E-Book Perizinan

1

SELAYANG PANDANG

DINAS PERIJINAN

Dalam upaya memberikan kesejahteraan dan membuka

peluang investasi yang mendorong pertumbuhan ekonomi bagi

masyarakat, maka Pemerintahan Kabupaten Bantul

memandang perlu untuk melakukan perubahan terhadap

system pelayanan perizinan dan non perijinan dengan pola

pelayanan terpadu satu pintu. Paradigma bahwa pemerintah

adalah pelayan sedangkan masyarakat adalah pelanggan

(customer) yang harus dilayani secara prima, dengan menghilangkan kesan prosedur yang

berbelit-belit, persyaratan yang tidak jelas, biaya yang tidak transparan, waktu penyelesaian

yang tidak pasti dan petugas yang tidak ramah.

Dinas Perijinan Kabupaten Bantul merupakan lembaga baru dilingkungan Pemerintahan

Kabupaten Bantul. Dinas yang beroperasi sejak tanggal 2 januari 2008 itu dibentuk

berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 tahun 2007 tentang Pembentukan

organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul dan Peraturan Bupati

Kabupaten Bantul Nomor 84 Tahun 2007.

Sebelum dibentuk Dinas Perijinan, Pelayanan Perijinan di Kabupaten Bantul dipusatkan

di Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA). Namun seiring dengan dinamika

perkembangan masyarakat, keberadaan UPTSA tersebut dirasa masih kurang mampu

memenuhi Tuntutan Pelayanan Perizinan yang semakin komplek untuk menuju pelayanan

prima. Sementara di sisi lain, kualitas Pelayanan Perizinan dalam era otonomi daerah dan

persaingan global saat ini, sangat menentukan eksistensi dan daya saing suatu daerah.

Sesuai dengan Visi Bantul Projotamansari Sejahtera Demokratis dan Agamis, spirit

pembentukan Dinas Perijinan adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada

masyarakat yang menginginkan pelayanan yang mudah, murah, cepat, tepat waktu, bersih dan

akurat. Dalam konteks yang lebih luas, peningkatan pelayanan kepada masyarakat merupakan

salah satu kunci untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, dengan membuka peluang

investasi sebanyak-banyaknya di Kabupaten Bantul.

Inventasi tersebut dipandang penting untuk memberikan kontribusi pada percepatan

peningkatan kesejahteraan rakyat, yang selama ini sebagian besar masih menggantungkan

hidupnya pada sektor pertanian. Kedepan sektor ini tidak bisa lagi menjadi andalan karena

lahan pertanian semakin lama semakin menyusut, seiring dengan pertambahan jumlah

penduduk. Dinas Perijinan dibentuk untuk menjawab permasalah tersebut.

Sesuai dengan paradigma pemerintahan yang baru, masyarakat adalah pelanggan

(customer) yang harus dilayani dengan sebaik-baiknya.

2

Visi

Dinas terpercaya dengan pelayanan prima, integritas dan profesionalisme.

Misi

1. Mewujudkan aparatur yang berkualitas,

2. Melaksanakan pelayanan prima dibidang perizinan,

3. Mengelola dokumen dan data perijinan dengan baik dan tertib,

4. Melaksanakan system informasi dan pelayanan secara elektronik,

5. Melaksanakan pengawasan pengendalian dan penyelesaian pengaduan secara cepat,

tepat, adil dan professional.

Manfaat Izin

1. Untuk mewujudkan keamanan dan ketertiban lingkungan.

Izin Mendirikan Bangu nan dan Izin Gangguan (HO) masuk dalam kategori ini. Jika suatu

usaha tidak mempunyai Izin Gangguan maka dapat merugikan/berbahaya bagi

lingkungan. Demikian juga jika bangunan tidak ber IMB maka tidak sesuai dengan

ketentuan Tata Bangunan dan Tata Ruang. Begitu juga berbagai jenis perizinan lainnya.

2. Adanya kepastian hukum dan perlindungan hukum.

Ini sangat penting, karena jika suatu saat terjadi sengketa/kasus bisa dijadikan dasar

hukum. Selain itu dengan adanya izin maka pengusaha/masyarakat merasa aman dalam

menjalankan usahanya.

3. Untuk Izin Usaha, manfaatnya sangat banyak, antara lain :

Memudahkan akses ke lembaga keuangan,

Memudahkan kegiatan ekspor,

Mengembangkan hubungan rekanan dengan perusahaan/pembeli besar,

Berhak mengikuti tender pengadaan di instansi pemerintah,

Pencitraan merk, merk dagang, dan hak paten,

Memudahkan bersinergi dengan program pemerintah.

Maksud dan tujuan dari penulisan Booklet ini seiring dengan visi Dinas Perijinan

Kabupaten Bantul, yaitu “Pelayanan Prima, Terpercaya, Optimal Dan Profesional” menuju

pelayanan terpadu, berkualitas, mudah, cepat dan tepat. Selain dari itu Booklet ini juga

merupakan sebagian syarat untuk mengenalkan atau memberikan informasi dan pengetahuan

kepada masyarakat atas berbagai pertanyaan mengenai tata cara, persyaratan retribusi dan

masa berlaku berbagai ijin yang dilayani oleh Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Dengan

masyarakat mengetahui prosedur/mekanisme perijinan, maka diharapkan masyarakat dapat

mengurus sendiri tanpa harus melalui perantara karena sebenarnya mengurus perizinan itu

sangat mudah, serta tidak ada penambahan biaya apapun selain retribusi resmi.

Dengan terselesainya penyusunan booklet ini, disampaikan ucapan terimakasih kepada semua

pihak yang telah membantu dari awal hingga akhir. Semoga terbitnya booklet “Informasi

Perijinan” ini dengan segala keterbatasannya masih dapat bermanfaat bagi peningkatan mutu

pelayanan Dinas Perijinan Kabupaten Bantul sesuai dengan visinya yaitu dinas terpercaya

dengan pelayanan prima, integritas dan profesionalisme.

3

DAFTAR LAYANAN IZIN DAN DASAR HUKUM

NO. JENIS IZIN DASAR HUKUM MASA BERLAKU

1 Izin Lokasi Perda No. 23/2000 jo Perda

03/2008 1 tahun

2 Izin Mendirikan Bangunan

(IMB) Gedung

Perda 5/2011, perda 5/2013,

perbup 35/2011, perbup

43/2015

Selama Tidak Ada

Perubahan

3 Izin Mendirikan Bangunan

(IMB) Bukan Gedung Perda 5/2011, perbup 37/2011

Selama Tidak Ada

Perubahan

4 Izin Gangguan

Perda 6/2011 jo perda 9/2014 jo

perda 10/2015 ,perbup 18/2012,

perbup 20/2015

Selama Tidak Ada

Perubahan

5 Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP) Mikro

Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012 Daftar ulang tiap 5 tahun

6 Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP) Kecil

Perda 14/2011 jo perda 13/2014,


7

Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP)

Menengah

Perda 14/2011 jo perda 13/2014,


8 Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP) Besar

Perda 14/2011 jo perda 13/2014,


9 Pengesahan Izin Pembukaan

Cabang (SIUP Cabang)

Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012

Daftar Ulang Per 5

Tahun

10 Surat Izin Usaha Penjualan

Langsung (SIUPL)

Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012

Daftar Ulang Per 5

Tahun

11 Izin Usaha Industri (IUI) Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012

Selama Tidak Ada

Perubahan

12 Tanda Daftar Industri (TDI) Perda 14/2011 jo perda 13/2014, Selama Tidak Ada

4

perbup 21/2012 Perubahan

13 Izin Perluasan Industri (IPI) Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012

Selama Tidak Ada

Perubahan

14 Tanda Daftar Gudang Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012 5 tahun

15 Tanda Daftar Perusahaan Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012 5 tahun

16 Surat Tanda Pendaftaran

Waralaba (STPW)

Perda 14/2011 jo perda 13/2014,

perbup 21/2012 5 Tahun

17 Izin Usaha Toko Modern

(IUTM)

Perda 16/2010 jo perda 17/2012,

perbup 35/2013

Daftar Ulang Per 5

Tahun

18 Izin Tempat Penjualan

Minuman Beralkohol Perda No. 2/2012 3 Tahun

19

Surat Izin Usaha

Perdagangan Minuman

Beralkohol (SIUP-MB)

Perda No. 2/2012 3 Tahun

20 Izin Usaha Jasa Konstruksi

(IUJK)

Perda 16/2011 jo perda

23/2012, perbup 59/2013, 3 tahun

21 Tanda Daftar Usaha

Perseorangan (TDUP)


23/2012, perbup 59/2013, 3 Tahun

22 Kartu Penanggung Jawab

Teknik Badan Usaha


23/2012, perbup 59/2013, 3 Tahun

23 Izin Usaha Angkutan Perda No. 10/2005 jo Perda No.

18/2008 5 Tahun

24 Izin Trayek Perda No. 10/2005 jo Perda No.

18/2008 5 Tahun

25 Izin Operasi Angkutan Tidak

Dalam Trayek

Perda No. 10/2005 jo Perda No.

18/2008 5 Tahun

26 Izin Pengelolaan BKLN Perbup No. 27/2009 5 tahun

5

27 Surat Izin Usaha Perikanan

(SIUPKAN)

Perbup 77/2012 jo Perbup No.

09/2013

Daftar Ulang Per 5

Tahun

28 Surat Izin Pembudidayaan

Ikan (SPI)


09/2013

Daftar Ulang Per 2

Tahun

29 Surat Izin Usaha Depo/Toko

Obat Ikan (SIUDOI)


09/2013

Daftar Ulang Per 2

Tahun

30 Surat Izin Usaha Toko

Hias/Aquarium (SIUTA)


09/2013

Daftar Ulang Per 2

Tahun

31

Properti Surat Izin Usaha

Pemancingan Ikan

(SIUPKANI)


09/2013

Daftar Ulang Per 2

Tahun

32 Usaha Pariwisata Daya Tarik

Wisata

Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

33 Usaha Pariwisata Kawasan

Pariwisata


61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

34 Jasa Transportasi Wisata Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

35 Jasa Perjalanan Wisata Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

36 Jasa Makanan dan Minuman Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

37 Penyediaan Akomodasi Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

38 Penyelenggaraan Kegiatan

Hiburan dan Rekreasi


61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

39

Penyelenggaraan Pertemuan,

Perjalanan Insentif,

Konferensi, dan Pameran


61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

40 Jasa Informasi Pariwisata Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

6

41 Jasa Konsultan Pariwisata Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

42 Jasa Pramuwisata Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

43 Wisata Tirta Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

44 Sehat Pakai Air (SPA) Perda No. 04/2014, Perbup No.

61/2014

Selama Tidak Ada

Perubahan

45 Izin Pendirian RSU Kelas C,D

dan RS Khusus Kelas C

Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014 2 Tahun

46

Izin Penyelenggaraan RSU

Kelas C,D dan RS Khusus

Kelas C


77/2014 5 tahun

47 Izin Penyelenggaraan Klinik

Umum Pratama


77/2014 5 Tahun

48

Izin Penyelenggaraan Klinik

Umum Pratama Khusus

Bersalin


77/2014 5 Tahun


Umum Pratama Khusus Gigi


77/2014 5 Tahun

50


Umum Pratama Khusus

Kecantikan Estetika


77/2014 5 Tahun

51


Umum Pratama Khusus

Fisioterapi


77/2014 5 Tahun

52 Izin penyelenggaraan Klinik

Umum Utama,


77/2014 5 Tahun


Umum Utama Khusus Gigi


77/2014 5 Tahun

7


Umum Utama Khusus Bedah


77/2014 5 Tahun

55


Umum Utama Khusus

Penyakit Dalam


77/2014 5 Tahun

56


Umum Utama Khusus

Kebidanan dan Penyakit

Kandungan


77/2014 5 Tahun


Umum Utama Khusus Anak


77/2014 5 Tahun

58


Umum Utama Khusus Kulit

dan Kelamin


77/2014 5 Tahun

59


Umum Utama Khusus

Telinga, Hidung dan

Tenggorokan


77/2014 5 Tahun


Umum Utama Khusus Mata


77/2014 5 Tahun


Umum Utama Khusus Geriatri


77/2014 5 Tahun

62


Umum Utama Khusus

Kecantikan dan Estetika


77/2014 5 Tahun


Dialisis


77/2014 5 Tahun

64 Izin Penyelenggaraan Unit

Pelayanan Dialisis


77/2014 5 Tahun

65 Izin Apotek Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014 5 Tahun

8

66

Izin Penyelenggaraan

Laboratorium Klinik Umum

Pratama


77/2014 5 Tahun

67

Izin Penyelenggaraan Unit

Transfusi Darah Tingkat

Kabupaten


77/2014 5 Tahun

68

Izin Penyelenggaraan

Pelayananan Radiologi

Diagnostik


77/2014 5 Tahun

69 Izin Penyelenggaraan Optikal Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014 5 Tahun

70 Izin Toko Obat Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014 5 Tahun

71 Izin Toko Alat Kesehatan Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014 5 Tahun

72 Izin Perusahaan

Pemberantasan Ham


77/2014 5 Tahun

73

Izin Penyelenggaraan Usaha

Mikro Obat Tradisional

(UMOT)


77/2014 5 Tahun

74 Izin Kerja Perawat Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

75 Izin Praktik Perawat Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

76 Izin Kerja Perawat Gigi Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

77 Izin Praktik Perawat Gigi Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

78 Izin Kerja Perawat Anestesi Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

9

79 Izin Kerja Bidan Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

80 Izin Praktik Bidan Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

81 Izin Praktik Fisioterapis Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

82 Izin Kerja Okupasi Terapis Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

83 Izin Praktik Okupasi Terapis Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

84 Izin Kerja Terapis Wicara Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

85 Izin Praktik Terapis Wicara Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

86 Izin Kerja Refraksionis

Optisien


77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

87 Izin Kerja Optometris Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

88 Izin Kerja Radiografer Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

89 Izin Praktik Tenaga Gizi Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

90 Izin Kerja Tenaga Gizi Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

91 Izin Kerja Tenaga Sanitarian Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

92 Izin Kerja Teknisi Gigi Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

10

93 Izin Kerja Ortotis Prostetis Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

94 Izin Praktik Ortotis Prostetis Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

95 Izin Kerja Perekaman Medis Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

96 Izin Kerja Analis Kesehatan Perda No. 09/2013, Perbup no.

77/2014

Selama STR Masih

Berlaku

97 Izin Penyelenggaraan

Puskesmas


53/2015 5 tahun

98 Izin Penyelenggaraan

Reklame Perda No. 20/2015

Menyesuaikan jenis

reklame

11

PROSEDUR PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

12

IZIN PERINDUSTRIAN

IZIN PERDAGANGAN

13

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUPAR)

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

14

IZIN USAHA ANGKUTAN

IZIN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

IZIN USAHA PERIKANAN

15

INFORMASI PERIZINAN

PERIZINAN DASAR

IZIN LOKASI

Setiap orang atau badan yang akan menggunakan tanah untuk keperluan pembangunan

atau keperluan lain seluas > 1 Ha (10.000 m²) harus memiliki Izin Lokasi.

Dasar Hukum:

1. Peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2000 sebagaimana diubah dengan Peraturan

Daerah Nomor 03 Tahun 2008 tentang Retribusi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah,

2. Keputusan Bupati Bantul Nomor 394 Tahun 2002 tentang Tata Cara Pemberian Izin Perubahan Penggunaan Tanah.

Persyaratan:

1. Foto copy akte pendirian perusahaan atau KTP pemohon bila pemohon perorangan,

2. Foto copy NPWP,

3. Gambar tanah/sketsa tanah yang dimohon di atas peta penggunaaan tanah dengan

skala yang memadai,

4. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat

penampungan bagi pemilik tanah yang terkena izin lokasi,

5. Uraian rencana proyek yang akan dibangun dilampiri site plan,

6. Surat persetujuan penanaman modal dari yang berwenang bagi fasilitas PMA/PMDN

atau persetujuan prinsip bagi non fasilitas PMA/PMDN atau Izin Prinsip bagi

pengembang perumahan,

7. Pernyataan kerelaan dari para pemilik tanah yang tanahnya terkena izin lokasi,

8. Pernyataan tanah-tanah yang telah dimiliki oleh pemohon dan perusahaan lain yang satu

group dengannya,

9. Surat keterangan atau bukti keanggotaan dari DPD REI bagi Pengembang,

10. SPPT pajak bumi dan bangunan dan bukti pelunasannya,

11. Surat kesesuaian lokasi yang dimohon dengan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)

dari Dinas Pekerjaan Umum.

Masa Berlaku

Berlaku 1 kali untuk setiap penggunaan tanah dan dapat diperpanjang 1 kali.

16

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Setiap orang atau badan yang mendirikan/renovasi bangunan gedung dan/atau

bangunan bukan gedung wajib memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Dasar Hukum:

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 5 Tahun 2011 Tentang Bangunan Gedung,

2. Peraturan Daerah Kabupaten bantul Nomor 5 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan

Perumahan,

3. Peraturan Bupati Kabupaten Bantul Nomor 35 Tahun 2011 Tentang Sempadan

Bangunan,

4. Peraturan Bupati kabupaten Bantul Nomor 37 Tahun 2011 Tentang Bangunan Bukan

Gedung,

5. Peraturan Bupati Kabupaten Bantul Nomor 43 Tahun 2015 Tentang Bangunan Gedung.

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) adalah perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah

kepada pemilik bangunan untuk kegiatan meliputi :

a. Pembangunan bangunan gedung baru, dan/atau prasarana bangunan gedung,

b. Pembangunan bangunan bukan gedung baru,

c. Bangunan gedung dan bukan gedung yang sedang/sudah dibangun,

d. Perubahan bentuk bangunan dan/atau perluasan bangunan,

e. Perubahan fungsi bangunan,

f. Perubahan kepemilikan bangunan.

Persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bangunan Gedung :

1. Fotocopy identitas diri/KTP pemohon,

2. Surat kuasa dan FC KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan,

3. Fotocopy sertifikat tanah/bukti kepemikan tanah dengan status tanah pekarangan atau

non pertanian,

4. Surat pernyataan kerelaan, antara pemilik bangunan dan pemilik tanah, apabila pemilik

bangunan bukan pemilik tahan,

5. Surat penyataan tidak berkeberatan dari tetangga yang berbatasan langsung,

6. Surat penyataan membuat peresapan air hujan yang dapat menampung luapan curah

hujan,

7. Gambar rencana bangunan yang meliputi : situasi, denah, tampak (depan, belakang dan

samping), rencana (pondasi, atap dan sanitasi), potongan (melintang dan memanjang),

8. Apabila bangunan menggunakan kontruksi baja, melampirkan gambar dan perhitungan

kontruksi baja,

9. Apabila bangunan bertingkat dan menggunakan kontruksi beton, melampirkan gambar

dan perhitungan beton,

10. Apabila bangunan menggunakan bertingkat > 2 lantai / ketinggian > 12 m, melampirkan

hasil tes sondir,

11. Apabila gedung untuk kepentingan umum dan komersial dengan luas ruang komersial >

54 m² (lima puluh empat meter persegi) dilengkapi dengan SPPL / DPL,

12. Untuk selain bangunan rumah tinggal tidak bertingkat dan bangunan usaha dengan luas

ruang usaha > 54 m² dilengkapi dengan :

17

a. Keterangan Rencana Kabupaten dari Dinas Pekerjaan Umum,

b. Dokumen perencanaan disahkan oleh Dinas Pekerjaan Umum.

13. Untuk perumahan dilengkapi dengan :

a. Pengesahan site plan dari Dinas Pekerjaan Umum,

b. Dokumen pengelola lingkungan luas lahan >5.000 m2.

Persyaratan IMB Bangunan Bukan Gedung :

a. Foto copy Identitas diri/KTP pemohon,

b. Surat kuasa yang sah dari pemohon dan bermaterai apabila pemohon diwakilkan kepada

pihak lain,

c. Persyaratan teknis untuk permohonan IMB tower dan/atau menara telekomunikasi :

1) Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar dalam radius 1 (satu) kali

tinggi menara yang diketahui oleh dukuh, lurah desa dan camat setempat setelah

dilakukan sosialisasi obyektif tentang menara kepada masyarakat sekitar,

2) Gambar situasi dengan skala 1 : 200,

3) Gambar rencana teknis bangunan menara meliputi : situasi, denah, tampak, potongan

dan detail serta perhitungan struktur,

4) Spesifikasi teknis pondasi menara meliputi data hasil tes sondir, jenis pondasi dan

jumlah titik pondasi,

5) Spesifikasi teknis struktur atas menara, meliputi beban tetap (beban sendiri dan beban

tambahan) beban sementara (angin dan gempa), beban khusus, beban maksimum

menara yang diizinkan, sistem konstruksi, ketinggian menara, proteksi terhadap petir,

6) Gambar dan perhitungan konstruksi baja yang memenuhi syarat untuk digunakan

paling sedikit 3 (tiga) operator untuk menara baru,

7) Foto copy KTP perencana dan atau penghitung konstruksi (konstruktor) yang

namanya tercantum dalam gambar dan perhitungan konstruksi,

8) Foto copy bukti kepemilikan tanah/sertifikat tanah,

9) Foto copy KTP pemilik tanah apabila pendirian bangunan bukan pada tanah milik

sendiri,

10) Surat pernyataan kerelaan dari pemilik tanah apabila pendirian bangunan bukan pada

tanah milik sendiri,

11) Rekomendasi cell plan,

12) Foto copy izin penyelenggaraan jaringan/jasa telekomunikasi yang

dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang,

13) Surat pernyataan kesanggupan secara notariil untuk membongkar

menara apabila menara tersebut tidak dimanfaatkan kembali dan/

atau sudah tidak laik fungsi,

14) Surat pernyataan penggunaan bahan sesuai dengan standar

spesifikasi dan,

15) Surat bukti pencatatan dari Bursa Efek Indonesia bagi penyedia

menara yang bersatus perusahaan terbuka.

d. Persyaratan lain untuk permohonan IMB reklame jenis billboard dan megatron :

1) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah yang berbatasan dengan titik

pendirian reklame,

2) Gambar rencana teknis bangunan meliputi : gambar situasi, tampak, potongan dan

rencana pondasi serta perhitungan struktur,

3) Apabila bangunan lebih dari 12 (dua belas) meter dilengkapi dengan hasil tes sondir,

18

4) Surat pernyataan kerelaan dari pemilik tanah apabila pendirian bangunan bukan pada

tanah milik sendiri dan dilampiri fotocopy KTP pemilik tanah,

5) Rekomendasi tata letak reklame,

6) Surat pernyataan kesanggupan secara notariil untuk membongkar reklame apabila

reklame tersebut tidak dimanfaatkan kembali dan/atau sudah tidak laik fungsi.

e. Persyaratan lain untuk permohonan IMB bangunan bukan gedung Anjungan Tunai

Mandiri :

1) Gambar rencana teknis bangunan meliputi : gambar situasi, denah, tampak,

potongan dan rencana pondasi,

2) Surat pernyataan kerelaan dari pemilik tanah apabila pendirian bangunan bukan

pada tanah milik sendiri dan dilampiri fotocopy KTP pemilik tanah.

f. Persyaratan lain untuk permohonan IMB sclupture/tugu, monumen, tiang bendera :

1) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah yang berbatasan dengan

bangunan,


3) Gambar rencana teknis bangunan meliputi : denah, tampak, potongan dan pondasi

serta perhitungan struktur,


pada tanah milik sendiri,

5) Fotocopy KTP pemilik tanah,

6) Surat pernyataan kesanggupan untuk membongkar apabila bangunan tersebut tidak

dimanfaatkan kembali dan/atau sudah tidak laik fungsi.

g. Persyaratan lain untuk permohonan IMB asesoris jalan yang terdiri dari shelter, jembatan

penyeberangan, gapura :

1) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah yang berbatasan dengan

bangunan,


3) Gambar rencana teknis bangunan meliputi : denah, tampak, potongan dan rencana

pondasi serta perhitungan struktur,






h. Persyaratan lain untuk permohonan IMB jembatan dan/ atau talud :

1) Formulir Permohonan IMB yang telah diisi lengkap dan disetujui oleh Ketua P3A

(Perkumpulan Petani Pemakai Air)/GP3A (Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai

Air) serta diketahui oleh Lurah dan Camat setempat,


3) Gambar rencana dan perhitungan konstruksi teknis bangunan, dan

4) Surat pernyataan kesanggupan pemohon menjamin kelancaran aliran air dan

menjaga kelestarian bangunan irigasi yang sudah terbangun.

i. Persyaratan lain untuk permohonan IMB kolam renang :

1) Surat keterangan rencana kabupaten,

2) Fotokopi sertifikat tanah, surat keterangan tanah atau surat bukti kepemilikan tanah

lainnya sesuai peraturan yang berlaku,

19




5) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung,

6) Gambar rencana bangunan yang meliputi: denah, tampak, potongan, rencana

pondasi, rencana sanitasi dan perhitungan konstruksi yang disahkan oleh instansi

yang ditunjuk,



j. Persyaratan lain untuk permohonan IMB bangunan pengolah air :

1) Surat keterangan rencana kabupaten,

2) Fotokopi Sertifikat Tanah, surat keterangan tanah atau surat bukti kepemilikan tanah





5) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung,

6) Gambar rencana bangunan yang meliputi: denah, tampak, potongan dan rencana

(pondasi,sanitasi), dan perhitungan konstruksi yang disahkan oleh instansi yang

ditunjuk.

k. Persyaratan lain untuk permohonan IMB dinding penahan tanah dan/atau pagar :






4) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung, dan

5) Gambar rencana bangunan yang meliputi: denah, tampak, potongan dan rencana

pondasi.

l. Persyaratan permohonan IMB pelataran untuk parkir dan lapangan olah raga out door,

meliputi :






4) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung.

5) Gambar rencana bangunan yang meliputi: denah, tampak, potongan, rencana

(pondasi,sanitasi) dan perhitungan konstruksi yang disahkan oleh instansi yang

ditunjuk.

Masa Berlaku :

IMB berlaku selama tidak terjadi perubahan fungsi, bentuk, luasan dan kepemilikan

bangunan.

20

IZIN GANGGUAN

Setiap orang atau Badan yang akan mendirikan atau menjalankan tempat usaha/kegiatan yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian, dan gangguan serta kerusakan lingkungan diwajibkan memiliki izin Gangguan

Dasar Hukum:

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 tahun 2011 tentang Izin Gangguan yang telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2015;

2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 18 Tahun 2012 Tentang UKL/UPL dan SPPL,

3. Peraturan Bupati Kabupaten Bantul Nomor 20 Tahun 2015 Tentang Petunjuk

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2011 Tentang Izin

Gangguan sebagai mana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2014

Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul nomor 6 Tahun 2011

Tentang Izin Gangguan.

Persyaratan permohonan izin Gangguan :

1. Fotocopy KTP/Paspor yang masih berlaku dan menunjukkan aslinya pada saat pengajuan permohonan izin,

2. Fotocopy akta pendirian perusahaan dan semua perubahannya (apabila mengalami perubahan) bagi yang berbentuk badan dan pengesahan dari instansi yang berwenang bagi badan hukum,

3. Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan dan/atau Surat Penunjukkan penanggung jawab Cabang/Perwakilan bagi yang berbentuk badan apabila bukan kantor pusat,

4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB), 5. Fotocopy izin lingkungan atau fotocopy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan

dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah dilegalisir sesuai jenis usaha/kegiatannya,

6. Persetujuan tertulis dari tetangga terdekat atau pemilik tanah dengan lokasi usaha dan/atau kegiatan,yang diketahui Lurah dan Camat setempat,

7. Surat pernyataan kerelaan dari pemilik tanah/bangunan, apabila tanah/bangunan bukan milik sendiri;

8. Pas foto pemohon berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

Masa Berlaku :

Jangka waktu berlakunya izin selama perusahaan yang bersangkutan menjalankan usaha/kegiatan.

21

PERIZINAN USAHA PERDAGANGAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Kewajiban memiliki SIUP :

Setiap orang atau badan usaha yang melakukan usaha perdagangan wajib memiliki

SIUP,

Pemilik SIUP yang akan membuka Kantor Cabang atau Perwakilan Perusahaan di

Kabupaten Bantul, wajib memiliki SIUP Cabang,

Perusahaan penjualan langsung yang akan membuka kantor cabang di Kabupaten

Bantul, wajib memiliki SIU Penjualan Langsung Cabang.

Klasifikasi SIUP :

1. SIUP Kecil wajib dimiliki oleh perusahaan perdagangan yang kekayaan bersihnya lebih

dari Rp.50.000.000,00 - Rp.500.000.000,00 tidak termasuk tanah dan bangunan tempat

usaha,

2. SIUP Menengah wajib dimiliki oleh perusahaan perdagangan yang kekayaan bersihnya

lebih dari Rp.500.000.000,00 - Rp.10.000.000.000,00 tidak termasuk tanah dan

bangunan tempat usaha,

3. SIUP Besar wajib dimiliki oleh perusahaan perdagangan yang kekayaan bersihnya lebih

dari Rp.10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan

tempat usaha.

Kewajiban memiliki SIUP dikecualikan terhadap :

1. Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha di luar sektor perdagangan,

2. Kantor cabang atau kantor perwakilan,

3. Perusahaan perdagangan mikro dengan kriteria sebagai berikut :

a. Usaha perorangan atau persekutuan,

b. Kegiatan usaha diurus, dijalankan atau dikelola oleh pemiliknya atau anggota

keluarga/kerabat terdekat,

c. Memiliki kekayaan bersih paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)

tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha,

d. Pedagang keliling, pedagang asongan, dan pedagang kaki lima.

Dasar Hukum:

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 14 Tahun 2011 tentang Perizinan Usaha

Bidang Perindustrian dan Perdagangan sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah

Kabupaten Bantul Nomor 13 Tahun 2014 tentang Perizinan Usaha Bidang Perindustrian

dan Perdagangan,

2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 21 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Perizinan

Usaha Bidang Perindustrian dan Perdagangan.

22

Persyaratan SIUP:

1. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),

2. Foto copy izin gangguan,

3. Persyaratan Perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas :

1) Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Perubahan Perusahaan (apabila

ada),

2) Fotocopy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas dari

Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia atau foto copy bukti pendaftaran proses

pengesahan badan hukum dari pejabat yang berwenang (apabila badan hukum dalam

proses pengesahan),

3) Foto copy Kartu Tanda Penduduk/Paspor dan KITAS yang masih berlaku dari

Penanggung jawab/Direktur Utama Perusahaan,

4) Pas foto berwarna Penanggung jawab atau Direktur Utama Perusahaan ukuran 3x4

cm sebanyak 2 (dua) lembar,

5) Neraca perusahaan.

4. Persyaratan Perusahaan berbentuk Koperasi :

1) Foto copy Akta Notaris Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari

instansi yang berwenang,

2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dari Penanggung jawab

Koperasi,

3) Pas foto berwarna Penanggung jawab Koperasi ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua)

lembar,

4) Neraca koperasi.

5. Persyaratan SIUP Perusahaan persekutuan berbentuk persekutuan komanditer (CV) dan

Firma (Fa) :

1) Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan/Akta Notaris,

2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan,

3) Pas foto berwarna Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan ukuran 3x4 cm

sebanyak 2 (dua) lembar,


6. Persyaratan lain untuk SIUP Perorangan :

1) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan,

2) Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha Perusahaan,

3) Pas foto Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan ukuran 3x4 cm sebanyak 2

(dua) lembar,


SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) CABANG

Persyaratan SIUP Cabang :

a. Foto copy SIUP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang

menerbitkan SIUP,

b. Fotocopy akta notaris atau bukti lainnya tentang pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan

Perusahaan,

c. Fotocopy KTP/PASPOR dan KITAS yang masih berlaku dari pemohon,

d. Surat Penunjukkan sebagai Penanggung jawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan,

23

e. Fotocopy TDP kantor pusat,

f. Fotocopy izin gangguan.

SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG

Persyaratan SIU Penjualan Langsung (SIU PL) Cabang :

a. Fotocopy SIUPL kantor pusat perusahaan yang telah dilegalisir oleh pejabat penerbit

SIUPL,

b. Fotocopy dokumen pembukaan kantor cabang perusahaan,

c. Fotocopy KTP/PASPOR dan KITAS yang masih berlaku dari pemohon,

d. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat,

e. Program pemasaran perusahaan,

f. Brosur, leaflet, dan daftar harga barang/jasa yang dijual.

Masa Berlaku :

SIUP berlaku selama masih menjalankan kegiatan usaha dan didaftar ulang setiap 5 tahun.

PERIZINAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

Setiap perusahaan yang akan melakukan kegiatan usaha penjualan minuman beralkohol

golongan B dan/atau golongan C wajib memiliki Izin Tempat Penjualan Minuman

Beralkohol dan SIUP Minuman Beralkohol.

Tempat penjualan minuman beralkohol hanya dapat diselenggarakan pada :

a. Hotel Berbintang 3 (Tiga), Hotel Berbintang 4 (Empat), Dan Hotel Berbintang 5 (Lima),

b. Restoran dengan Tanda Talam Kencana dan Talam Selaka,

c. Bar Termasuk Pub dan Klab Malam.

Dasar Hukum :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 14 Tahun 2011 Tentang Perizinan Usaha

Bidang Perindustrian Dan Perdagangan.

Persyaratan permohonan izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol :

a. Untuk Hotel Berbintang :

1. Foto copy KTP yang masih berlaku dari pemohon,

2. Pas foto pemohon berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar,

3. Foto copy Izin Gangguan yang mencantumkan untuk kegiatan usaha perdagangan

minuman beralkohol,

4. Foto copy Sertifikat Hotel Berbintang.

5. Foto copy surat penunjukan sebagai penjual langsung dari produsen atau Importir

Terdaftar Minuman Beralkohol (ITMB) atau distributor atau sub distributor atau

kombinasi keempatnya,

6. Foto copy TDUPAR,

7. Denah lokasi penyimpanan dan penyajian minuman beralkohol,

8. Daftar minuman beralkohol yang akan dijual.

24

b. Untuk Restoran Dengan Tanda Talam Kencana Dan Talam Selaka :



3. Foto copy Izin Gangguan yang mencantumkan untuk kegiatan usaha perdagangan

minuman beralkohol,

4. Foto copy Sertifikat Klasifikasi Restoran,







c. Untuk Bar, Pub dan Klab Malam :



3. Foto copy Izin Gangguan yang mencantumkan untuk kegiatan usaha

perdagangan minuman beralkohol,







Persyaratan Surat Izin Usaha Penjualan Minuman Beralkohol (SIUP MB) :

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku dari pimpinan perusahaan, 2. Pas foto pemohon berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar, 3. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahannya bagi perusahaan yang berbadan usaha, 4. Fotokopi SIUP dan/atau TDUPAR Hotel Berbintang atau Restoran dengan Tanda Talam

Kencana atau Talam Selaka, 5. Fotokopi Izin gangguan yang mencan tumkan untuk kegiatan usaha perdagangan

minuman beralkohol; 6. Fotokopi Tanda Daftar perusahaan, 7. Fotokopi NPWP, 8. Fotokopi Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol, 9. Rencana Penjualan Minuman Beralkohol yang akan disalurkan untuk 1 (satu ) tahun ke

depan.

IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)

Setiap orang atau badan yang melakukan kegiatan usaha Toko Modern wajib memiliki

Izin Usaha Toko Modern (IUTM).

Izin Usaha Toko Modern (IUTM) terdiri dari :

a. IUTM Minimarket,

b. IUTM Supermarket,

c. IUTM Department Store,

d. IUTM Hypermarket,

e. IUTM Grosir/Perkulakan.

25

Persyaratan IUTM:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk penanggung jawab yang masih berlaku,

b. Fotokopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya (bila ada) dan pengesahannya

bagi badan usaha yang berbadan hukum,

c. Fencana kemitraan dengan usaha mikro, kecil, dan menengah,

d. Furat kuasa apabila permohonan diwakilkan,

e. Fotokopi Izin Gangguan yang sesuai dengan klasifikasi toko modern,

f. Persyaratan lain untuk permohonan IUTM bagi minimarket meliputi :

1) Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku,

2) Surat pernyataan Minimarket tidak berjejaring/waralaba atau Minimarket

berjejaring/waralaba.

g. Persyaratan lain untuk permohonan IUTM bagi supermarket, department store,

hypermarket, dan grosir/perkulakan meliputi :

1) Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku,

mengenai jam buka dan penggunaan tenaga kerja lokal,

2) Surat pernyataan Supermarket tidak berjejaring/waralaba atau Supermarket

berjejaring/waralaba,

3) Proposal rencana kegiatan yang memuat profil perusahaan, jarak dari pasar traditional

dan rencana kegiatan dan rencana kemitraan,

4) Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional

dan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah,

5) Foto copy Sertifikasi Badan Usaha (SBU) jasa konsultansi Badan/Lembaga

Independen penyusun analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat.

Masa Berlaku :

Pemilik IUTM wajib melakukan daftar ulang setiap 5 (lima) Tahun.

SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW)

Penerima Waralaba wajib memiliki STPW dengan mendaftarkan perjanjian Waralaba.

Kriteria waralaba sebagai berikut :

a. Memiliki ciri khas usaha,

b. Terbukti sudah memberikan keuntungan,

c. Memiliki standar atas pelayanan dan barang dan/atau jasa yang ditawarkan yang dibuat

secara tertulis,

d. Mudah diajarkan dan diaplikasikan,

e. Adanya dukungan yang berkesinambungan,

f. Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) yang telah terdaftar.

Macam STPW yang diterbitkan Dinas Perizinan :

1. STPW penerima waralaba berasal dari dalam negeri, 2. STPW penerima waralaba lanjutan berasal dari waralaba luar negeri, 3. STPW penerima waralaba lanjutan berasal dari waralaba dalam negeri.

26

Dasar Hukum : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 14 Tahun 2011 tentang Perizinan Usaha



dan Perdagangan,



Persyaratan STPW :

a. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan , b. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan yang telah mendapat

Pengesahan dari Instansi Berwenang bagi Perusahaan yang berbadan Hukum, c. Fotocopy SIUP/IUTM/TDU Par, d. Fotocopy Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba, e. Fotocopy perjanjian waralaba, f. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP), g. Fotocopy STPW sebagai Pemberi Waralaba, h. Fotocopy Tanda Bukti Pendaftaran HAKI.

Masa Berlaku : STPW berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun.

PERIZINAN USAHA INDUSTRI

Kewajiban memiliki Perizinan Usaha Industri :

Setiap orang atau badan yang memiliki perusahaan Industri dengan nilai investasi

seluruhnya > Rp 500.000.000,00 tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha,

wajib memiliki Izin Usaha Industri (IUI),

Perusahaan industri yang akan melakukan perluasan kapasitas produksi di atas 30% (tiga puluh persen) dari kapasitas produksi yang diizinkan dalam IUI wajib mengajukan IPI,

Setiap orang atau badan yang memiliki Industri dengan nilai investasi seluruhnya di atas Rp 50.000.000,00 – Rp 500.000.000,00 tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, wajib memiliki TDI, yang diberlakukan sama dengan IUI.

Dasar Hukum:




dan Perdagangan,



Pemberian Izin Usaha Industri (IUI) tanpa melalui tahap persetujuan prinsip diberikan kepada

perusahaan industri yang memenuhi ketentuan :

27

a. Berlokasi di kawasan industri/kawasan berikat dengan ketentuan wajib membuat Surat

Pernyataan,

b. Jenis industrinya termasuk dalam jenis dan komoditi industri yang proses produksinya

tidak merusak atau pun membahayakan lingkungan serta tidak menggunakan sumber

daya alam secara berlebihan, berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku

dengan ketentuan wajib membuat Surat Pernyataan.

IUI melalui tahap persetujuan prinsip diberikan kepada perusahaan industri yang memenuhi

ketentuan :

a. Berlokasi di luar kawasan industri/kawasan berikat dengan ketentuan wajib membuat

Surat Pernyataan,

b. Jenis industrinya tidak termasuk dalam jenis dan komoditi industri yang proses

produksinya tidak merusak atau membahayakan lingkungan serta tidak menggunakan

sumber daya alam secara berlebihan, berdasarkan peraturan perundang-undangan yang

berlaku,

c. Jenis industrinya termasuk dalam jenis rencana usaha dan/atau kegiatan yang wajib

dilengkapi dengan analisis mengenai dampak lingkungan hidup sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan,

d. Tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Persyaratan Permohonan IUI :

1. Foto copy KTP/Paspor yang masih berlaku dari pemohon,

2. Foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya, khusus bagi perusahaan yang

berbentuk PT akta dimaksud telah disahkan oleh pejabat yang berwenang dan apabila

perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah Kabupaten Bantul, maka harus

melampirkan surat pernyataan pembukaan cabang dan surat penunjukan kepala cabang

dari pimpinan perusahaan pusat,


4. Foto copy dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya

Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL), atau Surat

Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL),

5. Dokumen informasi telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi,

6. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),

7. Foto copy surat persetujuan prinsip bagi industri yang diwajibkan memiliki persetujuan

prinsip,

8. Surat kuasa dan FC KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan,

9. Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf a dan ayat (3)

huruf a, yaitu ketentuan wajib membuat surat pernyataan berlokasi di kawasan industri

atau diluar kawasan industri/kawasan berikat.

Persyaratan Permohonan TDI:

a. Foto copy KTP/Paspor yang masih berlaku dari pemohon,

b. Foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya (apabila ada) dan apabila

perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah Kabupaten Bantul, melampirkan surat

pernyataan pembukaan cabang dan surat penunjukan kepala cabang dari pimpinan

perusahaan pusat,

c. Foto copy Izin Gangguan,

28

d. Foto copy dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya


Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL),

e. Dokumen informasi telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi,

f. Surat kuasa dan FC KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan,

g. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Persyaratan Permohonan IPI :

a. Foto copy KTP/Paspor yang masih berlaku dari pemohon,

b. Foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya (apabila ada) dan apabila

perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah Kabupaten Bantul,Nmelampirkan surat

pernyataan pembukaan cabang dan surat penunjukan kepala cabang dari pimpinan

perusahaan pusat,

c. Dokumen rencana perluasan industri,

d. Surat kuasa dan FC KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan,

e. Foto copy dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya


Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL), dan

Masa Berlaku :

Perizinan Industri berlaku selama tidak ada perubahan.

TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Setiap perorangan atau perusahaan yang memiliki dan/atau menguasai gudang wajib

memiliki TDG. Dikecualikan dari kewajiban ini bagi gudang yang berada dalam satu

kawasan dengan industri yang telah memiliki izin industri.

Dasar Hukum:




dan Perdagangan,



Persyaratan TDG :

a. Surat permohonan dengan formulir yang disediakan,

b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku,

c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB),

d. Foto copy izin gangguan,

e. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi perusahaan perdagangan,

f. Foto copy izin industri bagi perusahaan industri yang gudangnya terletak di lokasi lain,

g. Foto copy perjanjian pemakaian atau penguasaan gudang dengan pemilik gudang, bagi

yang menyewa atau memanfaatkan gudang milik orang lain,

29

h. Surat kuasa dan FC KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan.

Masa Berlaku :

TDG berlaku selama 5 (lima) tahun dan wajib diperpanjang 3 (tiga) bulan sebelum habis masa

berlakunya.

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

Kewajiban Perizinan Usaha Jasa Konstruksi : 1. Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK) yang berdomisili di wilayah Kabupaten

Bantul yang menyelenggarakan usaha jasa konstruksi wajib memiliki IUJK, 2. Usaha orang perseorangan wajib memiliki SKA/SKT dan mendaftarkan usahanya,

bagi yang telah mendaftarkan usahanya diberikan TDUP, 3. Penanggungjawab Teknis Badan Usaha wajib memiliki Kartu Penanggung Jawab

Teknik Badan Usaha (PJT-BU).

Dasar Hukum :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16Tahun 2011 Tentang Perizinan Usaha

Jasa Konstruksi di Kabupaten Bantul, sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah

Kabupaten Bantul Nomor 23 Tahun 2012Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah

Kabupaten Bantul Nomor 16Tahun 2011 Tentang Perizinan Usaha Jasa Konstruksi di

Kabupaten Bantul,

2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 59 Tahun 2013 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Perizinan

Usaha Jasa Konstruksi Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2011

Tentang Perizinan Usaha Jasa Konstruksi Di Kabupaten Bantul.

Persyaratan Permohonan IUJK :

a. Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab BUJK,

b. Menyerahkan foto copy Akta Pendirian BUJK,

c. Menyerahkan foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh

lembaga,

d. Menyerahkan foto copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan

(SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang telah diregistrasi

oleh lembaga,

e. Menyerahkan foto copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang

dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung

Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU),

f. Menyerahkan foto copy Izin Gangguan.

Persyaratan Permohonan TDUP :

a. Mengisi formulir permohonan,

b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP),

c. Fotocopy SKA atau SKT yang telah diregistrasi oleh LPJK.

30

Persyaratan Permohonan Kartu PJT-BU :

a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk(KTP) yang masih berlaku,

b. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) yang diregistrasi lembaga (bagi penanggungjawab

klasifikasi perencana / pengawas dan kelistrikan),

c. Fotocopy SKA/SKT yang diregistrasi lembaga (bagi penanggungjawab klasifikasi

pelaksana konstruksi),

d. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar.

Masa Berlaku :

Berlaku di seluruh Indonesia dengan masa berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat

diperpanjang setelah habis masa berlakunya.

PERIZINAN ANGKUTAN

Kewajiban Perizinan Angkutan :

Pengusaha angkutan yang melakukan kegiatan usaha angkutan di Daerah wajib

memiliki Izin Usaha Angkutan (IUA),

Pengusaha angkutan yang akan melakukan kegiatan angkutan dalam trayek tetap

dan teratur wajib memiliki Izin Trayek untuk setiap kendaraan yang dioperasikan,

Setiap pengangkutan orang dengan kendaraan umum tidak dalam trayek, wajib

memiliki Izin Operasi Angkutan Tidak Dalam Trayek untuk setiap kendaraan yang

dioperasikan.

Dasar Hukum :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2005 Tentang Perizinan Angkutan

Di Kabupaten Bantul, sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul

Nomor 18 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul

Nomor 10 Tahun 2005 tentang Perizinan Angkutan di Kabupaten Bantul.

Persyaratan permohonan IUA :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon,

b. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan angkutan,

c. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (bila ada perubahan),

d. Surat keterangan domisili perusahaan,

e. Foto copy izin gangguan,

f. Surat pernyataan kesanggupan untuk memiliki atau menguasai kendaraan bermotor

paling sedikit 5 (lima) kendaraan,

g. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan.

Usaha angkutan terdiri atas :

1. Usaha angkutan dalam trayek tetap dan teratur,

2. Usaha angkutan tidak dalam trayek,

3. Usaha angkutan barang.

31

Persyaratan permohonan Izin Trayek :

a. Foto copy KTP pemohon,

b. Foto copy Surat Izin Usaha Angkutan,

c. Foto copy STNK untuk setiap kendaraan yang dioperasikan,

d. Foto copy bukti uji untuk setiap kendaraan yang dioperasikan.

Usaha Angkutan Trayek terdiri atas :

1. Angkutan perdesaan,

2. Angkutan khusus dalam wilayah Daerah,

3. Angkutan perbatasan dengan memperhatikan keputusan Gubernur Daerah Istimewa

Yogyakarta yang mengatur penetapan kebutuhan angkutan.

Persyaratan permohonan Izin Usaha Angkutan Tidak Dalam Trayek :

a. Foto copy KTP pemohon,

b. Foto copy Surat Izin Usaha Angkutan,

c. Memiliki atau menguasai kendaraan bermotor yang laik jalan yang dibuktikan dengan

foto copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK) sesuai domisili perusahaan

dan foto copy Buku Uji.

Usaha angkutan tidak dalam trayek terdiri atas :

1. Angkutan taksi yang melayani dalam wilayah Daerah, apabila tidak ada penetapan

kebutuhan angkutan dari pejabat yang berwenang,

2. Angkutan lingkungan.

Masa Berlaku :

Perizinan Angkutan berlaku selama 5 tahun dan dapat diperbaharui.

BURSA KERJA LUAR NEGERI (BKLN)

Setiap Badan Hukum yang akan menyelenggarakan Bursa Kerja Luar Negri (BKLN) wajib

memiliki izin dari Kepala Dinas Perizinan atas dasar pertimbangan BNP2TKI.

Dasar Hukum :

1. Peraturan Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perizinan

Bursa Kerja Luar Negeri.

Persyaratan permohonan BKLN :

a. Foto copy akte pendirian dan/atau akte perubahan badan hukum yang telah disahkan

oleh instansi yang berwenang,

b. Rencana kerja pengelolaan BKLN sekurangnya 1 (satu) tahun,

c. Struktur organisasi perusahaan yang mencantumkan komisaris dan pengelola BKLN,

yang sekurang-kurangnya terdiri dari pimpinan, bagian informasi, pendaftaran dan

pengolahan data, bagian penyuluh bimbingan jabatan dan seleksi, dan bagian tata

usaha,

32

d. Foto copy bukti penguasaan sarana dan prasarana berupa kantor, peralatan kantor

berupa surat kepemilikan atau perjanjian sewa/kontrak/kerjasama dalam waktu

sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun.

e. Neraca perusahaan yang dibuat oleh akuntan,

f. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),

g. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana yang berkaitan dengan tenaga

kerja Indonesia, yang ditandatangani di atas kertas bermaterai cukup oleh pimpinan

perusahaan (direktur utama pengelola),

h. Pas photo pimpinan perusahaan (berwarna dengan latar belakang merah) ukuran 4 x 6

sebanyak 3 (tiga) lembar,

i. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB),

j. Foto copy Izin Gangguan,

k. Denah bangunan.

Masa Berlaku :

Izin ini berlaku selama 5 tahun dan dapat diperbaharui.

PERIZINAN USAHA PERIKANAN

Kewajiban perizinan usaha perikanan :

Setiap orang atau badan yang melakukan kegiatan usaha perikanan di Kabupaten

Bantul wajib memiliki Surat Izin Usaha Perikanan (SIUPKAN),

Setiap orang perorangan atau badan yang melakukan kegiatan usaha

pembudidayaan perikanan wajib memiliki Surat Izin Pembudidayaan Ikan (SPI),

Setiap orang atau badan yang memasang rumpon di wilayah perairan 2 (dua) mil

laut - 4 (empat) mil laut wajib memiliki Surat Izin Pemasangan Rumpon (SIPR),

Setiap orang perorangan atau badan yang melakukan usaha depo/toko obat ikan,

wajib memiliki Surat Izin Depo/Toko Obat Ikan (SIUDOI),

Setiap orang perorangan atau badan yang melakukan usaha toko ikan

hias/aquarium, wajib memiliki Surat Izin Usaha Toko Ikan Hias/Aquarium (SIUTA),

Setiap orang perorangan atau badan yang mempunyai usaha pemancingan ikan,

wajib memilikii Properti Izin Usaha Pemancingan Ikan (SIUPKANI).

Dasar Hukum :

1. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Perizinan

Usaha Perikanan Di Kabupaten Bantul, sebagaimana diubah dengan Peraturan Bupati

Bantul Nomor 09 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Bantul Nomor

77 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Usaha Perikanan.

Persyaratan Surat Izin Usaha Perikanan (SIUPKAN) :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor yang masih berlaku dari pemohon,

b. Foto copi akta pendirian perusahaan dan semua perubahannya (apabila mengalami

perubahan) bagi yang berbentuk badan dan pengesahan dari instansi yang berwenang

bagi badan hukum,

c. Foto copy NPWP,

33

d. Data personalia perusahaan,

e. Pas photo pemohon ukuran 4x6 sebanyak 2 buah,

f. Foto copy izin gangguan (HO),

g. Surat pernyataan bersedia mentaati perundang-undangan yang berlaku.

h. Denah lokasi,

i. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan.

Persyaratan Surat Izin Pembudidayaan Ikan (SPI) :

a. Fotokopi SIUPKAN,

b. Fotokopi KTP penanggung jawab sebagaimana tersebut dalam SIUPKAN,

c. Fotokopi izin gangguan (HO),

d. Dokumen teknis sarana pembudidayaan (aset perusahaan) meliputi :

1) Jenis usaha,

2) Modal usaha,

3) Luas unit usaha,

4) Pendapatan usaha,

5) Jumlah tenaga kerja,

6) Penerapan teknologi.

e. Rekomendasi dari kepala DKP,

f. Apabila pemohon SPI menggunakan air bersumber dari irigasi harus memperoleh

Pengesahan Dokumen Perencanaan dari Kepala Dinas Sumber Daya Air.

Persyaratan Surat Izin Depo/Toko Obat Ikan (SIUDOI) :

a. Foto copy SIUPKAN,

b. Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dokumen dan administrasi status lahan dan

bangunan oleh Kepala DKP,

c. Fotokopi KTP penanggung jawab perusahaan sebagaimana tersebut dalam SIUPKAN,

b. Fotokopi izin gangguan (HO),

c. Dokumen teknis meliputi:

1) Jenis usaha,

2) Modal,

3) Luas unit usaha,

4) Pendapatan usaha/tahun,

5) Jumlah tenaga kerja.

Persyaratan Surat Izin Usaha Toko Ikan Hias/Aquarium (SIUTA) :




c. Fotokopi KTP penanggung jawab perusahaan sebagaimana tersebut dalam SIUPKAN,

b. Fotokopi izin gangguan (HO).

c. Dokumen teknis meliputi :

1) Jenis usaha,

2) Modal,

3) Luas unit usaha,

4) Pendapatan usaha/tahun,

5) Jumlah tenaga kerja.

34

Persyaratan permohonan izin Usaha Pemancingan Ikan (SIUPKANI) :




b. Foto copy KTP penanggung jawab perusahaan sebagaimana tersebut dalam SIUPKAN.

c. Foto copy izin gangguan (HO),

d. Dokumen teknis meliputi :

1. Jenis usaha,

2. Modal,

3. Luas unit usaha,

4. Pendapatan usaha/tahun,

5. Jumlah tenaga kerja.

Masa Berlaku :

SIUPKAN wajib didaftar ulang setiap 5 (lima) tahun,

SIPI, SPI, SIPR, SIUDOI, SIUTA dan SIUPKANI wajib didaftar ulang setiap 2 (dua)

tahun.

PERIZINAN USAHA PARIWISATA

Setiap orang atau badan yang akan menyelenggarakan usaha bidang pariwisata wajib

mendaftarkan usahanya dan bagi yang telah mendaftarkan usahanya akan diberikan

TDUPAR

Macam Usaha Pariwisata :

1. Daya tarik wisata, 2. Kawasan pariwisata, 3. Jasa transportasi wisata, 4. Jasa perjalanan wisata, 5. Makanan dan minuman,

6. Penyediaan akomodasi,

7. Penyelenggaraan kegiatan hiburan dan rekreasi,

8. Penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insentif, konferensi, dan pameran,

9. Jasa informasi pariwisata,

10. Jasa konsultan pariwisata,

11. Jasa pramuwisata,

12. Wisata tirta,

13. SPA.

Dasar Hukum :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 04 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan

Tanda Daftar Usaha Pariwisata,

35

2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 61 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Pelaksanaan

Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 04 Tahun 2014 Tentang Tanda Daftar

Usaha Pariwisata (TDUPar).

Ketentuan Pemilik Usaha Pariwisata : Harus badan usaha berbentuk badan hukum meliputi :

1. Usaha kawasan pariwisata,

2. Usaha biro perjalanan wisata,

3. Usaha hotel dan motel,

4. Usaha jasa informasi pariwisata,

5. Usaha jasa konsultan pariwisata,

6. Usaha hiburan malam,

7. Usaha jasa impresariat/promotor,

8. Usaha lapangan golf, dan

9. Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insentif, konferensi dan pameran. Harus berbentuk badan usaha meliputi :

1. Bumi perkemahan,

2. Persinggahan karavan, dan

3. Villa.

Macam Usaha Daya tarik wisata, terdiri dari:

1. Pengelolaan pemandian air panas alami,

2. Pengelolaan gua,

3. Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala,

4. Pengelolaan museum,

5. Pengelolaan permukiman dan/atau lingkungan adat,

6. Pengelolaan objek ziarah,

7. Pengelolaan wisata alam.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha daya tarik

wisata beserta perubahannya apabila berbentuk badan dan pengesahan dari instansi yang berwenang bila berbentuk badan hukum,

c. Foto copy Izin Gangguan sesuai jenis usahanya, d. Profil perusahaan minimal memuat tentang:

1. Data Perusahaan, dan 2. Rencana kegiatan.

e. Surat kesanggupan menyediakan area parkir yang memadai, f. Foto copy bukti status kepemilikan, g. Foto copy bukti Hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata, bila pengelola pihak lain, h. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen

yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta, i. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan, dan j. Daftar pemandu.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha kawasan pariwisata

beserta perubahannya dan pengesahan dari instansi yang berwenang,

36

c. Foto copy Izin Gangguan sesuai jenis usahanya, d. Profil perusahaan minimal memuat tentang :

1. data Perusahaan, dan 2. rencana kegiatan.

e. Foto copy bukti Kepemilikan Tanah (sertifikat atau bukti lain yang sah) selain tanah Sultan Ground (SG),

f. Foto copy Bukti Hak pengelolaan dari pemilik lahan, bila pengelola pihak lain, g. Surat Kesanggupan menyediakan area parkir yg memadai, h. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen

yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta, i. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan, dan j. Daftar pemandu.

Macam Usaha Jasa Transportasi Wisata, terdiri dari:

1. Angkutan jalan wisata,

2. Angkutan sungai, kawasan bendungan, laut dan laguna.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha jasa transportasi

wisata beserta perubahannya apabila berbentuk badan, c. Foto copy Izin Gangguan sesuai jenis usahanya, d. Foto copy IUA bagi usaha transportasi angkutan darat, e. Profil perusahaan minimal memuat tentang :

1) data Perusahaan, dan 2) rencana kegiatan.

f. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta,

g. Surat pernyataan pengusaha tentang jumlah kendaraan & kapasitas jasa transportasi wisata,

h. Foto copy bukti laik jalan bagi usaha transportasi darat, dan i. Surat pernyataan penyediaan garasi yang memadai.

Macam Jasa Perjalanan Wisata, terdiri dari:

1. Biro Perjalanan Wisata.

2. Agen Perjalanan Wisata.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku; b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha jasa perjalanan wisata

beserta perubahannya dan pengesahan dari instansi yang berwenang bagi usaha biro perjalanan wisata,

c. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha jasa perjalanan wisata beserta perubahannya apabila berbentuk badan,

d. Foto copy Izin Gangguan sesuai jenis usahanya, e. Profil perusahaan minimal memuat tentang :

1) Data Perusahaan, dan 2) Rencana kegiatan.

f. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta,

g. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan, h. Paket wisata bagi biro perjalanan wisata, dan

37

i. Foto copy bukti kerjasama dengan jasa transportasi bagi biro perjalanan wisata.

Macam Usaha Makanan dan Minuman, terdiri dari:

1. Restoran,

2. Rumah Makan,

3. Bar/Rumah Minum,

4. Kafe,

5. Jasa Boga,

6. Pusat Penjualan Oleh-Oleh.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Makanan & Minuman :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha jasa makanan

dan/atau minuman beserta perubahannya apabila berbentuk badan, c. Foto copy Izin Gangguan sesuai jenis usahanya, d. Profil perusahaan minimal memuat tentang :


e. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta,

f. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan, g. Surat pernyataan menyediakan area parkir yang memadai, h. Foto copy izin tempat penjualan minuman beralkohol bagi usaha yang akan menjual

minuman beralkohol, i. Surat Keterangan tentang perkiraan kapasitas Jasa Makanan dan Minuman yang

dinyatakan dalam Jumlah kursi untuk restoran, rumah makan,bar/rumah minum dan kafe, dan

j. Surat Pernyataan kesanggupan menyediakan makanan dan minuman yang higenis.

Usaha Penyediaan Akomodasi, terdiri dari:

1. Hotel meliputi :

a. Hotel bintang,

b. Hotel non bintang.

2. Motel,

3. Bumi perkemahan,

4. Persinggahan karavan,

5. Villa,

6. Pondok wisata.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Jasa Akomodasi :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha Penyediaan

Akomodasi beserta perubahannya dan pengesahan dari instansi yang berwenang bagi usaha hotel dan motel,

c. Foto copy akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha penyediaan akomodasi beserta perubahannya bagi usaha bumi perkemahan, persinggahan karavan dan villa,


1) Data Perusahaan, dan

38

2) Rencana kegiatan. f. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen

yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta, g. Surat pernyataan menyediakan area parkir yang memadai, h. Foto copy izin tempat penjualan minuman beralkohol bagi usaha yang akan menjual

minuman beralkohol, i. Surat pernyataan kesanggupan tidak digunakan untuk prostitusi, j. Surat keterangan tertulis pengusaha tentang perkiraan kapasitas penyediaan

akomodasi yang dinyatakan dalam jumlah kamar, dan k. Surat keterangan tertulis pengusaha tentang fasilitas yg tersedia.

Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi, terdiri dari:

1. Gelanggang olahraga, meliputi:

a. Lapangan golf,

b. Rumah bilyard,

c. Gelanggang renang,

d. Lapangan tenis,

e. Gelanggang bowling,

f. Pusat kebugaran,

g. Arena pacuan kuda,

h. Lapangan futsal, dan

i. Arena otomotif.

2. Gelanggang seni, meliputi:

a. Sanggar seni,

b. Galeri seni,

c. Gedung pertunjukan seni,

d. Gedung olah raga,

e. Gedung pertemuan.

3. Arena permainan;

4. Hiburan malam, meliputi:

a. Kelab malam,

b. Diskotik,

c. Pub.

5. Panti pijat,

6. Taman rekreasi,

7. Karaoke,

8. Jasa impresariat/promotor,

9. Salon rias,

10. Barber shop.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Rekreasi dan Hiburan :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha penyelenggaraan

Kegiatan Hiburan & Rekreasi beserta perubahannya dan pengesahan dari instansi yang berwenang bagi usaha hiburan malam, lapangan golf dan jasa impresariat/promotor,

c. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha penyelenggaraan Kegiatan Hiburan & Rekreasi beserta perubahannya apabila berbentuk badan,


1) Data Perusahaan, dan

39

2) Rencana kegiatan. f. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen

yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta, g. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan, h. Surat pernyataan menyediakan area parkir yang memadai, i. Data pemandu yang kompeten bagi usaha gelanggang renang, pacuan kuda, arena

otomotif, j. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui Ketua RT dan Dukuh dengan

ketentuan sbb: 1) Usaha hiburan malam, karaoke dan rumah bilyard dalam radius 100 m dari tempat

usaha, 2) Usaha arena permainan dalam radius 50 m dari tempat usaha.

Usaha Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi, dan Pameran, terdiri

dari:

1. Usaha penyelenggaraan pertemuan,

2. Usaha perjalanan insentif,

3. Usaha konferensi,

4. Usaha pameran.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan

Insentif, Konferensi, dan Pameran :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha pertemuan,

perjalanan insentif, konferensi dan pameran beserta perubahannya dan pengesahan dari instansi yang berwenang,



e. Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan absah dan benar sesuai dengan fakta.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Jasa Informasi Pariwisata :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha jasa informasi wisata

beserta perubahannya dan pengesahan dari instansi yang berwenang, c. Foto copy Izin Gangguan sesuai jenis usahanya, d. Profil perusahaan minimal memuat tentang :


e. Surat pernyataan dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan adalah absah , benar dan sesuai dengan fakta,

f. Surat pernyataan bahwa data/informasi yang disediakan berdasarkan fakta dan/atau sumber yang dapat dipertanggungjawabkan.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha jasa konsultan wisata

beserta perubahannya dan pengesahan dari instansi yang berwenang, c. Foto copy Izin Gangguan sesuai sub jenis usahanya, d. Profil perusahaan minimal memuat tentang :

40



f. Foto copy anggota Inkindo/asosiasi profesi sesuai dengan kualifikasi usaha, g. Daftar tenaga dan alat yang dimiliki, h. Foto copy Sertifikat Usaha dari Lembaga Sertifikasi Usaha (LSU), i. Foto copy Ijasah/Sertifikat tenaga ahli dan tenaga teknis dari Lembaga Sertifikasi

Profesi (LSP). Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha jasa pramuwisata

beserta perubahannya bagi yang berbentuk badan dan pengesahan dari instansi yang berwenang bagi badan hukum,

c. Foto copy Izin Gangguan sesuai sub jenis usahanya, d. Profil perusahaan minimal memuat tentang :



f. Daftar tenaga pramuwisata, g. Foto copy Ijasah/sertifikat kompetensi tenaga pramuwisata.

Macam Usaha Wisata tirta, terdiri dari:

1. Wisata sungai, danau dan waduk,

2. Wisata kawasan bendungan,

3. Wisata bahari.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha Wisata Tirta :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha wisata tirta beserta

perubahannya bagi yang berbentuk badan dan pengesahan dari instansi yang berwenang bagi badan hukum,




f. Daftar tenaga dan alat, g. Surat pernyataan menyediakan area parkir yang memadai, h. Data pemandu yang memuat nama dan ijasah/sertifikat, i. Surat pernyataan menyediakan pemandu yang kompeten, j. Foto copy Izin Operasional bagi usaha wisata bahari, k. Foto copy Bukti pengelolaan dari yang berwenang.

Persyaratan Permohonan Pendaftaran Usaha SPA :

a. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku, b. Foto copy Akte pendirian perusahaan yang mencantumkan usaha SPA beserta

perubahannya bagi yang berbentuk badan dan pengesahan dari instansi yang berwenang bagi badan hukum,

41

c. Foto copy Izin Gangguan yang mencantumkan usaha SPA, d. Profil perusahaan minimal memuat tentang :



f. Foto copy izin penyelenggaraan SPA, g. Daftar tenaga dan alat, h. Foto copy Ijazah/ sertifikat tenaga, i. Daftar jenis layanan, j. Surat pernyataan menyediakan alat, sarana dan prasarana yang higienis dan

memenuhi ketentuan teknis, k. Surat pernyataan menyediakan area parkir yang memadai.

Seluruh dokumen fotocopy harus menunjukkan aslinya pada saat pengajuan pendaftaran

permohonan TDUPar.

Masa Berlaku :

Masa berlaku TDUPar selama perusahaan yang bersangkutan menjalankan

usaha/kegiatan atau tidak ada perubahan,

Setiap TDUPar berlaku untuk 1 (satu) lokasi usaha, 1 (satu) pemilik/pengelola, dan 1

(satu) kegiatan usaha dan tidak dapat dipindahtangankan.

PERIZINAN USAHA KESEHATAN

Setiap orang dan/atau badan yang akan menyelenggarakan Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Tenaga Kesehatan diwajibkan memiliki izin.

Dasar Hukum :


Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan,

2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan

Daerah Nomor 09 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di

Bidang Kesehatan,

3. Peraturan Bupati Bantul Nomor 53 Tahun 2015 Tentang Perizinan Penyelenggaraan

Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat.

FASILITAS LAYANAN KESEHATAN (FASYANKES)

Kewajiban Perizinan Fasilitas Layanan Kesehatan :

1. Izin fasilitas pelayanan medik meliputi :

a. Izin rumah sakit,

b. Izin klinik, dan

c. Izin klinik dialisis.

42

2. Izin rumah sakit meliputi:

a. Izin pendirian dan penyelenggaraan rumah sakit umum kelas C dan kelas D,

b. Izin pendirian dan penyelenggaraan rumah sakit khusus kelas C.

3. Izin klinik meliputi :

a. Izin penyelenggaraan Klinik Umum Pratama,

b. Izin penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Bersalin ,

c. Izin penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Gigi,

d. Izin penyelenggaraan Klinik Pratama Kecantikan Estetika,

e. Izin penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Fisioterapi,

f. Izin penyelenggaraan Klinik Umum Utama,

g. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Gigi,

h. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Bedah,

i. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Penyakit Dalam,

j. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Kebidanan dan Penyakit Kandungan,

k. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Anak,

l. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Kulit dan Kelamin,

m. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Telinga Hidung dan Tenggorokan,

n. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Mata,

o. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Geriatri,

p. Izin penyelenggaraan Klinik Utama Kecantikan Estetika.

4. Izin fasilitas penunjang kesehatan meliputi :

a. Izin apotek,

b. Izin penyelenggaraan laboratorium klinik umum pratama,

c. Izin penyelenggaraan pelayanan radiologi diagnostik,

d. Izin penyelenggaraan optikal,

e. Izin toko obat,

f. Izin toko alat kesehatan,

g. Izin pelayanan sehat pakai air (SPA),

h. Izin perusahaan pemberantasan hama,

i. Izin penyelenggaraan usaha mikro obat tradisional (UMOT).

Persyaratan permohonan izin Pendirian RSU Kelas C,D dan RS Khusus Kelas C :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku,

b. Foto copy akte pendirian badan hukum dan perubahannya beserta pengesahan dari

instansi yang berwenang,

c. Foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan

untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5

(lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan,

d. Proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru,

e. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi,

f. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan

penyakit potensial Kejadian Luar Biasa (KLB) dan Penyakit Tidak Menular (PTM) sesuai

ketentuan,

g. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pembina pedukuhan dalam penanganan

permasalahan kesehatan di pedukuhan setempat yang diketahui dukuh,

43

h. Foto copy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya

dilaksanakan oleh pihak ketiga,

i. Denah lokasi, dan

j. Rekomendasi Dinas Kesehatan.

Masa Berlaku:

Izin berlaku selama 2 tahun dan diperpanjang setiap 1 (satu) tahun.

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan RSU Kelas C,D dan RS Khusus Kelas C :

a. Surat pernyataan telah menyelesaikan pembangunan rumah sakit,

b. Foto copy izin pendirian rumah sakit,

c. Foto copy izin gangguan,

d. Foto copy KTP direktur,

e. Struktur organisasi dan uraian tugas,

f. Data kepegawaian manajemen rumah sakit,

g. Data kepegawaian tenaga kesehatan dan non kesehatan disertai fotocopy surat izin

kerja/praktik tenaga kesehatan,

h. Data inventaris medis dan non medis,

i. Daftar isian rumah sakit.

j. Daftar perlengkapan

k. Denah bangunan,

l. Daftar obat yang dipergunakan,

m. Daftar peralatan, listrik/penerangan,

n. Daftar tarif yang akan diberlakukan,

o. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku.

p. Foto copy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya

dilaksanakan oleh pihak ketiga, dan

q. Rekomendasi Dinas Kesehatan.

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Umum Pratama :

a. Foto copy akte pendirian badan usaha dan perubahannya bila ada kecuali untuk

kepemilikan perorangan,

b. Foto copy SIP dokter yang menjalankan praktek,

c. Foto copy surat izin kerja atau praktik tenaga kesehataan yang bekerja,


e. Foto copy identitas lengkap pemohon/pemilik,

f. Foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru,

g. Foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan



h. Data ketenagaan dan uraian tugas,

i. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya dilaksanakan

oleh pihak ketiga,

j. Surat pernyataan kesanggupan membina 1(satu) posyandu dan 1(satu) UKS yang

diketahui pimpinan posyandu dan kepala sekolah bersangkutan,

k. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-


44

l. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan

penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan,

m. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pembina pedukuhan dalam penanganan


n. Denah lokasi dan denah bangunan,

o. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku, dan

p. Rekomendasi Dinas Kesehatan.

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Bersalin :

a. Foto copy akte pendirian badan usaha dan perubahannya bila ada kecuali untuk


b. Foto copy SIP dokter yang menjalankan praktek,

c. Foto copy surat izin kerja atau praktik tenaga kesehataan yang bekerja,


e. Foto copy identitas lengkap pemohon/pemilik,

f. Foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru,

g. Foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan



h. Data ketenagaan dan uraian tugas,

i. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya dilaksanakan

oleh pihak ketiga,

j. Surat pernyataan kesanggupan membina 1(satu) posyandu dan 1(satu) UKS yang


k. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-


l. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan


m. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pembina pedukuhan dalam penanganan


n. Denah lokasi dan denah bangunan,

o. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku, dan

p. Rekomendasi Dinas Kesehatan.

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Gigi :

1. Foto copy akte pendirian badan usaha dan perubahannya bila ada kecuali untuk


2. Foto copy SIP dokter yang menjalankan praktek,

3. Foto copy surat izin kerja atau praktik tenaga kesehataan yang bekerja,


5. Foto copy identitas lengkap pemohon/pemilik,

6. Foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru,

7. Foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan



45

8. Data ketenagaan dan uraian tugas,

9. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya dilaksanakan

oleh pihak ketiga,

10. Surat pernyataan kesanggupan membina 1(satu) posyandu dan 1(satu) UKS yang


11. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-


12. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan


13. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pembina pedukuhan dalam penanganan


14. Denah lokasi dan denah bangunan,

15. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku, dan

16. Rekomendasi Dinas Kesehatan.

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Kecantikan

Estetika :













oleh pihak ketiga,











16. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

46

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Fisioterapi:













oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Umum Utama:













oleh pihak ketiga,







47






Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Gigi :













oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Bedah:












48


oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Penyakit Dalam:













oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Kebidanan dan

Penyakit Kandungan :




49










oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Anak :













oleh pihak ketiga,











50


Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Kulit dan Kelamin:













oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Telinga, Hidung

dan Tenggorokan :













oleh pihak ketiga,


51











Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Mata:













oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Geriatri:






52








oleh pihak ketiga,












Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama Kecantikan Estetika:













oleh pihak ketiga,











53


Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Dialisis :




3. Foto copy surat izin kerja atau izin praktik tenaga kesehatan yang bekerja,



6. Proposal studi kelayakan penyelenggaraan klinik yang sudah disahkan bagi pemohon

baru,





9. Foto copy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya


10. Surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu) posyandu dan 1 (satu) UKS yang









15. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku,

16. Foto copy perjanjian kerjasama dengan rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan

kesehatan rujukan,

17. Rekomendasi Dinas Kesehatan di Daerah Istimewa Yogyakarta, dan


Persyaratan permohonan izin Apotek:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan investor,


3. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP),

4. Foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya bila ada bagi yang berbentuk

badan usaha,





7. Foto copy surat izin praktik apoteker (SIPA) APA dan Apoteker Pendamping (APING),

54

serta SIK tenaga teknis kefarmasian yang bekerja,


9. Data apoteker pendamping dan/ atau tenaga teknis kefarmasian,


11. Surat pernyataan dari apoteker bahwa APA tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi

lain dan tidak menjadi APA pada apotek lain bermaterai cukup,

12. Surat izin dari atasan bagi APA yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS),

13. Surat pernyataan investor tidak terlibat pelanggaraan sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku di bidang farmasi bermeterai cukup,

14. Foto copy akte perjanjian kerjasama APA dan investor,

15. Daftar obat generik berlogo,

16. Daftar ketenagaan dan uraian tugas,

17. Surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu) posyandu dan 1(satu) UKS yang

diketahui pimpinan posyandu dan kepala sekolah bersangkutan, dan


Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Unit Tranfusi Darah Tingkat Kabupaten :

1. Foto copy surat keputusan kepengurusan organisasi kepalangmerahan yang sah bagi

UTD yang diselenggarakan oleh organisasi kepalangmerahan,

2. Foto copy SIP dokter penanggungjawab UTD,







undangan yang berlaku dan sanggup menerima sanksi,




Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Umum Pratama:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab,

2. Foto copy SIP penanggungjawab,

3. Foto copy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat keterangan pengalaman teknis

laboratorium bagi penanggungjawab,

4. Foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum dan

perubahannya bila ada,






8. Foto copy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah apabila pengelolaan limbah

55

dilakukan oleh pihak ketiga,


undangan yang berlaku dan sanggup menerima sanksi,

10. Surat pernyataan kesanggupan penanggungjawab,

11. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis,

12. Surat pernyataan kesanggupan mengikuti program pemantapan mutu,

13. Struktur organisasi,



16. Data jenis pelayanan,

17. Daftar peralatan, listrik/penerangan,

18. Daftar tarif yang akan diberlakukan,

19. Daftar ketenagaan dan uraian tugas,

20. Surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu) posyandu dan 1 (satu) UKS yang

diketahui pimpinan posyandu dan kepala sekolah bersangkutan, dan


Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi Diagnostik:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku,

2. struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik,

3. Data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik,

4. Data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan,

5. Data peralatan dan spesifikasi teknis radiologi diagnostik,

6. Foto copy berita acara uji fungsi alat,



8. Foto copy surat izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi

pengion /sinar-X),

9. Foto copy izin gangguan, dan


Persyaratan permohonan izin Perusahaan Pemberantasan Hama :







5. Foto copy surat izin usaha/surat izin tempat usaha,

6. Peta lokasi dan alamat perusahaan,

7. Denah dan luas bangunan,

8. Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas: Nama, Jenis kelamin,

Umur, Alamat, Pendidikan, Jabatan dan uraian tugas,

9. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga supervisor dan operator atau

56

teknisi,



11. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi persyaratan yang masih berlaku,

12. Foto copy sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi atau operator,

13. Foto copy akta pendirian badan usaha dan perubahannya bagi badan usaha kecuali

perorangan.

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Optikal :


2. Foto copy akte pendirian badan hukum bagi yang berbadan hukum,






6. Foto copy izin usaha perdagangan ( SIUP ),

7. Surat pernyataan bagi pemohon yang merangkap sebagai penanggung jawab optikal,

8. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat,

9. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku dan sanggup dikenai sanksi,

10. Surat pernyataan kerjasama dengan laboratorium optik tempat pemrosesan lensa

pesanan, apabila tidak memiliki laboratorium sendiri,

11. Data personalia beserta uraian tugasnya,


13. Daftar fasilitas dan peralatan yang akan digunakan,

14. Rekomendasi Dinas Kesehatan, dan

15. Persyaratan administratif penanggungjawab optikal meliputi :

o Foto copy KTP,

o Foto copy ijazah dan SIK RO,

o Surat perjanjian pemilik fasilitas dengan Refraksionis Optisien (RO),

o Surat pernyataan kesediaan RO menjadi penanggung jawab optikal,

o Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP, dan

o Pas foto 2 lembar ukuran 4 cm x 6 cm.

Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) :

1. Foto copy KTP/identitas pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan

Pengawas,

2. Pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak

pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi,




57


5. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan,

6. Foto copy Surat Keterangan Domisili, dan


Persyaratan permohonan izin Penyelenggaraan Puskesmas :

1. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah,

2. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB),

3. Fokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan,

4. Penetapan dari Bupati atau pejabat yang ditunjuk terkait kategori Puskesmas,

5. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan,

dan

6. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan

kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan

permohonan perpanjangan izin

Masa Berlaku:

Izin Fasyankes berlaku selama 5 tahun.

TENAGA KESEHATAN

Tenaga Kesehatan terdiri dari :

a. Tenaga medis,

b. Keperawatan,

c. Kefarmasian,

d. Keterapian medis,

e. Keteknisian medis,

f. Tenaga gizi,

g. Tenaga sanitarian,

h. Tenaga pengobatan komplementer-alternatif.

Izin bagi tenaga keperawatan meliputi :

a. Izin kerja perawat,

b. Izin praktik perawat,

c. Izin kerja perawat gigi,

d. Izin praktik perawat gigi,

e. Izin kerja perawat anestesi,

f. Izin kerja bidan, dan

g. Izin praktik bidan.

Izin bagi tenaga keterapian medis meliputi :

a. Izin praktik fisioterapis,

b. Izin kerja okupasi terapis,

58

c. Izin praktek okupasi terapis,

d. Izin kerja terapis wicara,

e. Izin praktek terapis wicara.

Izin bagi tenaga keteknisian medis meliputi :

a. Izin kerja refraksionis optisien (RO),

b. Izin kerja optometris,

c. Izin kerja radiografer,

d. Izin kerja teknisi gigi,

e. Izin kerja ortotis prostetis,

f. Izin praktik ortotis prostetis,

g. Izin kerja perekam medis, dan

h. Izin kerja analis kesehatan.

Izin bagi tenaga gizi meliputi :

a. Izin praktik tenaga gizi,

b. Izin kerja tenaga gizi,

Persyaratan permohonan izin Kerja Perawat:


2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi,

3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik,

4. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan

di luar praktik mandiri,

5. Foto copy sertifikat Pelatihan Penanggulangan Gawat Darurat (PPGD) atau surat

pernyataan sanggup mengikuti pelatihan dalam waktu 1 (satu) tahun setelah diterbitkan

bagi yamg belum memiliki sertifikat,

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar,

7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan, dan

8. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat.

Persyaratan permohonan izin Praktik Perawat:



3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik,

4. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan

di luar praktik mandiri,

5. Foto copy sertifikat Pelatihan Penanggulangan Gawat Darurat (PPGD) atau surat

pernyataan sanggup mengikuti pelatihan dalam waktu 1 (satu) tahun setelah diterbitkan

bagi yamg belum memiliki sertifikat,


7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan, dan


59

Persyaratan permohonan izin Kerja Perawat Gigi :


2. Foto copy ijazah yang dilegalisasi,

3. Foto copy sertifikat kompetensi perawat gigi,


5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik,

6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat

praktik,




Persyaratan permohonan izin Praktik Perawat Gigi:



3. Foto copy sertifikat kompetensi perawat gigi,




praktik;




Persyaratan permohonan izin Kerja Perawat Anestesi:


2. Foto copy ijazah yang dilegalisir,

3. Foto copy STRPA yang masih berlaku dan dilegalisasi,

4. Foto copy surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik,

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,

6. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga),



Persyaratan permohonan izin Kerja Bidan :



3. Foto copy surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik,

4. Foto copy surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau

tempat praktik,

5. Foto copy sertifikat pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN) atau pelatihan yang

sejenis,

60

6. Surat pernyataan bersedia mengikuti pelatihan APN atau pelatihan yang sejenis bagi

yang belum pernah mengikuti, paling lambat 1 tahun setelah izin diterbitkan,



dilaksanakan oleh pihak ketiga (untuk SIPB),

9. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku (untuk SIPB),



Persyaratan permohonan izin Praktik Bidan:



3. Foto copy surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik,

4. Foto copy surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau

tempat praktik,

5. Foto copy sertifikat pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN) atau pelatihan yang

sejenis,

6. Surat pernyataan bersedia mengikuti pelatihan APN atau pelatihan yang sejenis bagi

yang belum pernah mengikuti, paling lambat 1 tahun setelah izin diterbitkan,



dilaksanakan oleh pihak ketiga (untuk SIPB),

9. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku (untuk SIPB);,



Persyaratan permohonan izin Praktik Fisioterapis:

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku,

2. Fotocopy ijasah pendidikan fisioterapis,

3. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi,

4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP,

5. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal

mulai bekerja bagi yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan,

6. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar,

7. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri,



Persyaratan permohonan izin Kerja Okupasi Terapis:

1. Fotocopy KTP pemohon,

2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir,



61

5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat

praktik pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri,

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang

merah;



Persyaratan permohonan izin Praktik Okupasi Terapis:

1. Fotocopy KTP pemohon,

2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir,



5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat

praktik pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri,

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang

merah,



Persyaratan permohonan izin Kerja Terapis Wicara :


2. Fotocopy ijazah terapis wicara,



5. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas yang menyatakan tanggal mulai bekerja untuk

yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan dan pernyataan mempunyai tempat praktik

bagi yang praktik mandiri;

6. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,



Persyaratan permohonan izin Praktik Terapis Wicara:


2. Fotocopy ijazah terapis wicara,



5. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas yang menyatakan tanggal mulai bekerja untuk

yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan dan pernyataan mempunyai tempat praktik

bagi yang praktik mandiri,

6. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,


62


Persyaratan permohonan izin Kerja Refraksionis Optisien:


2. Foto copy ijazah refraksionis optisien,


4. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah mempunyai izin praktik,

5. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat,


mulai bekerja,

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sejumlah 2 (dua) lembar dan ukuran 3 x 4 sebanyak

1 (satu) lembar, dan


Persyaratan permohonan izin Kerja Optometris:


2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir,

3. Fotokopi STR,


5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang

bersangkutan,




Persyaratan permohonan izin Kerja Radiografer :



3. Foto copy ijasah pendidikan radiografer,



mulai bekerja bagi yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan,

6. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar,

7. Surat keterangan selesai menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri,



Persyaratan permohonan izin Praktik Tenaga Gizi :



3. Foto copy STR,

4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik,

63

5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat

praktik pelayanan secara mandiri,

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3 (tiga) lembar,



Persyaratan permohonan izin Kerja Tenaga Gizi :



3. Foto copy STR,







Persyaratan permohonan izin Kerja Tenaga Sanitarian :



3. Foto copy STR ,







Persyaratan permohonan izin Kerja Teknisi Gigi :



3. Foto copy sertifikat kompetensi,




praktik,




64

Persyaratan permohonan izin Kerja Ortotis Prostetis :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku,









Persyaratan permohonan izin Praktik Ortotis Prostetis :










Persyaratan permohonan izin Kerja Perekam Medis:


2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir,

3. Fotokopi STR,


5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar,



9.

Persayaratan Izin Kerja Analis Kesehatan :


2. Foto copy ijazah pendidikan DIII Analis Kesehatan yang dilegalisir,

3. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi ,

4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP,

5. Surat keterangan bekerja dari instansi tempat bekerja,

6. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar,

7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan, dan


65

Masa Berlaku:

Izin Tenaga Kesehatan berlaku selama STR masih berlaku.

PERIZINAN REKLAME

Setiap orang pribadi atau badan dapat menyelenggarakan reklame dan media informasi

sesuai dengan Tata Letak Reklame.

Dasar Hukum :


Reklame dan Media Informasi.

Persyaratan permohonan izin :

a. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan untuk reklame dan media informasi jenis billboard dan megatron,

b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk/identitas diri yang sah pemohon/penyelenggara reklame,

c. Surat persetujuan pemilik tanah apabila pemasangan reklame bukan pada tanah milik sendiri,

d. Fotocopy bukti kepemilikan tanah, e. Foto lokasi pemasangan reklame dengan 2 (dua) sudut pandang, dengan ketentuan:

1. Sudut pandang pengambilan foto sejajar trotoar/jalan dengan ketentuan reklame secara keseluruhan (dari bawah tiang sampai dengan atas reklame);

2. Sudut pandang pengambilan foto tegak lurus trotoar/jalan dengan ketentuan latar belakang (bangunan/pohon/lain-lain) terlihat beserta bangunan persil di kanan kirinya; dan

3. Foto memperlihatkan simulasi gambar reklame pada rencana penempatan titik reklame.

f. Gambar situasi/denah lokasi yang jelas posisi titiknya dilengkapi keterangan: 1. Nama toko/kantor/tanah kosong/lain-lain di belakangnya; dan 2. Jarak terhadap jembatan/simpang jalan.

g. Gambar potongan terhadap persil/trotoar/jalan; h. Gambar desain reklame yang akan dipasang (objek reklame); i. Surat pernyataan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap segala resiko yang

diakibatkan oleh penyelenggaraan reklame; j. Foto copy Surat Perjanjian Kerjasama, khusus reklame yang diselenggarakan dalam

rangka kerjasama dengan Pemerintah atau Pemerintah Daerah; k. Surat pernyataan bersedia memindahkan reklame sebelum berakhirnya masa izin

apabila pada lokasi tersebut akan digunakan untuk pembangunan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah;

l. Foto copy izin dari penyelenggara jalan sesuai kewenangannya yaitu : 1. Menteri selaku penyelenggara jalan nasional dalam pemberian izin untuk

pemanfaatan ruang milik jalan nasional dapat dilimpahkan kepada pejabat yang ditunjuk sesuai dengan penetapan Menteri setelah memperoleh pertimbangan teknis dari Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional;

2. Gubernur selaku penyelenggara jalan provinsi dalam pemberian izin untuk pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan provinsi dilaksanakan oleh pejabat yang ditunjuk; dan

66

3. Bupati selaku penyelenggara jalan kabupaten dalam pemberian izin untuk jalan kabupaten dilaksanakan oleh pejabat yang ditunjuk.

m. Persyaratan yang berwujud fotocopy diikuti dengan menunjukkan aslinya.

Persyaratan permohonan perpanjangan izin:

1. Foto copy surat izin penyelenggaraan reklame periode sebelumnya; 2. Surat Ketetapan Pajak Daerah periode sebelumnya; 3. Foto lokasi pemasangan reklame terakhir; dan 4. Surat pernyataan bermeterai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) yang menyatakan bahwa

konstruksi masih layak dan bertanggung jawab atas segala resiko yang diakibatkan penyelenggaraan reklame.

Untuk jenis reklame papan/billboard/videotron/megatron dan sejenisnya serta reklame kain wajib memberikan jaminan biaya pembongkaran.

Masa berlaku :

Jumlah, lokasi maupun lama pemasangan penyelenggaraan harus sesuai dengan izin yang ditetapkan.

Penyelenggaraan reklame dan media infomasi jenis papan/ billboard, megatron, cahaya, berjalan termasuk pada kendaraan, jangka waktu izin paling lama 1 (satu) tahun.

Penyelenggaraan reklame dan media infomasi jenis baliho dan udara, untuk kegiatan-kegiatan tertentu dengan jangka waktu izin paling lama 2 (dua) minggu.

Penyelenggaraan reklame dan media infomasi jenis kain/plastik dalam bentuk umbul-umbul, spanduk, vertikal banner/rontek jangka waktu izin paling lama 2 (dua) minggu, kecuali naskah identitas usaha paling lama 6 (enam) bulan.

Penyelenggaraan reklame dan media infomasi alat peraga jenis kain/plastik dalam bentuk horizonal banner dan sejenisnya yang peletakannya menempel pada toko atau tempat usaha jangka waktu izin paling lama 1 (satu) tahun.

Penyelenggaraan reklame dan media infomasi alat peraga jenis melekat (stiker) dan selebaran, jangka waktu izin paling lama 1 (satu) minggu.

Penyelenggaraan reklame dan media infomasi berbahan cat dan sejenisnya, yang pemasangannya dengan cara ditempel/digambar dan bersifat permanen, jangka waktu izin paling lama 1 (satu) tahun.

67

PENDAFTARAN PERUSAHAAN

Setiap perusahaan termasuk perusahaan asing yang berkedudukan dan menjalankan

usahanya di Kabupaten Bantul wajib didaftarkan dalam daftar perusahaan dan bagi yang

telah mendaftarkan perusahaannya diberikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Dasar Hukum:




dan Perdagangan,



Persyaratan TDP:

a. Foto copy KTP/PASPOR penanggung jawab perusahaan,

b. Foto copy izin teknis,

c. Persyaratan lain bagi Perusahaan berbentuk PT :

1) Foto copy akta pendirian perseroan serta data akta pendirian perseroan yang telah

disahkan oleh pejabat yang berwenang, beserta perubahannya apabila ada,

2) Foto copy keputusan pengesahan badan hukum perseroan.

d. Persyaratan lain TDP untuk Perusahaan berbentuk koperasi :

1) Foto copy akta pendirian koperasi,

2) Foto copy surat pengesahan badan hukum koperasi.

e. Persyaratan lain untuk Kantor cabang, kantor pembantu, dan perwakilan perusahaan :

1) Foto copy akta pendirian perusahaan (apabila ada), atau surat penunjukan atau surat

keterangan yang dipersamakan, yang menetapkan sebagai kantor cabang, kantor

pembantu, atau perwakilan perusahaan.

Masa Berlaku :

Izin ini berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang.

E-Book Perizinan

Documents

Transcript of E-Book Perizinan