MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH :

KELOMPOK II

1. YUHANNIS MARYA

2. SAEFULLOH UDIN SAHRONI

3. ODI WIJAYA

4. YUDIONO

5. AGUS WIYONO

6. RIANTI

7. LILIK MARWATI

8. ROSMAWATI

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TAHUN 2019

i

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah

Dokumentasi Keperawatan kami dengan judul “Model Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan

hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan

semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan

yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang

tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan

keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama

penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,

namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat

membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini

memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Bandar Lampung, Agustus 2019

Penulis

 

 

 

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................... i

KATA PENGANTAR...................................................................................... ii

DAFTAR ISI..................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.............................................................................. 4

B. Tujuan............................................................................................ 4

BAB II PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Keperawatan............................................... 5

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.................................................................................... 15

B. Saran............................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang

yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari

kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan

mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani

menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri

profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran

yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses

profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada

awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan

pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang

keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling

terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan

profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik

maupun aspek hukum.

B. Tujuan

1. Mengetahui dan memahami berbagai model dalam dokumentasi keperawatan

2. Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan

4

BAB II

PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi

merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami

aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya

meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana

data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat

yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam

catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat,

bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk

apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan

merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses

keperawatan.

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam system

pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut :

1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber

yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian

tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran

riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan

keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:

1) Lembar penerimaan berisi biodata.

2) Lembar order dokter.

3) Riwayat medik/penyakit.

4) Catatan perawat.

5) Catatan dan laporan khusus.

b. Keuntungan :

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

5

2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan

dicatat

3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.

c. Kerugian :

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena

tidak berdasarkan urutan waktu.

2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data

sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.

3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.

4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .

7) Perkembangan klien sulit di monitor.

2. POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.

Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian

disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan

orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan

catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas

kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari

Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat

satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun

menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua

data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga

kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

1. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

1) Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika

pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian

6

keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,

pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah

terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi

masalah klien

2) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data

dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal

identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga

yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung

jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis,

psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan

lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap

masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama

orang yang menemukan masalah tersebut.

3) Daftar Awal Rencana Asuhan

4) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.

Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi

keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

5) Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap

masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota

yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar

yang sama.

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

a) SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan

Plan)

b) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

c) PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

b. Keuntungan

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah

klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

7

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun

berdasrakan masalah yang spesifik

4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan

untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu

mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan

keperawatan

c. Kerugian:

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak

mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang

negatif

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan

tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam

daftar masalah

4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika

seringadanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat

lambat

5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika

flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana

tindakan keperawatan

3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis :

a. Catatan perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

1) Pengkajian

2) Tindakan keperawatan mandiri

3) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan

keperawatan

8

6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja

sosial dan lain lain.

b. Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang

dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data

klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24

jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan

klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan

catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling

efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan

dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik

yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di

IGD, terutama data fisiologis. perawatan lain guna perawatan lanjutan.

c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada

tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan

untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi

pada klien.

1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan.

Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan

tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.

Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2) Informasi untuk klien hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh

klien.

Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara

menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika

melakukan asuhan mandiri.

9

Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang

dapat dihubungi klien.

4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif

hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat

sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih

menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang

penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang

terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah

melacak respons klien dan lebih murah.

a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1) Lembar alur (flowsheet)

2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

3) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera

digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

1) Keuntungan :

1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2) Data yang tidak normal nampak jelas.

3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi

lain

5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu

dituliskan.

6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang

permanen.

10

c. Kerugian

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada

“checklist”.

2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3) Pencatatan rutin sering diabaikan.

4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan

adanya suatu kejadian.

d. Pedoman Penulisan CBE

1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai

catatan yang permanen.

2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk

rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa

keperawatan.

3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan

pada saat klien pulang.

4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap

intervensi melalui tempat tinggal klien.

5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.

6) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan

Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses

pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan

diagnosa keperawatan.

a. Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan

keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer

dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan

pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu

11

Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah

direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan

membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan

keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

b. Karakteristik PIE

1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu

klienmasuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap

pergantian jaga (8 jam).

2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien

jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.

3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.

4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi

keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai

dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan

dicatat.

6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi

dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8

jam (setiap pegantian jaga).

c. Keuntungan

1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu

karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi

keperawatan.

4) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat

dengan mudah digambarkan.

d. Kerugian

1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

12

2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk

beberapa situasi keperawatan.

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini

digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action

– Response ) dengan 3 kolum.

Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang

mengandung dokumentasi fokus.

Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau

yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan

klien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan

medis atau keperawatan.

b. Penggunaan

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci

dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

c. Keuntungan

1) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah

“Problem”

2) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa

keperawatan

3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci

dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.

4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index

berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk

dikenali

5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian

pada format.

13

6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga

kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan

istilah umum.

d. Kerugian

1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya

tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

2) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah

pada rencana tindakan keperawatan

14

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Sebagai seorang tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan

asuhan keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan

erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan

terdiri dari beberapa macam model yang diantaranya yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).

3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).

4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).

5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model

dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian

keperawatan

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan

dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa

sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk

memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai

jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara

sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif

B. SARAN

Harapan penulis kepada para pembaca supaya dapat memberi sebuah kritikan

atau saran terhadap karya makalah ini, karena makalah ini mempunyai suatu

kelebihan dan kekurangan yang sifatnya mendidik atau membimbing.

15

DAFTAR PUSTAKA

 

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing

Diagnosis. Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,J.B.

Lipppincot Company

16