ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Nn............... (Umur ...............)

DENGAN .........................................................................................

DI RUANG........................ RUMAH SAKIT .....................

I. PENGKAJIANA. PENGUMPULAN DATA

1) Identitas Klien

Nama :

Umur / Sex :

Pekerjan :

Status perkawinan :

Agama / Suku Bangsa :

Alamat :

No. tilpun / Hp :

Diagnosa :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Rujukan :

Pemberi jaminan :

Sumber informasi :

Identitas penanggung jawab

Nama :

Umur :

Hubungan dengan klien :

Pekerjaan :

Agama / suku bangsa :

Alamat :

No tilpun / Hp :

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNGPEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN PKKD

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI BANDUNG

2) Riwayat Kesehatan Keluhan Utama

Kesehatan sekarang : ( PQRST )

Riwayat Kesehatan Dahulu.

Penyakit pada masa kanak-kanak : ....................................................

Penyakit akut/kronik yang diderita : ....................................................

Trauma : ....................................................

Riwayat pernah dirawat : ....................................................

Riwayat Operasi : ....................................................

Allergi : ....................................................

Immunisasi : ....................................................

Pengobatan/transfusi darah : ....................................................

Kebiasaan : merokok minum alcohol obat keras

Riwayat Kesehatan Keluarga.

Riwayatpenyakitmenular.:

Riwayat penyakit keturunan :

3) PolaAktifitasSehari-hari :1. Nutrisi :

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

2. Eliminasi (babdanbak) :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

3. Personal Hygiene (mandi keramas, gosok gigi) :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

4. Istirahattidur :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

5. Latihan/olah raga :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

6. Gaya hidup :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

4) Pemeriksaan Fisik.

(1)Keadaan Umum

Tingkat kesadaran : ………………………………..

(2)Penampilan secara umum: ………………………………..

Berat badan : sebelum sakit ……kg, saat sakit ..............kg

Tinggibadan : …………………………meter

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah:……………mm Hg

Frekuensi Nafas:……………..kali/menit

Nadi:………………………kali/menit

Suhu:………………………oC.

(3)Kepala – Kulit, rambut, kuku, dan leher

Kulit: luka , lembab , kering , berminyak , lengket , kotor , bau , hangat , dingin , panas , pitting edema , tekstur : kasar, lembut, warna: pucat , cyanosis, kuning

Rambut :merata, botak, rontok, kotor, bersih, Berketombe

Kuku :pucat, cyanosis , clubbing finger . Capillary refill time ….. detik

Mata : Palpebra: edema , cekung, Conjunctiva: merah muda , merah, pucat,

Sklera:putih, kuning, kemerahan, Pupil : reflek, isokor, anisokor, ukuran ..... mm

Ketajaman penglihatan : ……………………………….

Gerakan ekstraokuler: ………………………………….

Lapang pandang: ....................................................

Hidung dan sinus :Bentuk : simetris, flaringnares, Pernafasan cuping hidung,

Ronggahidung : edema ,kepatenan, pembesaran concha nasalis,

Mukosa:bengkak, kemerahan, deviasi nasal septum , Sinus: nyeri, tenderness

Mulut :Bibir: lembab, kering, lesi, pursed-lipbreathing, warna ………………………,

Cavum oris: lembab, kering, lesi, warna ............., Pharyng : merah, pucat,

sensasi , mucopurulentdischarge masa ,pembesarantonsil, edema , memar

Leher :Laryng: produksisuara, Tiroid: pembesaran, tenderness, JVP :…….., distensi,

tekanan, Arterikarotis: kekuatan, frekuensi . ……, regular, irregular , Ototsternokleidomastoideous: retraksi, Trachea: deviasimassa,tenderness,

Nodus lymphe: ukuran …….., bentuk….…., pergerakan……, konsistensi……, tenderness

(4)Paru-paru dan ronggathorak

Postur spina : scoliosis , kiposis , lordosis , Rongga dada : perbandingan diameter AP : lateral ………..........,perbandingan inspirasi dan ekspirasi: …………........, type pernafasan: pernafasan dada (pursed-lip) , diagpragma , simetris , retraksi otot intercostals , penggunaan otot-otot asesoris pernafasan , Paru : taktil premitus , vokal fremitus , ekspansi paru simetris , krepitus , Bunyi nafas : vesikuler , bronchovesikuler , bronchial , wheezing , ronchi , rales, pleural frictian rub

Bunyijantung: S1 S2 S3 S4 murmur sistolik murmur diastolic , gallop rhythm

Bunyi paru: Resonance, Hyperresonance, Flatness, Dullness, Tympany Boundaries of organs (heart&liver)…………… Diaphragmatic excursion ……….

(5)Abdomen

Bentuk…….., simetrispelebaranpembuluhdarahpergerakanotot abdomen retensicairan, shifting dullness aorta abdominalis stenosis arterirenalis, pembesaranhati, pembesaranlimpa, bisingusus … x/mnt

(6)Ektremitas

Ektremitas atas : Bentuk: …....................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris, oedema , Kekuatan otot : skala ............... ( skala 1 sd 5), Refleks: bisep .........., trisep........ ( skala +1 sd + 4), ROM : ..........................................................., Sensasi: panas , dingin, suhu, raba

Ektremitas bawah : Bentuk: …................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris, oedema , Kekuatan otot: skala ............ ( skala 1 sd 5), Refleks: patela .........., babinski........ ( skala +1 sd + 4), ROM : ........................................................, Sensasi : panas , dingin, suhu, raba

5) Data Psikologis.

Status Emosi : ……………………………………….

Kecemasan. : ……………………………………….

Pola koping. :…………………………………………

Gaya komunikasi :…………………………………………

Konsepdiri

……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………

6) Data Sosial.

…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

7) Data Spiritual.

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

8) Data Penunjang.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

B. DIAGNOSA

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL DX JAM TINDAKAN PARAF

V. EVALUASI

TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF