R.BEDAH G

PROPOSAL PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI KELAS II BARU RSI SITI HAJAR

MATARAM

OLEH:

KELOMPOK 5 & 6 1. Hadrun Maulana S.Kep2. Husniatun S.Kep3. Lili Susiani S.Kep4. Marhanah S.Kep5. Maya Anggraini S.Kep6. Maylani Chindi L.A S.Kep7. Muhammad Ali S.Kep8. Opi Kurniawati S.Kep9. Susi Sulastri S.KepYAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2014LEMBAR PENGESAHAN

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG KELAS II BARU RSI SITI HAJAR

MATARAM

Laporan ini telah di periksa dan di sahkan pada :

Hari

:

Tanggal:Mengetahui, Pembimbing Lahan

( Bq. Eka Maylinda,S.Kep )

Pembimbing Akademik

( Ns. Lalu Harmain Siswanto, S.Kep )

DOKUMENTASI KEPERAWATANA. Dokumentasi KeperawatanDokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam komunikasi keperawatan dalam memvalidasi asuhan keperawatan, sarana komunikasi antar tim kesehatan lainnya, dan merupakan dokumen paten dalam pemberian asuhan keperawatan.Menurut nursalam (2002) kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, maka perawat dapat member dan menerima pendapat serta pemikiran. Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleksnya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan , perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya, dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat.B. Model Dokumentasi Keperawat

1. SOR (Source-Oriented Record)Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar penerimaan tersendiri seperti dokter yang menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit, dan perkembangan penyakit sedangkan perawat menggunakan catatan keperawatan, begitupula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen yaitu:

1. Lembar penerimaan berisi biodata,

2. Lembar instruksi dokter,

3. Lembar riwayat medis/penyakit

4. Catatan perawat,

5. Catatan dan laporan khususKeuntungan dan kerugian SOR

1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi

2. Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan didokumentasikan.

3. Format dapat menyederhanankan proses pendokumentasian masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian SOR:

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu

2. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal

3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan/intervensi yang akan diberikan kepada klien.

5. Waktu pelaksanaan asuhan memerlukan waktu yang banyak

6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interpretasi/analisis data

7. Perkembangan klien sulit dimonitor

8. Menghabiskan waktu

9. Catatan tdk teratur, berpindah dari satu mas ke masalah lain tanpa penghubung yg jelas.

2. POR (Problem-Oriented Record)Problem-Oriented Record (POR) Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA) Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record) Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan. mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien.Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data menegenai masalah yang dikumpukan oleh dokter, perawat, atau profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu:a. Data DasarData berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pegkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.Tergantung pada masing-masing unit misalnya: unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah. Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhan.b. Daftar Masalah

Daftar Masalah Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal teridentifikasinya masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien atau orang yang diberikan tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi, dan lingkungan. Daftar ini berada pd bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

c. Daftar awal rencana asuhan keperawatan

Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh perawat yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksi medis sedangkan perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian:

Diagnostic. Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi intervensi dan memindah kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostic sangat penting. Terapi usulan. Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan secara khusus, dan observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosis keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan intervensi asuhan keperawatan. Pendidikan kliend. Catatan perkembanganCatatan perkembangan (progress notes) berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien yang telah dilakukan intervensi dan disusun oleh semua perawat yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan, antara lain: SOAP (subjective, objective, analysis/assessment, dan plan) SOAPIER (SOAP ditambah Intervention, Evaluation, dan Revise ) PIE (Problem-Intervention-Evaluation)Keuntungan:

Focus asuhan keperawatan lebih ditekannkan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi. Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dam untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan.

Kerugian:

Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi atau munculnya masalah yang baru. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk daftar masalah. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat.3. Progress-Oriented-Record (POR)Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan(Progress-Orieted Record).Tiga catatan berorientasi pada perkembangan adalah catatan perawat, flow sheet, dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada maslah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagi komponen dari pendokumentasian yang yang berorientasi pada masalahCatatan perawat.Catatan perawat harus ditulis setiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:a) Pengkajian satu atau lebih tenaga keperawatan tentang klien, misalnya warna kulit pucat atau merah, urin berwarna gelap atau keruh.b) Asuhan keperawatan bersipat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan, dan melakukan kegiatan atau inisiatif perawat sendiri.c) Asuhan keperawatan bersipat pendelegasian misalnya member obat atau intervensi penangana lain yang diinstruksikan oleh dokter.d) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan kepaerawatan.e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi asuhan keperawatan.f) Kunjungan berbagi anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter, pekerja social, atau pemuka agama.

Cara penulisan bergantung pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada pada sumber atau masalah.

Lembar alur

Lembar alur( flow sheet) memungkinkan perawat untuk mendokumentasikan hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secra naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital( tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu), berat badan, jumlah intake dan output cairan selama 24 jam, dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mendokumentasikan informasi. Selain itu akan memudahkan profesi kesehatan lain unutk mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flw sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.Catatan pemulangan dan rigkasan rujukan

Ada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan ke tempat perawatan yang lain guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang yang diperlikan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih terjadi, pengobatan terakhir, penanganan yang masih aharus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan(support system), pola/gaya hidup, dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk profesi kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk profesi kesehatan mencakup:

a. Uraian mengenai intervensi keperawatan(contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka).

b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

c. Uraian mengenai kemampuan klien dalam melakukan keterampilan tertentu seperti penggunaan obat dan memakai alat penyangga tubuh.

d. Penjelasan mengenai keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan keperawatan.

e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Mengguakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami klien.

b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu, misalnya cara menggunakan obat di rumah dan perlu diberi petunjuk tertulis.

c. Mengidentifikasi tindaka pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d. Memeriksa tana dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter.

e. Memberikan daftar nama dan nomer telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.4. Charting By Exception (Cbe)Charting by exception adalah sistem pendokumentasian yang hanya mencatat hasil tau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar secara naratif. Keuntungan CBE adalah mengurangi pengguanaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan keperawatan langsung pada klien.CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci menjadi duakomponen kunci yaitu:1. Flow sheet yang berup kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indicator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan, dan catatan pemulangan pasien.

2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan sehingga mengurangi pendokumentasian tentang hal yang rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik, menguraiakan praktik keperawatan yang sebenarnya, serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

Contoh:

Standar terkait dengan keberhasilan, misalanya pola kebersihan meliputi: perawat harus memastikan bahwa seprei klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan. Kemudian diberi tanIda(V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik.

Keuntungan Dan Kerugian

Keuntungan:

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

Data yang tidak normal tampak jelas.

Data yang tidak normal secara mudah dapat ditandai dan dipahani.

Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.

Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

Pendokumentasian ulang/duplikasi dapat dikurangi.

Data klien dapat didokumentasikan pada format klien secepatnya.

Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

Jumlah halamn lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

Rencana suhan keperawatan disimpan sebagai catatan permanen.

Kerugian:

Pendokukenysdisn secara narasi sangatbergantung pada cek liss

Kemungkinan ada masih ada dokumentasi yang masih kosong atau tidak ada.

Pendokumentasian rutin sering diabaikan.

Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu lain.

Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan danya suatu kejadian.Pedoman penuliasan CBE

1) Data dasar didokumentassikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2) Daftar diagnose keperawatan disusun dan ditulis ketika klien baru pertama kali masuk rumah sakit.

3) Ringkasan pulang ditulis utuk setiap diagnosis keperawatan pada saat klien pulang.

4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respons klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

5) Data diagnosis keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.6) Kartu kardeks da rencan intervensi dikembangkan setiap klien.5. Problem-Intervension-Evaluation (Pie)Problem-intervenstion-evaluation(PIE) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.Penggunaan

Format PIE dapat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawtan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melakukan pendokumentassian pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan untuk pengakajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate(PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarka pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pedokumentasian yang sesuggguhnya.

Karakteristik PIE

1) Proses pendokumentasian PIE dimulai dari saat pengkajian ketika peertama kali klien masuk diikuti melajsanakan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian dinas (setipa 8 jam).2) Data masalah hanya dipergnakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.

3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.

4) Catatan perkembangandigunakan untuk pencatatan nomer intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masaah yang spesifik.

5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan huruf I(intervensi) dan nomer masalah klien yang relevan didokumentasikan.

6) Keadaan klien sebagai pengaruh intervensi diidentifikasi dengan huruf E(evaluasi) dan nomer masalah.

7) Setiap masalah yang diintervensi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam(setiap pergantian dinas).Keuntungan dan kerugian

Keuntungan:

Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

Memungkinkan pemberian asuhan keperawatanyang continue karena secara jelas mengidentifkasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

Perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali klien masuk asampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.

Kerugian:

Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Pembatasan rencana intevensi yang tidak aplikatif untuk berbagai situasi keperawatan.6. Proses-Oriented System (Focus)Pendokumentassian FOCUS adalahsuatu proses- orientasi dank lien-fokus. Hal ini menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasikan dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan pada penulisannya menggunakan format Data-Action-Respon(DAR) dengan tiga kolom. Data: berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung dokumentasi focus.

Action: merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengakajian/evaluasi keadaan klien.

Respon: menuliskan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.Penggunaaan

FOCUS dapat diperguanakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan:

Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem.

Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis keperawatan.

FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pendokumentasian diagnosis keperawatan.

Catatan rencana asuhan keperwatan merupakan pendokumentasian indeks berdasarakan tanda FOCUS yang memudahkan data untuk dikenali.

Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.

Sistem ini mudah dipergunakan dan mudah dimengerti oleh profesi kesehtan lainya karena bahasa dan proses pendokumentasian menggunakan istilah yang umum.

Kerugian:

Penggunaan pendokumentasian Action dapat membingungkan, khususnya untuk membedakan intervensi antara yang akan dengan yang telah dilakukan.

Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana asuhan keperawatan.7. Sistem Pendokumentasian Core Dengan Format Dae

Core merujuk pada pusat atau bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Komponen umum dari sistem proses bagian meliputi database, rencana keperawatan, flow sheet, catatan perkembangan, dan perencanaan pulang.

1. Pengkajian awal klien menjadi kompetensi yang harus dilengkapi perawat dalam 8 jam klien masuk. Pengkajian ini meliputi sistem review dari aktifitas sehari-hari. Titik berat difokuskan pada ringkasan tertulisyang ditujukan pada diagnosis keperawatan dan masalah klien.

2. Perencanaan keperawatan memiliki dua bagian. Bagian pertama merupakn bagian dari catatan permanen. Bagian kedua digunakan sebagai lembar kerja(work sheet) dan kombinasi informasi dari flow sheet.

3. Flow sheet memberikan informasi mengenai aktivitas sehari-hari klien dan respon dari asuhan keperawatan, pengobatan, prosedur diagnostic, dan konseling pada klien. Parameter pada flow sheet berhubungan dengan sistem klasifikasi klien.

4. Catatan perkembangan disusun dalam format tiga kolom. DAE yang merupakan singkatan dari database, Action, Evaluation memberikan panduanuntuk mengorganisasikan isi dalam kolom catatan perkembangan.

5. Ringkasan discharge planning meliputi informasi mengenai diagnosis keperawatan, konseling klien, dan kebutuhan untuk follow up.

6. Penggunaan sistem ini dapat digunakan pada fasilitas perawatan akut dan kronis.

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan:

1. Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.

2. Format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosis keperawatan dan status funsional membentuk sustu variasi dari pemecahan masalah.

3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.

Kerugian:

1. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.

2. Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan denganperencanaan keperawatan.

3. Dibutuhkan pemantauan(monitoring) yang teliti untuk jaminan mutu.

4. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.C. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam PendokumentasianPotter dan perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara menyusun pendokumentasian dengan benar:

1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipe-x atau mencoret-coret tulisan yang salah ketika mendokumentasikan, karena tampak seakan-akan perawat mencoba menyembunyikan informasai atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun profesi lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak professional atau asauhan keperawatan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan intervensi yang dilakukan oleh profesi kesehatan lain.

3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulisndapat diikuti dengan kesalahan intervensi. Oleh karena itu jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, paastikan bahwa informasi sudah akurat.

4. Dokumentasikan hanya data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya (reliable). Jangan berspekulasi atau perkiraaan saja.

5. Jangan biarkan ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Oleh karena itu buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.

6. Semua pendokumentasian harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta, menggunakan bahasaa yang lugas karena talisman yang tidak dapat dibaca dapt disalah tafsirkan sehingga dapat menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan.

7. Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan intervensi diluar batas kewenangannya maka ia dapat dituntut.

8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain.

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik. Informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus dapat secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat, dan objektif.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersipat objektif, komprehensif, akurat, menggambarkan keadaan klien, serta apa yang telah terjadi atas dirinya. Sehingga pabila dokumentasi ini diperlukan, maka dapat ditunjukkan bahwa perawat telah mendokumentsikan dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan instansi pemberi layanan kesehatan.D. Evaluasi Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Berdasarkan proses pengkajian yang telah dilakukan, didapatkan data bahwa pendokumentasian di ruang Kelas 1 Lama menggunakan format SOAP.

Sebenarnya masalah pendokumentasian di ruang Kelas 1 lama bukan pada format yang digunakan, akan tetapi lebih pada otentisitas poin catatan perkembangan klien yang dapat dikatakan jarang untuk diperbaharui. Sehingga pendokumentasian yang ada tidak dapat dijadikan pertimbangan untuk menentukan Asuhan Keperawatan lanjutan yang akan dilakukan.

Kepala Ruangan

( Hj. Lale Solatiah )

( Bq. Fitriani Amd. Kep )