dan depression22 dan
perbaikan dalam kualitas hidup , 23 fungsi fisik , intervensi gaya hidup intensif 24 dan
mobility.25 memiliki juga telah ditunjukkan untuk mencegah atau menunda perkembangan
diabetes tipe 2 di studies.15 lainnya , 26
Sebagai kesimpulan , penelitian kami menunjukkan bahwa intensif intervensi gaya
hidup tidak mengurangi risiko morbiditas kardiovaskular atau kematian , dibandingkan
dengan program pengendalian dukungan diabetes dan pendidikan , di antara pasien kelebihan
berat badan atau obesitas dengan diabetes tipe 2 .
Top Related