BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 22-07-2008

Jam : 05.40 WIB

Oleh : Desi Lailatul Rafni

A. Data Subyektif

1. Biodata

Nama : Ny “M” Nama Suami : Tn “P”

Umur : 39 tahun Umur : 37 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : MI Pendidikan : MI

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Meduran Alamat : Meduran

2. Alasan datang

Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng, keluar lendir + darah dari

kemaluannya sejak jam 18.00 WIB, lalu ibu langsung ke bidan

ditemani oleh suaminya jam 02.30 WIB.

3. Keluhan Utama

Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya 2 jam yang lalu (jam 03.40

WIB)

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi,

asma, maag, dan penyakit kelamin.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

tekanan darah tinggi, asma dan penyakit jantung.

6. Riwayat haid

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 5-6 hari

Jumlah darah : 2-3 softek/hari

Warna : merah segar

Dismenorhea : (-)

HPHT :

7. Riwayat perkawinan

Usia menikah : 18 tahun

Nikah : 1 kali

Lama : 22 tahun

8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak NifasKB

Ke Usia Jenis Pnlg Tmpt Penylt BBL Seks Hidup Mati Penylt ASI

1

2

3

4

5

9 bln

9 bln

9 bln

9 bln

Hamil ini

Dukun

Dukun

Dukun

Dukun

-

-

-

-

♀

♂

♀

♀

20 th

15 th

7 th

5 th

-

-

-

-

-

-

-

-

+

+

+

+

9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Riwayat kehamilan : Ibu mengatakan waktu hamil muda mual,

muntah serta nafsu makan turun, kontrol ke

bidan hanya sekali selama hamil yaitu umur

kehamilan 1 bulan, disuntik TT 1 kali, ibu

mendapat tablet penambah darah dan vitamin.

Riwayat persalinan : Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke-5

sekitar 2 jam yang lalu, tanggal 22-07-08 jam

03.40 WIB jenis kelamin perempuan secara

normal, langsung menangis, BB 3300 gr, PB

46 cm, ibu tidak mengalami perdarahan dan

tidak mengalami luka jahitan pada jalan

lahirnya.

Riwayat nifas : Ibu mengatakan setelah melahirkan tidak

merasakan nyeri pada bagian perutnya, bayi

disusui karena ASI yang pertama kali keluar

sangat penting untuk bayi.

10. Riwayat KB

Ibu mengatakan setelah kelahiran anak 1 tidak memakai KB dan

setelah melahirkan anak ke 2 ibu memakai KB pil sampai melahirkan

anak yang ke-5

11. Data psiko sosial dan budaya

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya, hubungan dengan

suami, mertua dan tetangga baik-baik saja, ibu masih mengikuti adat

yaitu 7 hari setelah melahirkan mengadakan syukuran.

12. Data spiritual

Ibu mengatakan beragama Islam taat beribadah setiap hari sholat 5

waktu dan mengaji.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

Kesadaran : composmentis

Keadaan umum : baik

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,5 0C

RR : 20 x/menit

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Wajah : tidak pucat dan oedem

Rambut : hitam bersih, tidak berketombe

Mata : tidak sembab, conjungtiva tidak pucat, sklera tidak

icterus

Telinga : bentuk simetris, bersih, tidak ada pengeluaran sekret

Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan vena

jugularis

Payudara : tampak tegang, bentuk simetris, puting susu tampak

kotor, hiperpigmentasi (+)

Abdomen : tampak cembung (agak besar), tidak terdapat luka

bekas operasi.

Genetalia

Vulva : tidak oedema, tidak ada varises dan penyakit

kelamin

Vagina : keluar lochea rubra, warna merah, tidak berbau

busuk, jumlahnya satu softex penuh

Anus : bersih tidak ada hemoroid

Ekstremitas : tidak tampak varises, oedem, tromboplebitis

Integument : bersih, warna sawo matang

Kuku : pendek dan bersih

b. Palpasi

Kepala : tidak teraba benjolan abnormal

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan vena

jugularis

Payudara : teraba kenyal tidak ada benjolan abnormal,

colostrum + / +

Abdoment : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak

ada benjolan abnormal, agak nyeri tekan, serta

kandung kemih kosong.

Integumen : turgor baik

c. Auskultasi

Dada : HR : 88 x/menit

Pulmo : tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Perut : bising usus (+) 4-5 x/menit

C. Therapy

- Amoxycillin 500 mg 3 x 1

- Asamefenamat 500 mg 3 x 1

- Etabion x 1

- Yodiol 1 butir

- Vitamin A 2 butir

- Parasetamol 1 tablet

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : Ny “M” P5005 Ab000 dengan kala IV persalinan

Ds : Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke-5 secara normal pada

tanggal 22-07-2008 jam 03.40 WIB

Do : - Kala IV persalinan

- KU baik, conjungtiva tidak pucat

- TTV

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,6 0C

RR : 20 x/menit

- Payudara : tegang, puting susu menonjol, dan tampak bersih,

kolostrum (+)

- TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada luka bekas

operasi

- Genetalia : lochea rubra, tidak berbau, terdapat jahitan.

III.IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

- Potensial terjadi perdarahan post partum primer

Ds : Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya 2 jam yang lalu dan

agak sedikit sakit pada bagian perutnya.

Do : Perdarahan ± fluxus 50 cc/dua pembalut

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-

V. INTERVENSI

Tanggal : 22-07-2008 Jam : 05.40 WIB

Dx : Ny “M” P5005 Ab000 dengan kala IV persalinan

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan post partum berjalan

normal, tidak terjadi komplikasi.

Kriteria hasil

- TFU 2 jari bawah pusat

- Uterus keras

- Kontraksi baik

- Perdarahan ≠ > 360 – 500 /menit

- Kandung kemih kosong

- TD normal (90/60 – 120/80 mmHg)

- Nadi : 76 – 180 x/menit

- Suhu normal (36,5 – 37 0C)

- Involusi uterus normal (tiap hari menyusut 1 jari)

Intervensi

1. Ajarkan masase uterus

R/ mempercepat kontraksi dan mencegah perdarahan

2. Anjurkan untuk mobilisasi dini

R/ agar tidak terjadi tromboplebitis, dan aspek penting fungsi fisiologis

dan untuk kemandirian ibu.

3. Ajarkan senam nifas pada ibu

R/ menguatkan otot-otot perut bagian bawah.

4. Observasi TTV

R/ parameter dan deteksi dini kelainan pada tubuh.

5. Jelaskan fisiologis nifas

R/ agar ibu mengerti dan lebih kooperatif.

6. Anjurkan dan bantu ibu dalam pemberian ASI

R/ kontak awal memberi efek positif dan meningkatkan ikatan ibu dengan

bayi.

7. Ajarkan pada ibu cara meneteki yang benar.

R/ hisapan bayi merangsang hipofise posterior melepaskan oksitosis untuk

meningkatkan kontraktilitas miometri.

8. Kaji kandung kemih/ tidak

R/ kandung kemih penuh mengubah posisi uterus dan mengganggu

kontraktilitas uterus.

9. Lakukan pemantauan kontraktilitas uterus dan pemantauan tinggi fundus

uteri.

R/ parameter keberhasilan involusi uterus.

10. Berikan asupan diet TKTP

R/ meningkatkan daya tahan tubuh dan untuk laktasi.

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 23-07-2008 Jam : 05.40 WIB

Dx : Ny “M” P5005 Ab000 dengan kala IV persalinan

1. Mengajarkan masase uterud dengan cara meletakkan tangan di fundus, di

massage 15 kali, kalau keras berarti bagus/ baik, kalau lunak lakukan

masase lagi.

2. Menganjurkan mobilisasi miring kanan/ kiri

3. Memberi makan dan minum 4 sehat 5 sempurna

4. Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, lochea, TFU

5. Menjelaskan fisiologis masa nifas, misalnya adanya pengeluaran lochea

6. Membantu ibu meneteki bayinya

7. Menjelaskan ibu akan pentingnya ASI

8. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB yang cocok dan sesuai dengan

kebutuhan ibu.

VII. EVALUASI

Tanggal : 23-07-2008 Jam : 05.40 WIB

Dx : Ny “M” P5005 Ab000 dengan 2 jam PP

S : Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya 2 jam yang lalu dan

agak sedikit nyeri pada bagian perutnya.

O : - TFU 2 jari bawah pusat

- Kontraksi baik

- Kandung kemih kosong

- Uterus keras

- TD 120/80 mmHg

- Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Fluxus : ± 50 cc/2 pembalut

A : Ny “M” P5005 Ab000 dengan post partum fisiologis hari pertama

P : - Anjurkan untuk istirahat

- Berikan KIE nutrisi, personal hygiene

BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada Ny “M” dengan kala IV

persalinan, maka pada pembahasan ini diperoleh analisa pembahasan kasus dan

kenyataan pada praktek di lapangan pada kasus ini diperoleh :

1. Pada pengkajian

Sesuai konsep bahwa pada kala IV persalinan ibu merasakan mules pada

perutnya. Pada kasus ini ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh

petugas, bahwa hal tersebut adalah sesuatu yang fisiologis dan akan berakhir 2

hari setelah melahirkan, dapat disimpulkan bahwa antara teori dan kenyataan

tidak terdapat kesenjangan.

2. Identifikasi Masalah/ diagnosa

Dalam hal ini tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktek di lapangan

sehingga antara teori dan praktek di lapangan dapat berjalan dengan lancar.

3. Intervensi dan implementasi tidak ada kesenjangan karena penatalaksanaan

sesuai dengan konsep.

Adanya kesenjangan dalam pembahasan apakah setiap selesai melahirkan

perut mesti mules, hal ini dikarenakan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4

hari pasca persalinan dan bila perlu berikan obat-obatan anti sakit mules.

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari

persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil,

lamanya 6-8 minggu.

(Sinopsis Obstetri, 1998)

5.2 Saran

1. Adanya kerjasama antara petugas kesehatan dengan ibu sangat dibutuhkan

untuk memecahkan masalah yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

Hamilton, Persis Mary. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Manuaba, Ida Bagus. 2001. Kapita Selekta Penalaksanaan Obstetri dan Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC

Syaifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP

FK, UNPAD. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen