ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Nn............... (Umur ...............)
DENGAN .........................................................................................
DI RUANG........................ RUMAH SAKIT .....................
I. PENGKAJIANA. PENGUMPULAN DATA
1) Identitas Klien
Nama :
Umur / Sex :
Pekerjan :
Status perkawinan :
Agama / Suku Bangsa :
Alamat :
No. tilpun / Hp :
Diagnosa :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Rujukan :
Pemberi jaminan :
Sumber informasi :
Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dengan klien :
Pekerjaan :
Agama / suku bangsa :
Alamat :
No tilpun / Hp :
JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNGPEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN PKKD
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI BANDUNG
2) Riwayat Kesehatan Keluhan Utama
Kesehatan sekarang : ( PQRST )
Riwayat Kesehatan Dahulu.
Penyakit pada masa kanak-kanak : ....................................................
Penyakit akut/kronik yang diderita : ....................................................
Trauma : ....................................................
Riwayat pernah dirawat : ....................................................
Riwayat Operasi : ....................................................
Allergi : ....................................................
Immunisasi : ....................................................
Pengobatan/transfusi darah : ....................................................
Kebiasaan : merokok minum alcohol obat keras
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Riwayatpenyakitmenular.:
Riwayat penyakit keturunan :
3) PolaAktifitasSehari-hari :1. Nutrisi :
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
2. Eliminasi (babdanbak) :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
3. Personal Hygiene (mandi keramas, gosok gigi) :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
4. Istirahattidur :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
5. Latihan/olah raga :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
6. Gaya hidup :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
4) Pemeriksaan Fisik.
(1)Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : ………………………………..
(2)Penampilan secara umum: ………………………………..
Berat badan : sebelum sakit ……kg, saat sakit ..............kg
Tinggibadan : …………………………meter
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah:……………mm Hg
Frekuensi Nafas:……………..kali/menit
Nadi:………………………kali/menit
Suhu:………………………oC.
(3)Kepala – Kulit, rambut, kuku, dan leher
Kulit: luka , lembab , kering , berminyak , lengket , kotor , bau , hangat , dingin , panas , pitting edema , tekstur : kasar, lembut, warna: pucat , cyanosis, kuning
Rambut :merata, botak, rontok, kotor, bersih, Berketombe
Kuku :pucat, cyanosis , clubbing finger . Capillary refill time ….. detik
Mata : Palpebra: edema , cekung, Conjunctiva: merah muda , merah, pucat,
Sklera:putih, kuning, kemerahan, Pupil : reflek, isokor, anisokor, ukuran ..... mm
Ketajaman penglihatan : ……………………………….
Gerakan ekstraokuler: ………………………………….
Lapang pandang: ....................................................
Hidung dan sinus :Bentuk : simetris, flaringnares, Pernafasan cuping hidung,
Ronggahidung : edema ,kepatenan, pembesaran concha nasalis,
Mukosa:bengkak, kemerahan, deviasi nasal septum , Sinus: nyeri, tenderness
Mulut :Bibir: lembab, kering, lesi, pursed-lipbreathing, warna ………………………,
Cavum oris: lembab, kering, lesi, warna ............., Pharyng : merah, pucat,
sensasi , mucopurulentdischarge masa ,pembesarantonsil, edema , memar
Leher :Laryng: produksisuara, Tiroid: pembesaran, tenderness, JVP :…….., distensi,
tekanan, Arterikarotis: kekuatan, frekuensi . ……, regular, irregular , Ototsternokleidomastoideous: retraksi, Trachea: deviasimassa,tenderness,
Nodus lymphe: ukuran …….., bentuk….…., pergerakan……, konsistensi……, tenderness
(4)Paru-paru dan ronggathorak
Postur spina : scoliosis , kiposis , lordosis , Rongga dada : perbandingan diameter AP : lateral ………..........,perbandingan inspirasi dan ekspirasi: …………........, type pernafasan: pernafasan dada (pursed-lip) , diagpragma , simetris , retraksi otot intercostals , penggunaan otot-otot asesoris pernafasan , Paru : taktil premitus , vokal fremitus , ekspansi paru simetris , krepitus , Bunyi nafas : vesikuler , bronchovesikuler , bronchial , wheezing , ronchi , rales, pleural frictian rub
Bunyijantung: S1 S2 S3 S4 murmur sistolik murmur diastolic , gallop rhythm
Bunyi paru: Resonance, Hyperresonance, Flatness, Dullness, Tympany Boundaries of organs (heart&liver)…………… Diaphragmatic excursion ……….
(5)Abdomen
Bentuk…….., simetrispelebaranpembuluhdarahpergerakanotot abdomen retensicairan, shifting dullness aorta abdominalis stenosis arterirenalis, pembesaranhati, pembesaranlimpa, bisingusus … x/mnt
(6)Ektremitas
Ektremitas atas : Bentuk: …....................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris, oedema , Kekuatan otot : skala ............... ( skala 1 sd 5), Refleks: bisep .........., trisep........ ( skala +1 sd + 4), ROM : ..........................................................., Sensasi: panas , dingin, suhu, raba
Ektremitas bawah : Bentuk: …................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris, oedema , Kekuatan otot: skala ............ ( skala 1 sd 5), Refleks: patela .........., babinski........ ( skala +1 sd + 4), ROM : ........................................................, Sensasi : panas , dingin, suhu, raba
5) Data Psikologis.
Status Emosi : ……………………………………….
Kecemasan. : ……………………………………….
Pola koping. :…………………………………………
Gaya komunikasi :…………………………………………
Konsepdiri
……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6) Data Sosial.
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
7) Data Spiritual.
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
8) Data Penunjang.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
NO DATA INTERPRETASI DATA MASALAH
B. DIAGNOSA
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL DX JAM TINDAKAN PARAF
V. EVALUASI
TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF