CONTOH DRAF

KOP PPS DESA .,…………….

PPS DESA ...

NO /Kpts/ ../2014

TENTANG

PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN

DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014

PPS DESA... ...

Menimbang Bahwa untuk kelancaran dan suksesnya dalam penyelenggaraan

Pemilihan Umum Tahun 2014 ditingkat desa, maka dipandang perlu

untuk mengangkat Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS) dalam penyelenggaraan Pemilu Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Tahun 2014, dengan Keputusan Panitia

Pemungutan Suara Desa…….

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pemilihan Umum

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2012 Nomor 117 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5316);

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang - Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2011 Nomor 82 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5234);

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara

Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011

Nomor 101 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5246);

4. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2003 tentang Pola Organisasi dan

Tata Ker/a Komisi Pemilihan Umum;

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata

Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008, Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008, Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Ker/a Sekretariat /enderal Komisi

Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan

Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana

diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun

2008;

7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2012 tentang

Tahapan, Program dan /adwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014 sebagaimana telah

diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21

Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor

1287).

Memperhatikan :1. Surat KPU Kab. Tuban No. 52/KPU Kab-014329920/11/2014 tanggal

14 Pebruari 2014 Perihal Pembentukan KPPS Pemilu Tahun 2014

2. Berita Acara Rapat Pleno PPS Desa ... ... Nomor.. tanggal ....

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU Mengangkat Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)

Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah,

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014, sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini :

KEDUA : Masa kerja Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)

selama 1 (satu) bulan yaitu pada bulan April untuk Pemilu Anggota DPR,

DPD dan DPRD Tahun 2014;

KETIGA : Biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan diterbitkannya Keputusan

ini dibebankan pad a DIPA APBN KPU Kabupaten Tuban Tahun 2014

Bagian Anggaran 076;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila

terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan diPada Tanggal

………..9 Maret 2014

KETUA PPS DESA……,

Cap ditanda tangani

………………

Lampiran : KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA......Nomor : /Kpts/ .../2014Tanggal : 9 Maret 2014

SUSUNAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN

PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014DESA ....

NO TPS I NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JABATAN

1 2 3 4

I

1

2

3

4

5

6

7

II

1

2

3

4

5

6

7

III

DST

TPS I

HARTO

YAYUK

HERU

SUSI

WARDJI

SUTRISNO

KUSNO

TPS II

TPS III

Tuban, 20 Mei 1979

Tuban,21 /uni 1980

Tuban, 12 Mei 1979

Tuban, 24 /uli 1970

Tuban, 22 Mei 1973

Tuban, 25 Maret 1974

Tuban, 20 Mei 1972

Ketua

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

……….., 2014

KETUA PPS DESA……,

Cap ditanda tangani

………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ........................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir: ........................................................................................................................

Pekerjaan: ........................................................................................................................

Alamat: ........................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;3. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang

sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

4. Sehat Jasmani dan rohani;5. Dapat membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia;6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti persyaratan sebagai anggota KPPS pada Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014.

Bangilan, Pebruari 2014

Yang membuat pernyataan,

....................................