1

Case Report (CR)Trauma Thoraks

Diajukan Oleh :

Sisilia Elfani Pebiantia, S. Ked

Pembimbing :

dr. Teguh Astanto, M.Si., Med., Sp.B

SMF BEDAH

RS PERTAMINA BINTANG AMIN LAMPUNGBANDAR LAMPUNG

JUNI 2014

CaseSeorang lakilaki berusia 35 tahun dengan berat badan 65 kg, dengan riwayat kecelakaan lalu lintas dirujuk dari rumah sakit lain datang ke instalasi gawat darurat. Pasien jatuh sendiri dari sepeda motor saat dibonceng oleh temannya. Pasien pingsan, tidak ada muntah, tidak ada kejang. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan perawatan. Selama perawatan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan nyeri perut. Pasien jatuh sendiri dari sepeda motor saat dibonceng oleh temannya. Pasien pingsan, tidak ada muntah, tidak ada kejang. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan perawatan. Selama perawatan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan nyeri perut. Pasien jatuh sendiri dari sepeda motor saat dibonceng oleh temannya. Pasien pingsan, tidak ada muntah, tidak ada kejang. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan perawatan. Selama perawatan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan nyeri perut. Pasien jatuh sendiri dari sepeda motor saat dibonceng oleh temannya. Pasien pingsan, tidak ada muntah, tidak ada kejang. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan perawatan. Selama perawatan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan nyeri perut. RS yang merujuk melaporkan:

GCS E4M6V5 TD 86/48 mmHg N 100 x/menit Pernapasan 40 x/menitDi rumah sakit tersebut pasien mendapat: O2 10 liter/menit infus RL sekitar 5000mL obatobatan (injeksi piracetam, injeksi remopain dan injeksi cefotaxim) pemasangan kateter urin pemeriksaan darah (Hb 12,5g/dL) dan foto toraks.

Penanganan di IGD

Triase: Merah

Pengamatan pada regio frontal kanan terdapat vulnus appertum, jejas tampak pada aksila kanan, pedis kanan dan kiri.PRIMARY SURVEY Airway and C-spine control

jalan napas bebas sumbatan

terpasang collar brace di leher

Breathing

Pernapasan spontan dan simetris.

Suara napas vesikular melemah di kedua sisi. Jejas dan krepitasi teraba di dinding dada.

Perkusi dada redup di kedua sisi. Circulation dan pemeriksaan thoraks

Tekanan darah 95/60mmHg,

nadi 110 x/menit,

bunyi jantung S1/S2 tunggal, tidak terdengar murmur

Disability

GCS pasien E4M6V4

pupil bulat isokor

refleks cahaya baik

Exposure bebasDiagnosa sementara: syok hipovolemik ec hematopneumotoraks ec trauma thoraks post KLLDiagnosa lain:

hematotoraks

flail chest

kontusio paru

fraktur iga multipel

CKRPenanganan Primary Survey

O2 dengan Jackson Rees 10 liter/menit dilanjutkan dengan intubasi dengan ETT no. 7,5 cuff

infus cairan melalui 2 akses diberikan RL 5000 mL, NaCl 1500 mL, Gelofusin 1000 mL

transfusi whole blood (3 unit)

morfin intravena 1 mg

foto toraks segera

insersi chest tube

USG Antibiotik (Cefotaxime)Pada foto toraks:

tampak fraktur iga multipel bilateral (fraktur kosta 1,2,4,5,6,7 kanan lateral, fraktur kosta 2,3,4,5,6,7,8,10 kiri poterior), fraktur klavikula kanan, kontusio paru kanan dan kiri, hematotoraks kanan dan kiri.

Pada USG FAST Pada sisi toraks tampak efusi pleura kanan.

Setelah dilakukan insersi chest tube, dari sisi kanan keluar udara dan cairan serosanguinus 500 mL; dan dari sisi kiri keluar udara dan cairan serosanguinus 200 mL.

SECONDARY SURVEYIdentitas:-Nama

: Tn. x-Umur

: 35 tahun-Jenis kelamin: Laki-laki-Agama

: Islam-Pekerjaan: Buruh-Alamat

: Natar-Tgl masuk RS: 6 juni 2014

Anamnesa (Alloanamnesa)Keluhan utama

: nyeri dada kanan dan nyeri perut setelah KLLKeluhan tambahan: luka terbuka di kaki dan dahi

Riwayat penyakit sekarangDidapatkan keterangan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai sepeda motor dan jatuh sendiri. Setelah jatuh pasien mengalami nyeri dada sebelah kanan namun tidak mengalami muntah. Pasien dibawa ke RS terdekat. Kemudian pasien dirujuk dengan diagnosis kontusio toraks kanan. Riwayat Penyakit Dahulu

- Hipertensi (-)

- DM(-)

- Alergi (-)

- Gastritis (-)

- Riwayat Penyakit Keluarga (-)

Pasien tampak lemah dengan tekanan darah 118/73mmHg

nadi 99 x/menit

pernapasan dikendalikan ventilator.

Pada pemeriksaan toraks tampak simetris, teraba krepitasi, sonor, vesikuler melemah, dan terdengar ronki atau wheezing. Abdomen normal.

Akral hangat, kering, dan tampak merah.Pemeriksaan FisikKepala : simetris, terdapat jejas maxilo-facial dan frontalis, normochephal, simetris

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : oedema (+), sinistra (-), konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya (+ / +), penglihatan baik.Hidung : Bentuk normal, simetris, septum tidak deviasi, kavum nasi mukosa tidak hiperemis, penciuman baik, sekret tidak adaPipi: deformitas (-), hematom (-),nyeri(-). Telinga : Simetris, hematom (-)Mulut : Bibir tidak sianosis, basah, bibir pecah-pecah(-), tremor(-)LeherInpeksi: terpasang collar bracePalpasi: pembesaran KGB dan kelenjar tiroid(-)

Thoraks : lihat status lokalisJantung

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi: Dalam batas normal

Auskultasi : murmur (-),gallop (-) Abdomen

Inspeksi: Datar , darm countur -, darm steifung

Palpasi

: soepel, defans muskuler (-), nyeri tekan (+), massa (-)

Perkusi: Tympani (+), nyeri ketuk (-)

Auskultasi: Bising usus (+)

Ekstremitas Superior : Sianosis (-), Oedem (-/-), skar (-/-) Inferior: Sianosis (-), Oedem (-/-), skar (+)STATUS LOKALIS THORAX I: Jejas tampak pada aksila kanan P: krepitasi teraba di dinding dada. P: Perkusi dada redup di kedua sisi. A: Suara napas vesikular melemah di kedua sisi. Bunyi jantung S1/S2 tunggal, tidak terdengar murmur.Pemeriksaan Penunjang

direncanakan CTscan kepala

konsul ortopedi, bedah umum, spesialis saraf, bedah toraks

Lab: AGD, DL, Elektrolit

perawatan di ICU

infus rumatan RL

fisioterapi dada, pemberian nebulizer, dan mempertahankan tekanan negatif chest tube 18 s/d 20 cmH2O.