Pembimbing : Prof.DR.J. Boas saragih, SpPD-KGEH

  Disususn Oleh :

Dwi Arum Agustiatuti (08-181)UNIVERSITAS KRISTEN

INDONESIA

Hepatitis akut merupakan peradangan Hati secara akut.

Umumnya disebabkan oleh virus hepatitis◦ Infeksi

Virus : hepatotropik (A – G), Epstein Barr, Cytomegalovirus

Bakteri : S.typhosa, M.tuberculosis Protozoa : Toxoplasma Parasit : amoeba

◦ Non – infeksi Autoimun Infiltrasi (keganasan) Toksik (obat a.l tuberkulostatika,

sitostatika, parasetamol, antikonvulsan)

Metabolik (gangguan metabolik KH, lemak, protein)

Hepatitis viral akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia

1-2 juta kematian setiap tahunnya.

Hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut

Hepatitis C (15,5%-46,4%) Hepatitis B (6,4%-25,9%) Hepatitis D, walaupun infeksi hepatitis ini erat

hubungannya dengan infeksi hepatitis B, di Asia Tenggara dan Cina infeksi hepatitis D tidak biasa dijumpai pada daerah dimana prevalensi HBsAg sangat tinggi.

Hepatitis E (HEV) dan Hepatitis G (HGV)

Berat 1200-1500g Terdiri dari lobus

kanan dan kiri Aliran darah

rangkapdari -A.Hepatika

-V.Porta

Fungsi keseluruhan Mengatur

keseimbangan cairan dan elektrolit

Mengatur volume darah

Alat saringan (filter) Pusat Metabolisme Proses Detoksifikasi

Fungsi sel-sel hati : Fungsi sel epitel Fungsi sel kupfer

Pusat Metabolisme Metabolisme

pigmen empedu Metabolisme

Kolesterol Metabolisme asam

empedu Metabolisme

protein Metabolisme

kabohidrat

Proses Detoksifikasi

- Reduksi - Oksidasi- Hidrolisa- konjugasi

HATIDikonjugasi oleh UDP glukoronil

transferase bilirubin gllukoronid /II (bilirubin direct) larut dalam air

USUSBilirubin direct oleh bantuan

kuman-kuman usus sterkobilinogen diabsorpsi sedikit lalu sisanya dikeluarkan melalui

feses

GINJALSterkobilinogen yang

diabsorpsi(<5%) urobilinogendioksidasi

dalam urin

RETIKULOENDOTELIAL SYSTEMKatabolisme Hb hem + globin

Hem biliverdin bilirubin I (indirek) tidak larut dalam air larut dalam lemak

Diikat albumin

SIRKULASI ENTERO HEPATIK (70mg)

FESESsterkobilin

URINurobilin

Hati

Empedu

Kanalikulus Biliaris

Duktus Hepatosit

Duktus cysticus

Kantong Empedu

Mengemulsikan Lemak

dipekatkan

Komponen empedu•Air•Garam empedu•Bilirubin II (pigmen empedu)•Kolesterol•Lesitin•Prostaglandin

Fosfatase meningkat pada kerusakan sel hepar

Serum 5-nucleotidase menghidrolisa Nukleotida posisi 5 dari pentosa

Transaminase-SGOT-SGPT

LDH (lactic dyhidrogenase) banyak di jaringan. Indeks relatif insensitifkelainan hepatoseluler

Serum Glucose 6 fosfatase hanya terdapat pada hati

Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV) ,virus hepatitis E (HEV) dan virus hepatitis G (HGV)

Semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya.

PERJALANAN ILMIAH HEPATITIS

Virus HAV Fecal oral

Virus masuk hepatosit

Adanya reaksi imundestruksi sel-sel hati

(jejas pada hati)

Obstruksi saluran empedudan cedera hepatosit

Ikterus

Tertelan

Makanan / minuman yg mengandung HAV

Diabsorbsi kedalam pembuluh darahDiabsorbsi kedalam pembuluh darah

Hati

Difagositosis oleh hepatosit

Genom dari HAV memproduksi protein

Membentuk capsid virus

Tiap capsid mengandung RNA virus

hepatitis A

keluar bersama tinja melalui sal. empedu

berduplikasi menulari hepatosit lainnya

Gejala Prodormal

Malaise,anoreksia,demam,nyeri diabdomen

kuadran kanan atas

Ikterus Warna urin bertambah gelapWarna feses memucat

Sembuh

Tambahan :- Hampir semua HAv dapat sembuh

Kerusakan sel hatirespon dari antigen virus

Respon immune◦ HBsAg dan anti HBs◦ HBcAg dan anti HBc◦ HBeAg dan anti HBe

Faktor resiko terbesar perinatal thdp HBsAg ibu positifpenularan tinggi bila ibu HBeAg +

Marker Significance

HBsAg Indicates infection with HBV

HBcAg Non Detectable in serumn only in liver tissue

HBeAg Indicates active HBV infection, HBV replication

AntiHBs Indicates clinical recovery from HBV infection

Anti HBc Indicates active HBV infection (acute and chronic)

IgM anti HBc Early index of acute HBV infection

Anti HBe Seroconversion indicates resolution in most case

HBV DNA Indicates HBV replication

Hepatitis Ckronis tp resiko untuk kronis < dari hepatitisB

Gejala klinis Ringan

Adanya anti HVC dan aktivitas enzim amino transferase

• Etiologi dan transmisi• Patogenesis• Gejala klinis• Pemeriksaaan lab

ETIOLOGIHepatitis C virus:- RNA- Flavivirus (bersama-

sama dgn hep. G, yellow fever, dengue)

TRANSMISI1. Transfusi darah ( sblm

ada penapisan donor darah oleh PMI)

2. Sporadik (≠diket), Berhubungan dgn:

- sos-ek ↓ - pendidikan ↓ - perilaku seks beresiko ↑3. Ibu ke anak4. tindakan-tindakan medis

(endoskopi, perawatan gigi, dialisis, operasi)

VIRUS

MEKANISME IMUN

Prot core

Lepaskan radikal O2

Berinteraksi dgn inti sel Tekan regulasi imunologik

apoptosis

Aktivasi sel Th M’aktifkan sel T sitotoksik

Aktivasi sel2 stelatamiofibroblas

fibrosis Sirosis hati

Mediator2 inflamasi(TNFα, TGF-β1)proliferasi

Hep C akut Hep C kronik

malaise

mual

ikterus

Seringkali asimtomatik

DipengaruhiFaktor resiko

Asupan alkohol

Koinfeksi dgn HIV/Hep. B

Jenis kelamin laki-laki

Usia tua

≥6 bulan

infeksi pada hati, karena virus hepatitis D →hanya menunjukkan gejala penyakit bila diikuti oleh inf. Hep. B

Penggunaan jarum suntik ≠ steril

Homoseksual Pasien

Hemodialisa Sex yang ≠ aman

Pelayan kesehatan dan pekerja sosial

Anak yg lahir dr ibu pengidap hepatitis (jarang)

♀= ♂ dewasa> anak2

Hepatitis D virusGroup:Group VII (dsDNA-RT)Family:HepadnaviridaeGenus:OrthohepadnavirusSpecies:Hepatitis D virus

RNA virus (delta virus) hanya menyerang sel hati yang terinfeksi HBV

Penularankontak darah dan sexual

Gejala symptomatis HBV Infeksi HBV yang diikuti dgn infeksi

HDV biasanya berlanjut kronis

Infeksi HDV (+) HBVko-infeksi→ sbbkan inf kronis pd 5% pasienInfeksi HDV pada pasien dgn HBsAg+ superinfeksi→sbbkan inf kronis pd 80-90% pasien

Masa inkubasi: 21-45 hari tp dpt > singkat pd kasus superinfeksi

HDV dapat bereplikasi di hepatosit, tapi membutuhkan HBsAg untuk melakukan “propagation”

Efek sitotoksik HDV Imun ↓

Kematian sel

Gejala: lelah demam Nafsu makan hilang Mual, muntah

Tanda:◦Scleral icterus◦Nyeri perut, sering du

kuadran kanan atas◦Encephalopathy

(jarang)◦Petechia (jarang)◦Urin gelap (b’warna

teh)  

90% asimptomatik

CIRI-CIRI HAV HBV HCV HDV HEV

Kelas Virus Picorna Hepadna Flaviviridae Satelite Calice like

Genom RNA DNA RNA RNA RNA

Inkubasi 15-45 hari (r : 30 hari)

30-180 hari (r:60-69hari)

15-160 hari (r: 50 hari)

30-180 hari (60-90 hari)

14-60 hari (r : 40 hari)

Preferensi umur Anak, dewasa muda

Dewasa muda, bayi, anak kecil

Semua umur Dewasa muda, bayi , anak kecil

Dewasa muda 20-40thn

Penularan

- Oral-fecal- Percutaneus- Perinatal - Seksual

+++

Tidak biasa

-

+/-

-

+++

+++

++

-

+++

+/-

+/-

-

+++

+

++

+++

-

-

-

Klinis- Keparahan - Fulminan kronik- Karier- Kanker- Prognosis

Ringan

0.1%

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Baik sekali

Kadang2 berat

0.1-1%

Kadang2 (1-10%), Neonatus (90%)

+

> Umur > buruk

Sedang

0.1%

Umum 50%

0.5-1.0 %

+

Sedang

Kadang2 berat

5-20%

Umum

Bervariasi (10-

+/-

Akut baik, kronik buruk

Ringan

1-2 %

Baik

Tidak ada

Tidak ada

Baik

Profilaksis IG

Vaksin tidak reaktif

HBIG

Vaksin rekombinan

Tidak ada Vaksin HBV

( ≠ karier HBV)

Tidak diketahui

Terapi Tidak ada Efektif dengan interferon 40%

Interferon efektif 50%

Tidak diketehui Tidak ada

Anamnesa Identitas Keluhan utama Riwayat perjalanan

penyakit sekarang Riwayat penyakit

terdahulu Faktor lingkungan

Pemeriksaan Fisik Inspeksi Palpasi Perkusi

Gejala klinik Pemeriksaan klinik Pemeriksaan

laboratorium

Stadium prodromal◦ Masa inkubasi bervariasi :◦ Gejala konstitusional : anoreksia, nausea, vomitus, malaise, artralgia,

mialgia, sakit kepala, fotofobia, faringitis, batuk & pilek◦ Demam pada hepatitis E◦ Urin yang gelap dan feses yang berwarna lempung (clay)

Stadium ikterik◦ Gejala prodromal konstitusional menghilang◦ Penurunan berat badan ( 2,5-5 kg)◦ Hepatomegali ( Permukaan rata, pinggir tajam, Nyeri tekan +)◦ Splenomegali dan adenopati servikal ditemukan pada 10-20 % pasien◦ Mata dan kulit menjadi kuning (ikterus)

Stadium penyembuhan◦ Gejala konstitusional menghilang◦ Ikterik menghilang◦ Lama fasenya 2-12 minggu◦ Hepatomegali masih ditemukan

GAMBARAN KLINIK

Pem. tinja dengan indikasispesifik HVA USG BIOPSI urin :

◦ kuning pekat◦ bilirubin +◦ urobinogen +

darah :◦ Bilirubin total meningkat◦ SGPT dan SGOT meningkat (> 400 i.u)◦ Protrombin time memanjang◦ Tes serologi permulaan untuk HAV-IgM dan HbsAg◦ Albumin◦ Protein total

Cara mengukur :- Imunodifusiradial (Ouchterlony)- Counterimmuno Electrophoresis (CIEP)- Passive Hemaglutination (PHA)- Reverse Passive Hemaglutination (RPHA)- Enzyme Immuno Assay (EIA/ELISA)- Radio Immuno Assay (RIA)

Virus Marker

Ag

Ab

HBsAg

HBeAg

HBsAg

Anti-HBs

Anti-HBe

Anti-Hbc

Lap permukaan virus

Lap inti

HBsAg :- Hepatitis B Surface Antigen- (+) pada masa inkubasi- Menetap selama ada gejala klinik- Hilang setelah ± 3 Bulan- Menetap sampai lebih dari 6 bulan

kronik/carrierAnti-HBs :- (-) selama fase akut- (+) pada fase penyembuhan setelah HBsAg (-)

bertahan seumur hidup

Window Period HBsAg sudah (-), tetapi anti-HBs masih (-)/belum terdeteksi

HBcAg :- Hepatitis B Core

Antigen- Hanya terdapat di

dalam nucleus hati- Menggambarkan

replikasi HBV- (-) dalam darah

Anti-HBc :- Pada fase akut,

setelah HBsAg menetap lama

- Pada fase reaktifitas HBV akan timbul IgM dan IgG-anti HBc

- Fase penyembuhan IgG-anti HBc (+)

- IgM-anti HBc (+) HBV akut window period

- IgM-anti HBc menetap >6 bulan kronik

HBeAg :- Hepatitis B-e

Antigen- Sering ditemukan

bersama dengan titer HBsAg

- Replikasi HBV- HBeAg lebih cepat

hilang dibanding HBsAg

- Jika menetap >10 minggu kronik

Anti-HBe :- Terdeteksi pada

akhir fase akut, setelah HBeAg (-) terminasi infeksi HBV

Pemeriksaan Hepatitis Kronik Persisten

Hepatitis Kronik Aktif

SGOT Meningkat 4-5 kali Normal

Meningkat lebih dari 10 kali Normal

SGPT Meningkat 4-5 kali Normal

Meningkat lebih dari 10 kali Normal

γ-GT ↑ ↑↑↑

ALP Normal ↑

Protrombin Time Normal Memanjang

Bilirubin Normal Normal/Sedikit meningkat

IgM Sedikit meningkat Meningkat

IgG Normal Sangat meningkat

BSP < 12 % > 20 %

As. Empedu ↑ ↑↑↑

◦ Antigen HDV positif > 20%◦ HDV RNA positif > 90%◦ Anti HDV Ig M & IgG +◦ Antigen antibodi A HDV +

kronik◦ Anti-HB core IgM

positive, kecuali pada superinfeksi anti –HB core Ig M –

◦ Enzim hati ↑

Biopsi hepatitis

Ikterus fisiologis Penyakit

hemolitik Respon pada

neonatus

Bila dehidrasi berat makanan per oral tidak mungkin dilakukanrawat inap

Diet Antiemetik bila muntah Vit K bila PT memanjang

1. Supportif 2. Pemantauan gejala

penyakit 6 bulan untuk mencegah kekronisanDirawat bila dehidrasi berat dan kesulitan makan per oral

Supportif Mencegah kronisitas Antivirus (rekombinasi α interferon) Periksa ulang anti HCV

Hepatitis A jarang Hepatitis B Ca Hepatoseluler

Sirosis Hepatis Glomerulonephritis Membranosa

Hepatitis C Sirosis

Umum Perbaikan higiene makanan Perbaikan higiene Lingkungan

Khusus Imunisasi Pasif- Profilaksis pra paparan- Profilaksis pasca paparan

Imunisasi Aktif

Usia Dosis antigen

Volume per dosis

Jumlah Jadwal

2-18 TAHUN

720 ELU 0,5 2 kali Bulan ke 0,6-12

>19 tahun 1440 ELU 1,0 2 kali Bulan ke 0,6-12

Umum - Horisontal- Vertikal

Khusus - Imunisasi pasif- Imunisasi aktif

Status ibu Imunisasi Dosis Jadwal Keterangan

Pengidap Aktif Engerix B :10 mg (0,5 ml)HBVax-II : 5 mg (0,5 ml)

0,16 bulan 12 jam pertama

Pasif HBIg :100 U (0,5ml) 0 bulan 12 jam pertama

Bukanpengidap

Aktif Engerix B :10 mg (0,5 ml)HBVax-II : 2,5 mg (0,25 ml)

0,16 bulan Segera setelah lahiratau secepatnyadalam 6 bulan

pertama

Tidakdiketahui

Aktif Engerix B :10 mg (0,5 ml)HBVax-II : 5 mg (0,5 ml)

0,16 bulan Segera setelah lahir

Penyaringan terhadap donor darah dan organ

Mencegah kontak fisik paparan terhdp HCV Vaksin belum tersedia

Therapi: Infeksi HDV akut

◦Terapi supportive Infeksi HDV Kronik

◦Seperti inf. HBV interferon-alfa Antiviral :

lamivudine, adevofir

◦Transplan hati

Komplikasi: Hepatitis aktif kronik Hepatitis fulminan

Pencegahan: Vaksinasi Hep BHBV-HDV coinfection

Profilaksis pre/post exposure (hepatitis B immune globulin or vaccine)

Hindari bahan-bahan berbahaya yg dpt mjd sarana penularan

Orang dengan inf akut HDV biasanya membaik dlm 2-3 mg. Px enzim hati N kembali dlm 16 mg

10% penderita menjadi inf kronik hepatitis

◦ Rawat Jalan, pada pasien dengan mual dan anoreksia berat

◦ Mempertahankan asupan kalori & cairan yg adekuat Porsi sarapan yang cukup besar Menghindari konsumsi alkohol

◦ Pembatasan aktivitas sehari-hari ◦ Pengobatan

Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A, E & D

Pemberian interferon alfa pada hepatitis C akut Lamivudin atau adefovir pada hepatitis B akut Obat-obat yang tidak perlu harus dihentikan

◦ Vaksin HAV yang dilemahkan Efektitifitas 94-100% Antibodi protektif terbentuk

dalam 15 hari Aman, toleransi baik Efektifitas proteksi 20-50

tahun ES : nyeri di tempat

penyuntikkan◦ Dosis & jadwal vaksin HAV

> 19 tahun: 2 dosis of HAVRIX® ( 1440 Unit Elisa ) dengan interval 6-12 bulan

Anak > 2 tahun : 3 dosis HAVRIX® ( 360 Unit Elisa ), 0,1 , dan 6-12 bulan atau 2 dosis HAVRIX®, 0, 6-12 bulan

Indikasi vaksinasi◦ Pengunjung beresiko tinggi◦ Homoseksual/biseksual◦ IVDU◦ Anak & dewasa muda pada

daerah yang pernah mengalami kejadian luar biasa luas

◦ Pekerja laboratorium◦ Pramusaji◦ Pekerja pada pembuangan

air

◦ Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas

◦ Dosis & jadwal pemberian immunoglobulin : Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid

sesegera mungkin setelah paparan Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan Indikasi : kontak erat dan kontak dalam rumah

tangga dengan infeksi HAV akut

◦ Vaksin rekombinan ragi Mengandung HBsAg Menginduksi anti HBsAg>> Efektifitas 85-95% ES : nyeri sementara pada

tempat suntikan dan demam ringan dan singkat

Peran imunoterapi untuk pasien hepatitis B kronik sedang dalam penelitian

◦ Dosis dan jadwal vaksinasi HBV: Pemberian IM ( deltoid ), diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian

◦ Indikasi Imunisasi universal untuk bayi

baru lahir Grup resiko tinggi :

Pasangan & anggota keluarga yg kontak dgn karrier H.B

Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah

IVDU Homoseksual dan biseksual pria Individu dgn banyak pasangan

seksual Resipien transfusi darah Pasien hemodialisis Sesama narapidana Individu dgn p`yakit hati yg

sudah ada

Kontak seksual dengan individu hepatitis akut : Segera Dosis 0,04 – 0,07 mL/kg HBIG Waktu :

Saat atau hari yang sama Vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian

Neonatus dari ibu yang mengidap HBsAg positif : Setengah mL HBIG 12 jam setelah lahir di bagian anterolateral

otot paha atas Vaksin HBV dengan dosis 5-10 ug diberikan dalam waktu 12 jam

pada sisi lain. Diulang pada 1 dan 6 bulan

Efektifitas perlindungan melampaui 95 %

Kemunculan IgG anti HEV pada kontak dengan pasien hepatitis E dapat bersifat proteksi, akan tetapi efektifitas dari immunoglobulin yang mengandung anti HEV masih belum jelas.

Vaksin HEV sedang dalam penelitian klinis pada daerah endemik

Terima Kasih…